Патогенез. Различают следующие варианты проникновения инфекции из среднего уха в полость черепа:

Различают следующие варианты проникновения инфекции из среднего уха в полость черепа:

- контактный, т.е. обусловленный непосредственным контактом гнойного экссудата среднего уха с мозговыми оболочками вследствие разрушения височной кости кариесом или холестеатомой;

- гематогенный, если инфекция проникает в эндокраниум по сосудам, без разрушения височной кости;

- по преформированным путям, главным образом, через лабиринт или канал лицевого нерва.

При хроническом гнойном отите преобладает контактный, при остром гнойном воспа­лении среднего уха - гематогенной способ распространения инфек­ции в полость черепа.

Проникновение воспалительного процесса в заднюю черепную ямку через лабиринт (с развитием гнойного лабиринтита) может наблю­даться как при остром, так и при хроническом среднем отите, а распространение инфекции по каналу лицевого нерва возможно толь­ко в связи с кариесом стенки фаллопиева канала при хроническом гнойном эпитимпаните.

Твёрдая мозговая оболочка и стенки сосудов, расположенных в височной кости, в обычных условиях представляют собой надёжный барьер, защищающий головной мозг от гнойного процесса в височной кости (гемато-энцефалитический барьер - ГЭБ).

4. К числу факторов, приводя­щих к срыву иммунореактивности организма и преодолению ГЭБ относятся:

- общие инфекции (грипп, корь, скарлатина);

- тяжёлая патология внутренних органов (диа­бет, недостаточность кровообращения, функций печени, почек и т.д.);

- авитаминозы (цинга, рахит),

- общее охлаждение,

- черепно-мозговая травма.

Клинически различают следующие варианты отогенных внутричереп­ных осложнений (рис. 5):

- экстрадуральный абсцесс средней или задней черепной ямки;

- септический тромбоз сигмовидного синуса;

- аб­сцесс мозга, чаще всего, его височной доли;

- абсцесс мозжечка,

- отогенный гнойный менингит, менингоэнцефалит,

- арахноидит головного мозга.

Эти клинические формы нередко сочетаются, комбинируются между собой (комбинированные отогенные внутричерепныеосложнения) или развиваются последовательно, (например: экстрадуральный абсцесс задней черепной ямки + синустромбоз + абсцесс мозжечка; экстрадуральный абсцесс + гнойный менингит + арахноидит), потому что имеют общую этиологию, общий патогенез и общую патолого-анатомическую сущность.

5. Морфологическим субстратом отогенных внутричерепных осложнений является гнойный менингоэнцефалит.

При аутопсии погибших больных обнаруживается резкий воспалитель­ный отёк и набухание мозговых оболочек и, в особенности, вещества головного мозга, которое находится под давлением в замкнутом пространстве полости черепа. Гистологическое исследование мозга и его оболочек обнаружвает резкое расширение сосудов, ведущее к проникно-вению за пределы сосудистой стенки сначала плазмы, а затем форменных элементов крови.

Наблюдаются лейкоцитарные инфильтраты вещества мозга, скоп-ления гнойного экссудата в субарахноидальном; в субдуральном пространствах, иногда - в желудочках мозга.

В связи с наличием периваскулярных инфильтратов, сдавлением венозных сосудов, повреждением эндотелия, развивается их тромбоз, что ещё более нарушает кровообращение в ткани мозга. Тромбы при воздействии бактериальной флоры из уха инфицируются, явления гнойного менингоэнцефалита прогрессируют. В результате воздействия инфек­ции, сдавления мозгового вещества, расстройства кровообращения в ткани мозга, нарастания гипоксии, нарушения обмена происходит рас­пад участков мозговой ткани с образованием полостей заполненных гноем и мозговым детритом. Так образуются абсцессы мозга.

Капсула абсцессов формируется очень медленно, у большинства по­гибших больных на секции её обнаружить не удаётся. Каждый абсцесс окружен зоной воспаленной, размягчённой мозговой ткани. При выра­жен-ной вирулентности инфекции или срыве иммунореактивности орга­низма наблюдается диффузная воспалительная инфильтрация мозга с участками распада (диффузный гнойный, абсцедирующий, флегмонозный менинго-энцефалит).

Гибель больных отогенными внутричерепными ослож­нениями являет-ся результатом сдавления жизненно важных центров в стволе мозга, интокси-кации, общего сепсиса и прогрессирующего распада мозгового вещества.

6. Лечение отогенных внутричерепных осложнений включает:

а) срочное хирургическое вмешательство на ухе, являющееся источником внутричерепной инфекции;

б) активную противовоспалительную терапию;

в) назначение дегидратационных средств;

г) дезинтоксикационную и иммунотерапию;

д) симптоматическое лечение.

Отохирургическое вмешательство имеет целью:

- дренирование гнойного очага,

- удаление участков кариозной кости, холестеатомы, грануляций из полостей височной кости,

- обнажение воспалённых мозговых оболочек для вскрытия экстрадуральных абсцессов, хирур­гической декомпрессии и лечебных воздействий на соответствующие участки мозга.

Хирургическая декомпрессия является особенно эффективной, так как даёт возможность выпячивания в заушную рану пораженного участка мозга, на который можно воздействовать при помощи медикаментов (смена тампо-нов с антибиотиками и антисептиками) или дополнитель­ных хирургический вмешательств (пункции, дренирование образовав­шихся гнойников).

Общим правилом является выполнение расширенной мастоидэктомии при осложнениях, возникших на фоне острого среднего отита, и расши­ренной общеполостной ушной операции при осложнениях, развившихся в результате обострения хирургического гнойного отита.

Расширенные вмешательства на височной кости включают обязательное обнажение твёрдой мозговой оболочки средней, задней черепной ямки или обеих черепных ямок вместе. Протяжённость обнажения мозговых оболочек определяется дооперационным диагнозом, операци-онными находками и общим состоянием больного.

Адекватная противовоспалительная терапия обеспечивает назначе­ние наиболее эффективных антибиотиков и антисептиков. Применяют препараты, легко проникающие через гемато-энцефалитический барьер.

При внутричерепных осложнениях, возникших на фоне острого среднего отита, используют антибиотики группы пенициллина (в частности, аугментин, амоксициллин, амоксиклав), если внутричерепное ослож­нение развилось в результате обострения хронического гнойного среднего отита, чаще назначают роцефин в сочетании с метронидазолом.

Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, иногда внутрикаротидно, в исключительно тяжёлых случаях - эндолюмбально.

Для усиления антибактериального эффекта применяют нитрофураны (фуразолидон, фуразолин) и хинолоны.

После бактериологического исследования операционной раны назначается адекватная антибиотикотерапия, с учётом чувствительности микрофлоры к лекарственным пре­паратам.

Одновременно назначают витамины группы В и РР, сосудорасширя-ющие, дезинтоксикационные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию тканей.

Препараты, снижающие внутричерепное давление, уменьшающие сдавление отёком артерий и вен мозга, обеспечивают улучшение оксигенации тканей, улучшают обмен и облегчают доступ антибиотиков и антисептиков в очаг воспаления. Применяют лазикс (помня об ототоксичном эффекте), а так же маннитол, мочевину, гипотиазид, диакарб, верошпирон, под контролем электролитного состава крови и с учётом состояния больного.

Дезинтоксикационные, иммунопрепараты и средства улучшающие микро­циркуляцию в тканях ( гемодез, антистафилоккоковая плазма, антисинегнойная плазма, иногда иммунопрепараты против анаэробной инфекции, тималин, реополиглюкин, трентал).

Симптоматическое лечение включает применение анальгетиков (анальгин, салицилаты). Н е рекомендуются препараты опия из-за опас­ности паралича дыхательного центра; применяют седативные, сердечные сред­ства - по показаниям.

Назначение пипольфена при отогенных внутричерепных ослож-нениях способствует быстрому улучшению состояния больных. Этот препарат уменьшает внутричерепное и внутрилабиринтное давление, подавляет рвоту, обладает седативным и потенцирующи (по отношению к аналь­гетикам) действием. Кроме того он подавляет аллергические реакции, которые могут возникнуть у некоторых пациентов в связи с применением антибиотиков и других медикаментов.

7) Клиника, диагностика, и особенности хирургического лечения отдель­ных форм внутричерепных отогенных осложнений.

Дата добавления: 2014-01-03