Общие принципы 3 страница

В США большинство укусов «черной вдовы» отмечается в период между ап­релем и октябрем и многие пациенты — это мужчины, укушенные в половые орга­ны или в ягодицы в то время, когда они пользовались туалетом. После ощуще­ния мгновенной острой боли в месте укуса через 15—60 мин сначала в одном мес­те, а потом, постепенно распространяясь, развивается боль, вызывающая судоро­ги. Она может охватить все конечности и туловище. Живот при этом становится плотным, как доска, а волны, боли становятся мучительными, заставляя пациента крутиться, метаться и кричать. Дыхание часто становится затрудненным и хрюка­ющим. Наблюдаются также тошнота, рвота, головная боль, потливость, слюноот­деление, гиперрефлексия, подергивания, дрожание, парестезия конечностей, иног­да систолическая гипертензия. Обычно имеет место слабый полиморфно-ядерный лейкоцитоз, и у многих больных развивается слабая лихорадка. Через несколько часов боли уменьшаются и рецидивируют в течение 2—3 сут. До полного восста­новления нормального самочувствия может пройти неделя. Отмечены случаи смерти от сердечной или дыхательной недостаточности, главным образом у детей и пожилых людей.

Поскольку сам укус незаметен, врачи часто предполагают, что боли у пациен­та вызваны каким-либо острым заболеванием в брюшной полости — прободной язвой, панкреатитом или аппендицитом. К числу других состояний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, относятся почечная колика, инфаркт миокарда, столбняк, отравление стрихнином, табетический криз, свинцо­вая колика и порфирия. Живот при укусах паука безболезненный при пальпа­ции, а боли в конечностях нетипичны для большинства из перечисленных выше других состояний.

Лечение. При отравлении в результате укуса пауками семейства Lactro-dectus лечение состоит в проведении мероприятий, уменьшающих боли, и введении антитоксической сыворотки. Вначале больного следует поместить в горячую ван­ну, что обеспечит ему немедленное, хотя и временное, облегчение. Один флакон (10 мл) кальция глюконата, медленно вводимого внутривенно в течение 10— 20 мин, обычно приводит к очень быстрому, но преходящему прекращению судо­рог. 10% раствор метокарбамола, вводимый внутривенно, также может эффек­тивно снимать мышечные спазмы. Иногда бывает необходимо использовать опиаты. При наличии тяжелых симптомов, или в том случае, если пострадал ребенок, или имеется особая опасность, обусловленная существованием других сопутствую­щих медицинских проблем, показано лечение антитоксической сывороткой против яда пауков вида Loxosceles. Внутривенного введения одного флакона (2,5 мл) сы­воротки, разведенной в 50 мл физиологического раствора и вводимого в течение 15-минутного периода, обычно вполне хватает для устранения симптомов на не­сколько часов; при возобновлении симптомов введение сыворотки можно повто­рить. Поскольку эту антитоксическую сыворотку приготовляют из сыворотки кро­ви лошадей, то, прежде чем вводить ее, следует провести соответствующие тесты на наличие у больного гиперчувствительности.

Укус паука-отшельника. За последние 30 лет в США наблюда­лось все возрастающее число сообщений о тяжелых некротизирующих послед­ствиях укусов пауков семейства Loxosceles. Хотя первоначально считали, что эта проблема актуальна только для штатов, расположенных на Среднем Западе США, и что она связана только с коричневым пауком-отшельником, в настоящее время такие последствия этих укусов наблюдаются во многих южных и юго-за­падных штатах, так же как и в Калифорнии, и вызывают такие последствия укусы по меньшей мере шести видов пауков семейства Loxosceles. Укус этих пау­ков может вначале вызвать только ощущение слабого жжения в месте укуса. При тяжелых укусах через 2—8 ч появляется сильная локальная боль, сопровож­дающаяся развитием пузыря и эритемы в месте нахождения ранки от укуса. За­тем развивается ишемический некроз, ведущий к образованию глубокой язвы с некротическим дном. Патогенетический механизм местной реакции не совсем поня­тен, но полагают, что он включает в себя повреждение ткани, активированное комплементом. У некоторых больных развивается также системная реакция, харак­теризующаяся лихорадкой, миалгиями и кореподобной сыпью, появляющейся че­рез 24—48 ч после укуса. Иногда наблюдается внутрисосудистый гемолиз, а в тя­желых случаях могут развиться гемоглобинурия и острая недостаточность. Были сообщения о случаях летальных исходов, главным образом у детей.

Метод лечения зависит от степени тяжести укуса. Если на протяжении первых 6—8 ч после укуса не образуется пузырь, не возникает сильной боли и не появляется признаков быстро прогрессирующего ишемического некроза, то укус, вероятно, легкий и лечения не потребуется. Было высказано предположение о том, что в случаях развития более серьезных симптомов локаль­ной реакции следует вводить больному парентерально в первые 24 ч после укуса кортикостероиды для предупреждения прогрессирования поражения; однако убе­дительных доказательств того, что такое лечение эффективно, не имеется. Были сообщения о том, что введение дапсона предупреждает тяжелое изъязвление при быстро прогрессирующих поражениях, вызванных укусами пауков семейства Lo­xosceles. Однако применение этого лекарственного средства при таких обстоятель­ствах следует рассматривать как экспериментальное. Другие лечебные мероприя­тия включают главным образом местную обработку раны, своевременное хирурги­ческое удаление некротизированных тканей и лечение по поводу вторичной ин­фекции (в случае ее развития). Язва обычно заживает самопроизвольно, хотя иногда может потребоваться пересадка кожи. Больных с системной интоксикацией следует госпитализировать и тщательно следить за появлением признаков гемолиза, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и острой почечной недостаточности. Хотя эффективность применения кортикостероидов в таких слу­чаях не доказана, на протяжении всего периода острой фазы заболевания, для­щегося 2—4 сут, обычно проводят системное лечение кортикостероидами. Больных с почечной недостаточностью следует лечить так, как описано в гл. 219.

Укус скорпиона. Скорпионы относятся к семейству членистоногих и имеют восемь конечностей. Расположенные в терминальном сегменте тела железы вырабатывают яд, который впрыскивается жертве при помощи жала, расположенного на конце хвоста. Скорпионы часто проникают в жилища людей. В дневное время они прячутся в щелях; вылезая ночью, они часто запол­зают в обувь, одежду и даже в постельные принадлежности. Они не ата­куют человека преднамеренно, но случайный контакт с насекомым приводит к укусу.

Всего насчитывается около 650 видов скорпионов, из них примерно 40 обитают в США; они распространены на 75% всей площади страны. Наи­более многочисленны скорпионы на юге США — от Флориды до Калифорнии, но обитание единственного опасного их вида — Centruroides exilicauda — ограничива­ется штатами Аризона, Нью-Мексико, Южная Калифорния, отдельными региона­ми штата Техас и северной частью Мексики. Скорпион этого вида достигает мак­симальной длины около 7 см. Укус этих скорпионов может привести к летальному исходу здорового взрослого человека.

Укусы большинства обитающих в США видов скорпионов (не приводящие к гибели пострадавшего) вызывают развитие лишь слабых реакций, подобных реакциям на укусы пчелы. Однако укусы скорпионов некоторых видов, обитающих на юго-западе, вызывают жгучую боль и развитие местно­го отека и экхимоза. В противоположность этому укусы скорпионов многих видов, яд которых может оказывать летальное действие (включая обитающего в штате Аризона скорпиона Centruroides), вызывают небольшую или совсем не заметную местную реакцию. Возникает немедленное ощущение жжения, за которым следует развитие локальной парестезии (ощущение уколов «булавками и иголками»), гиперестезии или нечувствительности. Эти ощущения распространяются, охваты­вая всю конечность, и через 1—2 ч могут появиться недомогание, беспокойство, неврологическая повышенная возбудимость, слезотечение, ринорея, слюноотделе­ние, гипергидроз, тошнота и рвота.

Состояние возбуждения, сопровождаемое гиперрефлексией, переходит у больного в кому; затем следует развитие судорог. Высвобождение катехоламинов может привести к появлению тахикардии, различных аритмий и гипертензии. Сообщалось также о случаях развития миокардита и панкреатита. Смерть обычно наступает через 12 ч, но иногда даже через 2 сут после укуса.

Лечение. Несмотря на репутацию смертельной интоксикации при укусе скорпиона С. exilicauda, симптомы в таких случаях чаще всего ограничиваются болью и парестезией, длящимися менее 4 ч. Таких больных можно лечить в до­машних условиях при помощи холодных компрессов и слабых анальгетиков. Не существует единого мнения относительно методов ведения больного с более тя­желыми интоксикациями. Хотя и рекомендуется наложение сдавливающих повя­зок, выполнение разреза места укуса и отсасывание раневого содержимого, как это делается при лечении по поводу укуса змеи, но количество яда в этом случае очень мало, он не оказывает какого-либо местного некротизирующего действия и очень быстро абсорбируется.

Специфическая антитоксическая сыворотка, приготовленная из лиофилизиро­ванной сыворотки крови козы, имеется в некоторых регионах, и следует рассмот­реть целесообразность ее применения, если у пострадавшего развиваются призна­ки поражения центральной нервной системы или сердца. Поддерживающая тера­пия должна быть направлена на борьбу с шоком и гипогидратацией. Для снижения степени беспокойства полезно назначить больному диазепам или фенобарбитал и использовать блокаторы адренергических рецепторов для устранения сим­птомов, возникающих в результате высвобождения катехоламинов.

Профилактика. Успех профилактики зависит от соблюдения некоторых правил предосторожности, чтобы избежать контакта со скорпионами в местах их обитания. По утрам перед тем, как надеть одежду и обувь, их следует тщательно вытрясти. Следует просмотреть также полотенца и постельное белье. Дом, в кото­ром поселились скорпионы, можно вовремя освободить от них, заделав все воз­можные пути их проникновения; убрав весь мусор со двора, такой как кучи ще­пок, бревен, камней; опрыскав смесью, состоящей из солярки или керосина и не­большого количества креозота, почву у фундамента дома и распрыскав в доме смесь 2% хлордана и 0,2% пирентрина на масляной основе.

Укусы перепончатокрылых насекомых. Каждый год в США от укусов пере­пончатокрылых насекомых (включая пчел, ос, шершней, настоящих ос и муравьев Рихтера) погибает вдвое больше людей, чем от укусов ядовитых змей. Иногда множественные укусы, нанесенные в огромном количестве (500—1000 укусов), служат причиной смерти пострадавшего. Однако большинство системных реакций и летальных случаев обусловлено аллергическими реакциями на яды этих насеко­мых.

Яды перепончатокрылых содержат много неаллергенных аминов и пептидов, таких как гистамин и различные кинины, которые влияют на развитие местной реакции на укус благодаря способности вызывать воспаление и воздействовать на сосуды. К числу содержащихся в яде аллергенных белков, вызывающих образова­ние у пострадавшего антител IgE, относятся фосфолипазы, гиалуронидазы, кис­лые фосфатазы и мелитин. Яды каждого из трех родов перепончатокрылых насе­комых, укус которых способен вызвать развитие аллергических реакций — Aridae (пчелы различных видов), Vespidae (шершни, настоящие осы и осы) и Solenopsis (муравьи Рихтера) — отличаются друг от друга.

После однократного укуса пчелы или осы немедленно возникает острая боль, которая длится несколько минут, появляется волдырь и эритема, затем развивает­ся сильный зуд. Все признаки укуса обычно исчезают через несколько часов. Только в том редком случае, когда пчелу случайно проглатывают или вдыхают вместе с воздухом и после этого возникает отек гортани и глотки или голосовой щели, появляется серьезная опасность для здоровья пострадавшего. Укус не­посредственно в периферический нерв может нарушить его функцию на некоторое время, подобно тому, как это происходит при инъекции алкоголя. После укуса в ствол лицевого нерва может развиться прозопоплегия. После укуса могут иметь место такие необычные реакции, как неврит зрительного нерва, генерализованная полиневропатия и злокачественная миастения. Этиология этих реакций неиз­вестна.

У обладающих повышенной чувствительностью больных характер реакции на единичный укус может варьировать от преувеличенно сильной местной реакции, не связанной с развитием системных симптомов, до тяжелой анафилаксии, сопро­вождающейся крапивницей, тошнотой, спастическими сокращениями мышц живо­та или матки, бронхоспазмом, массивным отеком лица и голосовой щели, одыш­кой, цианозом, гипотензией, комой и заканчивающейся летальным исходом. Эти симптомы обычно развиваются через несколько минут после укуса. У других боль­ных могут иметь место отсроченные реакции типа сывороточной болезни, развива­ющиеся через 10—14 сут после укуса. Сенсибилизация обычно является результа­том предыдущих случаев укуса, хотя у тех больных, у которых не было явной аллергической реакции на ранее имевшие место случаи укусов, может наступить смерть. Считают, что у 10—15% всего населения США развиваются аллергиче­ские реакции на яд перепончатокрылых. Те лица, у которых ранее развивались системные аллергические реакции на укус в виде затрудненного дыхания, гипо­тензии или генерализованной крапивницы, подвержены наибольшему риску разви­тия тяжелых реакций в том случае, если они снова подвергнутся укусу насекомого того же вида.

Муравьи многих видов могут наносить жалящие укусы, сопровождающиеся развитием покраснения и отека в месте укуса. Самыми известными из них являют­ся муравьи Рихтера (Solenopsis), особенно два «импортированных» из Южной Америки вида (S. invicta и S. richteri). В настоящее время муравьи вида Invicta распространены в 13 южных штатах и в значительной степени вытеснили из этих регионов муравьев всех других видов, включая некоторые местные. Поми­мо того что они являются одними из главных сельскохозяйственных вредителей, эти муравьи, чьи укусы могут вызвать обширное поражение кожи в виде везикул и развитие некроза кожи или тяжелых реакций гиперчувствительности, стали представлять серьезную угрозу здоровью людей. В отличие от ядов других пере­пончатокрылых, яд муравьев Рихтера — это простой нерастворимый алкалоид, а не сложная смесь белков. Хотя их укусы сопровождаются развитием угрожающей жизни аллергической реакции того же типа, что и наблюдаемые при опосредуемой IgE аллергической реакции гиперчувствительности немедленного типа, суще­ствует лишь ограниченная перекрестная чувствительность между ядом муравьев Рихтера и ядами пчел, ос, шершней и настоящих ос.

Лечение. Следует тщательно проверить ранку от укуса, чтобы убедиться, нет ли в ней жала, и в том случае, если оно имеется, его следует удалить, чтобы предотвратить дальнейшую интоксикацию из прикрепленной к нему железы. Для ослабления местной реакции на обычный укус следует прикладывать холод и спе­циальные примочки для снятия зуда или назначить пероральный прием антигистаминных средств. Поверхность тела, покрытую ранками от укусов муравьями Рихтера, которые часто бывают множественными, следует тщательно обмыть во­дой с мылом. Часто происходит присоединение вторичной бактериальной инфек­ции, что следует предвидеть и при необходимости лечить пострадавшего соответ­ствующим образом. Введение адреналина в виде водного раствора 1:1000 в коли­честве 0,3—0,5 мл подкожно, повторяемое каждые 20—30 мин, может спасти жизнь больного с анафилактической реакцией на укус. Наложение жгута замед­ляет абсорбцию яда, а для облегчения боли можно использовать аппликацию льда. В случае необходимости следует использовать кислород,, эндотрахеальную интубацию, сосудосуживающие средства и другие поддерживающие мероприятия. Кроме того, в тяжелых случаях следует применить кортикостероиды, хотя их максимальный эффект достигается лишь через несколько часов после введения.

Профилактика. Лица, страдающие аллергией, должны приложить все возможные усилия для того, чтобы избежать контакта с этими насекомыми: обязательно надевать обувь при выходе из дома, не пользоваться духами и одеколоном и не носить одежду ярких расцветок, что может привлекать насе­комых. Кроме того, им следует иметь при себе адреналин, готовый к немедлен­ному употреблению в случае укуса, не дожидаясь развития симптомов. В про­даже имеются наборы средств для лечения при укусах, содержащие отмеренные дозы раствора адреналина 1:1000 в одноразовых шприцах, жгуты и таблетки антигистаминных средств. Тщательное инструктирование по использованию таких наборов должно быть проведено лечащим врачом.

Иммунотерапия. В течение длительного времени рекомендовали проведение десенсибилизации путем инъекции препаратов, содержащих яд спе­цифического насекомого, всем больным, у которых ранее развивались системные или генерализованные реакции на укус перепончатокрылых насекомых. На про­тяжении многих лет единственными препаратами, используемыми с этой целью, являлись экстракты, полученные из раздавленных цельных телец того или иного жалящего насекомого. Однако кожные пробы с экстрактами, полученными из цельных телец, часто давали ненадежные результаты в выявлении лиц, под­верженных риску развития системных реакций, а иммунизация этими экстракта­ми не вызывала увеличения титра IgG-блокирующих антител к белкам яда, т. е. не вызывала того отклика, который считается существенно важным для защиты от аллергии, развивающейся при укусе насекомых. В противоположность этому очищенные яды перепончатокрылых, одобренные для клинического использования в США в 1979 г., обеспечивают очень точную диагностику повышенной чув­ствительности к укусам насекомых посредством кожных проб. Кроме того, было показано, что иммунотерапия ядом устойчиво стимулирует выработку циркули­рующих в крови специфических антител IgG к этому яду и обеспечивает более надежную защиту, чем экстракты, полученные из цельных телец насекомых. Применение очищенных ядов не сопровождается развитием большего числа неблагоприятных реакций, чем лечение экстрактами, полученными из цельных телец насекомых, или гипосенсибилизация при поллинозах. Эти антигены яда являются материалом выбора для проведения диагностики и иммунотерапии у больных с высоким риском, у которых ранее были системные реакции на укус насекомых и у которых получены положительные результаты кожных проб с этими ядами.

Укус клеща. Хотя клещи могут быть переносчиками таких серьезных забо­леваний, как пятнистая лихорадка Скалистых гор, Ку-лихорадка, туляремия, боррелиоз, бабезиоз человека и болезнь Лима, местная реакция на укус клеща может представлять собой не больше, чем образование зудящей папулы, которая исчезает через несколько дней, если только не произойдет присоединения вто­ричной бактериальной инфекции. Однако неполное удаление клеща с оставлением его ротовой части в коже может привести к локальному образованию узелка, размер которого будет увеличиваться и который иногда вызывает раздражающий зуд. Окончательное излечение наступает после хирургического удаления узелка. Гистологически узелок представляет собой гранулему, но воспалительная реакция иногда протекает столь причудливо, а изменения в покрывающем узелок эпи­телии столь разительны, что в отсутствие в анамнезе укуса клеща может быть поставлен ошибочный диагноз злокачественной опухоли.

Клещей следует всегда удалять неповрежденными,.прилагая осторожное равномерное усилие, вытягивая его. Использование капли масла, вазелина, лака для ногтей или какого-либо иного органического растворителя может облег­чить удаление клеща. Однако прикосновения к клещу горячим предметом, таким как горящая сигарета, следует избегать из-за вероятности нанесения поврежде­ния пострадавшему.

Клещевой паралич. Прогрессирующий восходящий периферический паралич, острая атаксия или сочетание обоих этих 'состояний иногда разви­ваются у человека и некоторых других млекопитающих, в то время как клещ наливается их кровью. О случаях таких заболеваний у человека чаще всего сообщалось из северо-западных регионов США и западных регионов Канады, где они были вызваны лесным клещом Андерсона — Dermacenton andersoni Stiles. В ряде случаев заболеваний, имевших место в юго-восточных штатах, был выявлен иксодовый клещ D. variabilis Say. Полагают, что эти заболевания вызывают также Amblyomma americanum — клещ «одинокая звезда», A. macula-tum — клещ, обитающий на побережье Мексиканского залива, и Ixodes scapularis — собачий черноногий клещ.

Это заболевание вызывается нейротоксином, секретируемым в слюну нали­вающегося кровью клеща; этот яд воздействует на ядра спинного мозга и про­долговатого мозга, замедляя проведение импульсов по двигательным нервам, не нарушая нервно-мышечной передачи. Клещ должен питаться кровью в течение нескольких дней, прежде чем у пострадавшего разовьются симптомы заболевания.

Чаще заболевают дети, особенно маленькие девочки. Клещ обычно прикреп­ляется к волосистой части кожи головы и прячется в волосах, но его можно обнаружить и на любой части тела, особенно в ушах, подмышечных впадинах, паху, вульве или подколенных областях.

За 24 ч до того, как у больного разовьется явное поражение двигательных нервов, у него появляются раздражительность или беспокойство. Обычно сначала у больного отмечается слабость в дистальных мышцах нижних конечно­стей, развивающаяся на протяжении последующих 24 — 48 ч в периферический паралич, который может распространяться, поражая туловище, руки, шею, язык, глотку и бульбарные центры. Сенсорные изменения обычно отсутствуют и имеется лишь небольшая лихорадка (в случае присоединения вторичной инфекции). Результаты обычных лабораторных исследований, включая исследование цереброспинальной жидкости, без изменений. Исследования нервной проводимости могут выявить снижение скорости проводимости импульсов по двигательным нер­вам и нарушение взаимодействия потенциалов нервов и соответствующих им мышц.

Клещевой паралич необходимо дифференцировать от полиомиелита, тем более что клещи проявляют активность при теплой погоде, когда чаще всего распространяется полиомиелит. К числу других заболеваний, проведение диф­ференциального диагноза с которыми следует рассматривать, относятся диф­терийная полиневропатия, поперечный миелит, синдром Гийена—Барре, миасте­ния, синдром Итона—Ламберта и ботулизм.

Окончательное излечение наступает после удаления клеща, включая кусочки его ротовой части, застрявшие в коже. После этого через несколько часов насту­пает резкое улучшение двигательной функции, а через 48 ч происходит полное восстановление.

Больного следует наблюдать до тех пор, пока не установится четкая тен­денция к выздоровлению, поскольку в том случае, если окажется, что не удалены другие клещи или ротовые части этих клещей, застрявшие в коже, паралич может прогрессировать. Если клещ вовремя не удален и у больного развивается бульбарный паралич или паралич дыхательного центра, может наступить леталь­ный исход. Показатель смертности составляет 10%; почти всегда это дети.

Укусы других членистоногих н интоксикация от их укусов. Укус блохи. Существует много видов блох, кусающих человека, включая человеческих блох Pulex irritans и куриных блох. У лиц с повышенной чувствительностью секрет слюнных желез этих кровососущих насекомых вызывает образование больших зудящих папул. Считают, что многие случаи папулезной крапивницы у детей, ве­роятно, обусловлены укусами блох. Лечение только симптоматическое. Устране­ние блох из окружающей среды может оказаться очень трудным делом, но по­стоянная обработка домашних животных и помещений соответствующими ин­сектицидами обычно приводит к успеху.

Укус многоножки. В США большинство укусов многоножек при­ходится на долю огромной пустынной многоножки, достигающей 15 см в длину. Она способна наносить очень болезненный укус, сопровождающийся развитием эритемы, отека, а иногда и регионарного лимфангита. Были отмечены и случаи развития рабдомиолиза и острой почечной недостаточности. Боль обычно исче­зает через несколько часов, но для ее уменьшения может потребоваться перо­ральное или парентеральное применение анальгетиков. Рану следует тщательно обмыть водой с мылом, чтобы предотвратить развитие вторичной инфекции.

Сыпь, вызываемая контактом с гусеницей. Контакт с личинками или гусеницами бабочек некоторых видов вызывает раздражение кожи и слизистых оболочек, заканчивающееся появлением зудящей, эритематозной сыпи, крапивницы и волдырей. Симптомы развиваются непосредственно после прямого контакта с гусеницами, после касания руками коконов или после воздействия гонимых ветром волосков. Считают, что патогенез этого поражения обусловлен раздражающим воздействием на кожу волосков или иных придатков насекомого, хотя предполагались и другие механизмы, включая внутрикожное впрыскивание токсинов или гиперчувствительность к антигенам насекомого. Симптомы обычно исчезают через несколько суток. Часто бывает целесообразным применение местных примочек и пероральных антигистаминных средств.

Укус постельного клопа. Клопы, относящиеся к роду Cimex, наносят укусы, которые вызывают развитие различных реакций — от простого прокола кожи до обширных поражений в виде крапивницы, очевидно, в зависи­мости от степени чувствительности пострадавшего. Специфического лечения не существует.

Укус клопов-хищнецов. Из укусов клопов многих видов укусы кло­пов, относящихся к семейству Reduviidae, довольно часто сопровождаются раз­витием тяжелых реакций. Основным из клопов-хищнецов, обитающих в США, является «целующийся клоп» (род Triatoma), распространенный в южных ре­гионах США. Укусы этого клопа, кормящегося по ночам, обычно бывают множественными. Предполагают, что реакции, вызываемые этими укусами, яв­ляются аллергическими по своей природе и могут вызвать развитие сильно зудя­щих и болезненных папул с углублением в центре, сгруппированных везикул с умеренным отеком и покраснением, но не развитие центральных поражений, отека Квинке, генерализованных аллергических реакций, включая системную анафилаксию, и геморрагических поражений, от узловых до буллезных, на кистях рук или ступнях ног, появляющихся через несколько суток после укуса. Такие реакции можно спутать с последствиями некротизирующих укусов пауков или с мультиформной эритемой. Однако укусы пауков обычно представляют собой единичные поражения, а мультиформная эритема редко располагается лишь на одной стороне тела. Вероятность развития соответствующих реакций на укусы «целующегося клопа» следует рассматривать у больных, просыпающихся среди ночи от сильного зуда, крапивницы и других признаков системной аллергической реакции.

Лечение по поводу местной реакции симптоматическое. В случае более тяже­лых реакций пострадавших следует лечить так же, как и при других аллерги­ческих реакциях на укусы. Больные, у которых развиваются ускоренные реакции на укусы клопов-хищнецов, должны быть снабжены наборами средств против укусов и инструкциями по их использованию.

Клещи-тромбикулиды, или красноклопы. Это крохотные клещи, обитающие в листве или в траве во многих частях земного шара. В США личиночная форма Eutrobicula alfreddugesi атакует кожу, выделяя вещество, которое переваривает ткани, вызывая образование сильно зудящей красной па­пулы. В центре этого кожного поражения можно увидеть крохотную красноватую личинку. Лечение паллиативное и состоит в наложении противозудящих повязок. Использование репеллентов, соответствующей защитной одежды и немедленное купание после соприкосновения с личинками значительно уменьшают риск ин­вазии.

Укус кровососущих мух. Мухи многих видов, особенно слепни и оленьи оводы, злобно накидываются на теплокровных животных, включая человека, и питаются их кровью. Иногда слепням и оленьим оводам приписывают перенос таких заболеваний, как сибирская язва, туляремия, лоаоз и трипаносомоз. Однако в Северной Америке их укусы чаще вызывают болезненные, сильно зудящие кожные поражения, за которыми могут последовать локальные аллер­гические реакции замедленного типа, характеризующиеся эритемой, отеком и крапивницей. Лечение, направленное на устранение сильного зуда, должно заключаться в тщательном обмывании мест укуса, применении кортикостероидов местного действия и пероральных антигистаминных средств. Если отмечается развитие вторичной инфекции, то может возникнуть необходимость в назначении антибиотиков.

Болезни, вызванные ядом морских животных. Известно, что яды определен­ных морских животных вызывают заболевания у человека после их инъецирования или инокуляции, происходящих в естественных условиях. Информация о характере и свойствах этих токсинов ограничена; большинство из них, по-види­мому, представляет собой смесь белков и петидов, а также других веществ, обладающих фармакологической активностью. Хотя состав их, вероятно, менее сложный, чем состав ядов рептилий, яды многих морских животных способны вызвать некоторые патологические эффекты, включая нейротоксическое воздей­ствие, а также местный некроз.

Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой. Ощущение ожога при контакте с морской крапивой или меду­зами знакомо большинству серфингистов. После контакта с чувствительными волосками яркого португальского кораблика (Physalia species), который обычно обитает в водах Мексиканского залива или вблизи него, или более токсичной медузы (Chiropsalmus из Индийского океана и Rhizostoma из Атлантики) появляются жгучая боль, отек и эритема. Могут также развиться тяжелые, генерализованные мышечные судороги, тошнота, рвота и отек легких. Известны случаи гибели пострадавших от ожога при контакте с медузами, наступавшей иногда уже через несколько минут после контакта. В несмертельных случаях системные симптомы обычно исчезают через несколько часов. Лечение состоит в промывании ранки соленой водой, выполняемом осторожно, без растирания места ожога. Затем следует удалить все чувствительные волоски, все еще при­липшие к коже после первой инактивации, чтобы предотвратить выброс допол­нительного количества яда в организм пострадавшего. Эту инактивацию можно провести путем обрызгивания ранки раствором пищевой соды для образования над ней жидкого покрытия — при ожогах, вызванных медузами, или промывания уксусом или изопропиловым спиртом — при ожогах, вызванных португальским корабликом. Ополаскивать ранку чистой водой или водным раствором аммиака или тереть ее песком не рекомендуется, поскольку это может привести к действи­тельному выбросу токсина из нематоцитов. Для обезболивания следует при­менять анальгетики, а в случае, если имеется сопутствующая зудящая сыпь, — антигистаминные средства. При тяжелых интоксикациях может потребоваться проведение современных мероприятий, обеспечивающих поддержание жизни больного. В этих случаях может быть полезным назначение кортикостероидов. В настоящее время имеется антитоксическая сыворотка для лечения постра­давших от укусов австралийской морской осы Chironex fleckeri, оказывающих сильное угрожающее жизни действие.

Дата добавления: 2017-01-14