Прочая патология женских половых путей 2 страница

Применяют эстрогены в период менопаузы следующим образом. 1. При длительном использовании эстрогены надо назначать в минимальных эффективных дозах (0,625 мг конъюгированного эстрогена или 0,01—0,02 мг этинил-эстрадиола в день). Если исклю­чить горячие приливы, при которых требуется прерывистое применение эстрогенов, эти вещества нужно назначать ежемесячно в течение 25 дней с последующим периодом отдыха (В некоторых клиниках женщинам с интактной маткой назначают только эстрогены в те­чение 15 дней, эстроген с прогестином ежедневно еще 10 дней и затем на неделю полностью отменяют терапию.) 2. Такая заместительная терапия обычно показана женщинам с пре­ждевременной менопаузой (будь то связанной с хирургической операцией или спонтан­ной) по меньшей мере до возраста нормальной менопаузы. 3. Терапия эстрогенами обыч­но показана также женщинам любого возраста с тяжело протекающими горячими прили­вами или симптомами атрофии эпителия мочеполовых путей. Горячие приливы редко на­блюдаются у женщин дольше 4 лет, так что продолжительность терапии по этому поводу может быть ограничена. 4. У женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию, потенци­альные преимущества лечения, очевидно, перевешивают возможный риск. Следует ли ру­тинно назначать эстрогены всем женщинам с интактной маткой, неизвестно, но авторы настоящей главы, если нет противопоказаний, обычно прописывают эти вещества (в соче­тании с кальцием или фторидом), рассчитывая на ослабление остеопороза. 5. Каждая жен­щина, получающая эстрогены, должна находиться под медицинским наблюдением неоп­ределенно долго и регулярно проходить освидетельствование.

Средства для индукции овуляции

Для индукции овуляции чаще всего применяют кломифен. Считается, что этот антиэстроген блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе и тем самым способствует увеличению секреции ФСГ до уровня, стимулирующего развитие фолликулов, что в конце концов и приводит к овуляции. С лечебной целью кломифен обычно назначают внутрь ежедневно в течение 5 дней, начиная с дозы 50 мг, после чего прогестинами индуцируют маточное кровотечение. Если овуляции не происходит, дозу увеличивают до 100— 150 мг в день. Такая терапия вызывает овуляторный цикл у 60% женщин с БПКЯ. Кломифен ис­пользуют также в сочетании с менопаузными гонадотропинами человека (МГЧ), эстроге­нами, глюкокортикоидами или хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ).

Из гонадотропинов для индукции овуляции чаще применяют МГЧ и ХГЧ. Эти гор­моны показаны женщинам, у которых кломифен не вызвал овуляцию, а также женщинам с гипогонадотропным гипогонадизмом. С лечебной целью показано введение 1—3 ампул МГЧ в день в течение 8—12 дней, чтобы обеспечить адекватную стимуляцию и рост фол­ликулов, с последующей однократной инъекцией 10 000 ЕД ХГЧ через 12—24 ч после пос­ледней инъекции МГЧ. Овуляция при этом происходит у 90% женщин, а показатель бере­менности превышает 50—60%. Чтобы избежать гиперстимуляции яичников, следует ежед­невно проверять уровень эстрогенов и регулярно определять размеры яичников с помощью ультразвука. Синдром гиперстимуляции яичников возникает вследствие чрезмерной ак­тивации фолликулов яичников с последующим увеличением размеров желез, которые мо­гут достигать такой величины, что вызывают асцит, гипотензию и шок. Следует отметить, что применение МГЧ и ХГЧ может в 20% случаев обусловить многоплодную беремен­ность.

Бромокриптин — это агонист дофамина, он индуцирует овуляцию у женщин с повышенным уровнем пролактина. Лечение начинают с дозы 2,5 мг. Препарат вводят внутрь 2—3 раза в день. После обнаружения беременности терапию отменяют. Методы обследования и лечение больных с пролактинсекретирующими опухолями гипофиза об­суждались в гл.321.

Рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (ЛГРГ, гонадорелин) и его аналоги. Гонадорелин показан для индукции овуляции у бесплодных женщин. Его вводят подкожно или внутривенно с помощью портативного инфузионного насоса, который выбрасывает ЛГРГ импульсами с интервалами 90—120 мин в течение 10—20 сут. После овуляции вво­дят ХГЧ для поддержания функции желтого тела.

При различных гинекологических расстройствах с лечебной целью применяли анало­ги ЛГРГ, блокирующие овуляцию. Овуляция и стероидогенез в яичниках ингибируются вследствие снижающей регуляции рецепторов ЛГРГ, что приводит к уменьшению выбро­са гонадотропинов. Аналоги ЛГРГ испытывают с целью контроля рождаемости, при пре­ждевременном половом созревании, эндометриозе и лейомиомах матки.

Вульва

Большинство болезней женских наружных половых органов имеет венерическое про­исхождение, чаще всего это сифилис (безболезненный шанкр), остроконечные кондиломы (венерические бородавки) и герпес вульвы (безболезненные изъязвления) (см. гл. 90). При других повреждениях наружных половых органов показана биопсия. Особенно необхо­дима ранняя биопсия при раке вульвы, так как, когда появляются симптомы (зуд и крово­течение), он часто оказывается уже в запущенной стадии.

Влагалище

Инфекционные болезни влагалища проявляются обычно вагинальными выделения­ми и зудом. Наиболее часто возбудителями этих болезней являются Trichomonas, Candida albicans и Gardnerella vaginalis (см. гл. 90). Для постановки диагноза проводят микроско­пическое исследование выделений, после чего начинают лечение соответствующими ваги­нальными или пероральными препаратами антибиотиков.

У девочек, родившихся от матерей, которые во время беремености получали диэтилстильбэстрол, возможны аденоз влагалища, а также структурные дефекты влагалища, шей­ки матки и самой матки. Очень редко (2 случая на 10 000 принимавших диэтилстильбэстрол женщин) возникает редкая форма рака влагалища (аденокарцинома светлоклеточного типа). Периодические обследования женщин группы риска следует начинать в возрасте 12— 14 лет; после каждого патологического кровотечения нужно вновь проводить обследование.

Шейка матки

Предраковые изменения в шейке матки (называемые также интраэпителиальной не­оплазией шейки), равно как и инвазивный рак этого органа, можно легко обнаружить с помощью метода Папаниколау (Пап-мазок). Американское онкологическое общество ре­комендует получать Пап-мазок каждые 3 года после двухразовых (с интервалом в 1 год) отрицательных результатов у всех женщин в возрасте от 20 до 65 лет, а у сексуально актив­ных женщин — в еще более раннем возрасте. Однако многие гинекологи рекомендуют брать Пап-мазки ежегодно, особенно у женщин, имеющих несколько половых партнеров.

Матка

С помощью Пап-мазков выявляется лишь 40% аденокарцином эндометрия. У женщин с высоким риском рака эндометрия (ожирение, хронические ановуляторные циклы, диа­бет, гипертензия, применение эстрогенов) следует ежегодно брать на анализ пробы эндометриальной ткани. Прием низкодозовых пероральных эстрогенов редко вызывает крово­течения прорыва или отмены у женщин в климактерический период. Поэтому независимо от того, получает ли женщина эстрогены или нет, при кровотечении, возникшем в климак­терический период, требуется обязательное исследование ткани, получаемой путем биоп­сии или выскабливания, чтобы исключить рак эндометрия.

Одной из наиболее широко распространенных болезней матки и самой частой опу­холью у женщин (у 1 из 4 женщин с опухолями) является маточная лейомиома, или фиброидная опухоль. У 75% женщин с лейомиомой нет жалоб, и опухоль обнаруживают случай­но при обследовании органов таза. Если лейомиома сопровождается чрезмерной кровопо­терей во время менструации, имеет очень большие размеры или быстро растет, а женщина при этом ощущает боли в области таза (см. гл. 43), показано хирургическое удаление всей матки (гистерэктомия). У молодых женщин с бесплодием или повторными выкидышами либо при желании повторных беременностей иногда проводят миомэктомию.

Маточные трубы и яичники

Инфекционные воспалительные процессы в области таза часто поражают маточные трубы. В этом случае у женщин после менструации появляются выделения из влагалища, повышается температура тела, они ощущают озноб, боли в животе. При обследовании, как правило, обнаруживают болезненность в области таза. Возбудителями чаще являются Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae, но тубоовариальные абсцессы и стериль­ность вызываются, вероятно, смешанной аэробной и анаэробной суперинфекцией, поэто­му требуется лечение антибиотиками широкого спектра действия (см. гл. 91).

Эндометриоз — это доброкачественное заболевание, характеризующееся наличием и пролиферацией эндометриальной ткани (стромы и желез) вне самой полости мвтки. Кли­нические проявления болезни варьируют. Эндометриоз чаще наблюдают у женщин в воз­расте 30—40 лет и обнаруживают случайно при хирургическом вмешательстве примерно в 20% всех гинекологических операций. У больных женщин резко снижается показатель фер­тильности. В процесс обычно вовлекаются дугласово пространство и яичники, которые при этом могут увеличиться в размере (эндометриомы), но иногда поражаются легкие и пупок. Самые серьезные симптомы — это боли, появляющиеся в области таза, и дисменорея (см. гл. 43). Однако частота и степень симптоматики плохо коррелируют с распростра­ненностью процесса. Кроме перечисленных симптомов, у женщин появляются неприятные ощущения при коитусе, боли при дефекации и бесплодие. При ректально-вагинальном обследовании по ходу маточно-крестцовой связки обычно прощупываются множествен­ные болезненные узелки, увеличенные кистозные яичники, матка находится в заднем положении. Диагноз подтверждается при диагностической лапароскопии. Лечение за­висит от распространенности процесса и отношения женщины и включает простое на­блюдение в легких случаях без бесплодия или болей, гормональную супрессивную тера­пию (см. «Бесплодие»), щадящую операцию, если желательна беременность, или удале­ние матки, труб и яичников в тяжелых случаях. После менопаузы Эндометриоз обнару­живается редко.

Любую массу в придатках, сохраняющуюся более 6 нед или превышающую по разме­рам 6 см, необходимо тщательно исследовать. Хотя чаще всего в таких случаях имеют мес­то кисты или новообразования яичников (см. выше), но нужно учитывать также возмож­ность опухолей маточных труб, матки, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. Выяснению природы новообразований в придатках еще до пробного хирургического вме­шательства часто помогает ультразвуковое или рентгенографическое исследование.

ГЛАВА 332. ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА

Джин Д. Вилсон (Jean D. Wilson)

Обследование молочных желез — важная часть медицинского освидетельствования. и зачастую по их состоянию можно заподозрить системную патологию, причем не только у женщин, но и у мужчин. Терапевты нередко пренебрегают осмотром молочных желез у мужчин, а что касается женщин, предпочитают перекладывать эту работу на гинеколога. Каждый врач должен уметь отличать норму от патологии на возможно более ранней ста­дии последней и при любом сомнении привлекать специалиста. (Рак молочных желез рас­сматривается в гл. 295.)

Эндокринная регуляция молочных желез

До начала полового созревания у мальчиков и девочек нет гистологического или фун­кционального различия молочных желез, но во время пубертата в их развитии проявляет­ся глубокий половой диморфизм. Эндокринная регуляция развития молочных желез у жен­щин показана на рис. 332-1. В норме развитие нелактирующих молочных желез у женщин зависит в основном от действия эстрадиола, который индуцирует рост, деление и удлине­ние системы трубчатых протоков и созревание сосков. У мужчин введение эстрогенов так­же стимулирует эти процессы. Однако для истинного развития альвеол на концах прото­ков необходимо и синергичное действие прогестерона. Оптимальным является отношение эстрогенов к прогестерону 1:20 — 1:100. Если анатомическое развитие протоков и альвеол завершилось, то для лактации, по-видимому, не требуется продолжения действия эстроге­нов и прогестерона.

Эндокринная регуляция образования молока дифференцированными молочными же­лезами сложна; помимо соответствующй подготовки ткани эстрогенами и прогестероном, необходимо также влияние специального лактогенного гормона и пермиссивное действие глюкокортикоидов, инсулина, тироксина и у некоторых видов — гормона роста. Сущес­твует два лактогенных гормона. Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ, или хорио­нический соматомаммотропин) секретируется в больших количествах плацентой на позд­них стадиях беременности и принимает участие в подготовке грудных желез к продукции молока. Вскоре после рождения он исчезает из крови плода (и матери). Пролактин, синте­зируемый в гипофизе пептидный гормон (см. гл. 321), играет ключевую роль в инициации и поддержании как нормальной, так и неадекватной лактации. Содержание пролактина в

Рис. 332-1. Эндокринная регуляция развития и функции молочных желез у женщин в раз­ные возрастные периоды. плазме во время беременности увеличивается; на поздних стадиях беременности и во вре­мя лактации пролактинсекретирующие клетки могут составлять 60—80% всех клеток ги­пофиза.

В отличие от большинства гормонов гипофиза секреция пролактина регулируется в основном ингибиторными влияниями, т. е. в базальных условиях гипоталамус выделяет один или несколько тормозных гормонов, среди которых наиболее важен дофамин, посту­пающий в гипофиз через портальную систему гипофиза и угнетающий выброс пролакти­на в кровь (см. гл. 321). Влияние большинства факторов на секрецию пролактина осущес­твляется путем изменения синтеза или высвобождения ингибиторных веществ гипотала­муса. Базальный уровень пролактина после родов понижается, но при раздражении мо­лочных желез, как это бывает при кормлении ребенка (так называемый рефлекс сосания), его секреция увеличивается. Опосредующую роль при этом играет, вероятно, рефлектор­ный выброс окситоцина. В послеродовой период у здоровой женщины ежесуточно может образовываться около 1 л молока, содержащего 38 г жира, 70 г лактозы и 12 г белка. Нор­мальную лактацию можно подавить введением эстрогенов или диэтилстильбэстрола, ко­торые ингибируют продукцию молока, непосредственно влияя на молочные железы, а так­же введением бромокриптина, который тормозит секрецию пролактина гипофизом. Если же женщина после родов не кормит ребенка или не сцеживает молоко, лактация обычно прекращается спонтанно через 1—2 нед.

Галакторея

В литературе не всегда четко определяется, что такое непослеродовая, или патологи­ческая, лактация. Как показали Friedman и Goldfein, у здоровых регулярно менструирую­щих женщин, никогда не беременевших, грудные железы не секретируют, но у 25% здоро­вых женщин, имевших в прошлом беременность, такая секреция существует. Таким обра­зом, в этих случаях секреция молочных желез может и не иметь клинического значения. Спонтанное истечение молока из желез обычно тревожит больше, чем необходимость его выдавливать. Вторая проблема связана с составом секрета желез. Когда отделяемое имеет молочный или белый цвет, можно считать, что оно содержит казеин и лактозу и действи­тельно является молоком; однако, если отделяемое имеет коричневый или зеленоватый цвет, оно редко содержит компоненты нормального молока и поэтому может быть следствием эндокринной патологии. Далее, при исследовании повторно отобранных проб у одной и той же женщины можно установить, что углеводный и белковый состав секрета меняется от характерного для молозива до типичного для молока. Молочного вида отделяемое сле­дует отличать также от кровавых или кровянистых выделений, которые могут свидетель­ствовать о наличии новообразований в молочных железах (см. гл. 295).

С учетом этих соображений галакторею можно определить как неадекватную продук­цию молока, хотя в некоторых случаях никакой другой патологии выявить не удается.

Поскольку действие лактогенного гормона является необходимым условием инициа­ции образования молока, галакторею можно считать проявлением нарушения физиоло­гии пролактина. Однако, как отмечалось выше, для лактации необходима сложная гормо­нальная среда, и во многих случаях повышения уровня пролактина, будь то у женщин без соответствующей гормональной подготовки или у мужчин, продукция молока отсутству­ет. Поэтому гиперпролактинемия встречается чаще, чем галакторея. Кроме того, хотя для начала образования молока и необходимо повышение секреции пролактина, сохранение лактации возможно в присутствии лишь минимально повышенного или периодически возрастающего уровня пролактина, так что у больных с галактореей базальный уровень этого гормона в плазме не всегда повышен. Например, повторное раздражение сосков мо­лочной железы у ранее имевшей беременность женщины может вызывать галакторею на 4)оне минимального повышения базального уровня пролактина (феномен ложного вскар­мливания), сходного с тем, что наблюдается у здоровых кормящих матерей. Вероятно, на­иболее убедительным доказательством непременного участия пролактина в генезе галак­тореи служит тот факт, что введение бромокриптина, снижающего уровень пролактина в плазме, приводит к исчезновению галактореи даже при нормальном базальном уровне этого гормона.

Дифференциальная диагностика. Таким образом, галакторею можно рассматривать как следствие недостаточности нормального гипоталамического ингибирования секреции пролактина, повышенной продукции пролактин-рилизинг-фактора или автономной секреции пролактина опухолью (табл. 332-1). Перерезка ножки гипофиза у человека приво­дит к резкому увеличению секреции пролактина в результате прекращения поступления в гипофиз пролактинингибирующих факторов. Подобно этому многие средства, влияющие на центральную нервную систему (включая практически все психотропные вещества, ме­тилдофа, резерпин и противорвотные препараты), увеличивают секрецию пролактина, по-видимому, за счет торможения синтеза или высвобождения дофамина и других пролакти­нингибирующих факторов. Механизм повышения содержания пролактина эстрогенами неизвестен. Вследствие внегипофизарных болезней центральной нервной системы галак­торея возникает предположительно в результате появления препятствия для поступления ингибирующих факторов в гипофиз (саркоидоз центральной нервной системы, крани­офарингиома, пинеалома, энцефалит, менингит, гидроцефалия, опухоли гипотала­муса).

Таблица 332-1. Физиологическая классификация галактореи

I. Недостаточность нормального гипоталамического ингибирования секреции пролактина

А. Перерезка ножки гипофиза

Б. Фармакологические средства (фенотиазины, бутирофеноны, метилдофа, трициклические антидепрессанты, опиаты, резерпин, верапамил)

В. Болезни центральной нервной системы

II. Повышение секреции пролактин-рилизинг-фактора Гипотиреоз

III. Автономная секреция пролактина А. Опухоли гипофиза

1. Пролактинсекретирующие опухоли (синдром Форбса—Олбрапта)

2. Смешанные опухоли, секретирующие пролактин и гормон роста

3. Хромофобные аденомы

Б. Эктопическая продукция плацентарного лактогена человека и/или пролактина

1. Пузырный занос и хорнонэпителиомы

2. Бронхогенный рак и гипернефрома

IV. Идиопатическая (с аменореей или без нее)

Существование физиологического пролактин-рилизинг-фактора — все еще предмет разногласий, но по крайней мере при одном патологическом состоянии, а именно первич­ном гипотиреозе, галакторея обусловлена повышением пролактин-рилизинг-активности. Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) стимулирует секрецию пролактина, а заместитель­ная терапия тиреоидными гормонами снимает галакторею.

Повышенная секреция пролактина может осуществляться также гипофизарными и не­гипофизарными опухолями. С галактореей могут быть связаны три типа опухолей гипо­физа (см. гл 321): чистые пролактинсекретирующие опухоли (микро- или макропролактиномы), смешанные опухоли, секретирующие гормон роста и пролактин и обусловливаю­щие галакторею при акромегалии, и некоторые хромофобные аденомы. Последние могут либо секретировать пролактин, либо препятствовать поступлению в гипофиз ингибирую­щих факторов. Иногда пролактин секретируется и другими злокачественными опухолями, такими как бронхогенный рак; пузырный занос и хориокарциномы могут секретировать плацентарный лактоген человека.

Известны причины лишь некоторых случаев галактореи. Поданным четырех опубли­кованных исследований, охватывающих более 500 тщательно обследованных больных, опухоли гипофиза удалось обнаружить примерно у 25% из них; другие известные причины галактореи были выявлены еще у 20—25% больных, а оставшиеся 50% составили груп­пу с неизвестной причиной. У многих больных в конце концов проявились бы, возможно, пролактинсекретирующие опухоли гипофиза, у некоторых имелись, вероятно, слабые нарушения 4)ункции гипоталамуса и часть больных, возможно, принимали какие-либо фармакологические средства. Факт, однако, остается фактом: у 50% больных или боль­ше не удается с достаточной точностью установить причину галактореи. Если галакто­рея проявляется на фоне нормальных менструаций, вероятность установления диагно­за невелика.

У мужчин галакторея возникает редко, даже при значительном повышении содержа­ния пролактина в плазме, и, как правило, сопровождается феминизацией (см. ниже).

Диагностическое обследование. Если у больного выявлена гиперпролактинемия, необ­ходимо исключить опухоль гипофиза, влияние лекарственных средств и гипотиреоз (см. гл. 321). Даже если не удается обнаружить конкретную причину и ставят диагноз идиопа­тической галактореи, необходимо помнить о возможности проявления опухоли гипофиза в дальнейшем. Чем выше содержание пролактина и чем длительнее галакторея, тем боль­ше вероятность такого развития событий.

Лечение. Цель лечения заключается в ликвидации источника повышенной секреции пролактина, и резекция опухоли гипофиза, отмена ряда лекарственных средств или кор­рекция гипотиреоза часто приводят к исчезновению галактореи. Больным с легкой галак­тореей неизвестной этиологии рекомендуют бинтовать молочные железы, что, по-видимо­му, препятствует раздражению сосков, поддерживающему лактацию. Для лечения боль­ных с идиопатической гиперпролактинемией, равно как и больных с пролактинсекретиру­ющими опухолями гипофиза, применяли бромокриптин, понижающий содержание про­лактина в плазме. Это соединение не только подавляет лактацию, но может также восста­навливать нормальный менструальный цикл (и даже фертильность) у женщин с галакто­реей, сопровождающейся аменореей.

Гинекомастия

При физикальном осмотре молочных желез у мужчин необходимо отличать норму от патологии. Если по данным аутопсии частота активной гинекомастии составляет 5—9%, то Nuttall с сотр. обнаружили пальпируемую ткань молочных желез примерно у 40% здо­ровых и 70% госпитализированных мужчин. Причины такого расхождения данных неяс­ны. С одной стороны, собственно ткань желез может быть трудно отличить от скоплений жировой ткани без истинного увеличения молочных желез (липомастия); в таких случаях разграничить истинную гинекомастию и липомастию помогает маммография или ультра­звуковое исследование. Возможно также, что произошло истинное увеличение частоты гинекомастии. Независимо оттого, какое из этих объяснений справедливо, гинекомастия (а не липомастия) может отражать патологию и быть вариантом нормы. Обсуждая этот вопрос, следует исходить из предположения, что наличие любой пальпируемой ткани мо­лочных желез у мужчин (за исключением трех так называемых физиологических состоя­ний) может быть следствием эндокринопатии; подобных больных необходимо тщательно обследовать.

Ранние стадии гинекомастии характеризуются пролиферацией как фибробластов стро­мы, так и системы протоков, которые удлиняются, почкуются и удваиваются. Со временем отмечаются регрессия пролиферирующего эпителия, прогрессирующий фиброз и гиали­низация, число протоков уменьшается. Затем уменьшаются число и размер эпителиаль­ных элементов, исчезают протоки, а образующиеся вследствие этого гиалиновые тяжи впоследствии также исчезают.

Рост молочных желез у мужчин, как и у женщин, опосредуется эстрогенами и обуслов­лен изменениями нормального соотношения активных андрогенов и эстрогенов в плазме или в самой грудной железе. Как отмечалось в гл. 330, образование эстрадиола у здоровых мужчин происходит в основном путем превращения содержащихся в крови андрогенов в эстрогены в периферических тканях. В норме у взрослых мужчин отношение продукции тестостерона к эстрадиолу составляет примерно 100:1 (6мг и 45 мкг); а отношение содер­жания этих гормонов в плазме— 300:1. При значительном снижении указанных отно­шений, будь то вследствие уменьшения продукции или действия тестостерона, увеличе­ния образований эстрогенов или всех факторов одновременно, начинается феминизация, наиболее заметным проявлением которой у мужчин и является увеличение грудных желез.

Таблица 332-2. Дифференциальная диагностика гинекомастии

Дата добавления: 2017-01-14