Подготовка органов и систем гомеостаза

Психологическая подготовка

Операция — важнейшее событие в жизни больного. Решиться на такой шаг не легко. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлен о возможных неблагоприятных исходах. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. Следует, не вникая в технические детали, рассказать о том, что планируется сделать и как пациент будет жить и чувствовать себя после операции, изложить возможные ее последствия. При этом во всем, безусловно, следует делать акцент на уверенности в благоприятном исходе лечения. Врач должен «заразить» больного определенным оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат на отделении.
Для проведения психологической подготовки могут использоваться различные фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально
лабильных пациентов. Наиболее часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.
Особо следует сказать о согласии больного на хирургическую операцию. Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. При этом факт согласия фиксируется лечащим врачом в истории болезни в предоперационном эпикризе. В настоящее время обычно не соблюдают практику взятия подписи самого пациента, достаточно подписи лечащего врача. Произвести операцию без согласия больного можно, только если он находится без сознания или является недееспособным, о чем должно быть заключение психиатра. В таких случаях речь идет, естественно, об операциях по абсолютным показаниям. Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении) и в результате этого отказа погибает, то юридически вины в этом врачей нет. Однако в хирургии существует негласное правило: если больной отказался от операции, выполнить которую было необходимо по жизненным показаниям, то в этом виноват лечащий врач. Почему? Да потому, что все люди хотят жить, и отказ от операции связан с тем, что врач не смог найти нужный подход к больному, подобрать правильные слова для того, чтобы убедить его в необходимости хирургического вмешательства.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

- улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, плазма, кровь);

- борьбу с дыхательной недостаточностью(оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях- управляемая вентиляция легких);

- дезинтоксикационную терапию- введение жидкости, кровезамещающих растворов дезинтоксикационного действия;

- форсированный диурез применение специальных методов детоксикации-гемосорбции, лимфосорбции, плазмафареза, оксигенотерапии);

При выявлении того или иного вида гиповолемии, кислотно-основного состояния определяют срочность комплексной трансфузионной терапии направленной на устранение нарушений с помощью средств, восстанавливающих ОЦК, устраняющих дегидротацию, нормализующих кислотно-основное состояние и электролитный баланс.

При подготовке к операции надо учитывать и сопутствующие заболевания.

Предоперационная подготовка к операциям на брюшной стенке и органах брюшной полости

Специальной подготовки требуют больные с длительно существующими большими грыжами, у которых в грыжевой мешок входят брюшные органы. Вправление этих органов в брюшную полость вызывает в ней повышение давления, смещение и подъем диафрагмы, что затрудняет деятельность сердца и легких с возможным возникновением острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде. Для адаптации к послеоперационному повышению внутрибрюшного давления больных в течение нескольких дней тренируют. Для этого используют плотно-эластические бандажи на брюшную стенку с изменяемой длиной окружности. Постепенно, в течение 1-2 недель бандаж затягивают все туже, вплоть до полного вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Большое значение в предоперационной подготовке больных с грыжами имеют очищение кишечника слабительными, клизмами и соответствующая диета.

Подготовка больных к операциям на желудке определяется общим состоянием больного (обезвоживание, истощение, малокровие), характером заболевания (язва, рак), кислотностью желудочного сока. При сниженной кислотности назначают желудочный сок или хлористоводородную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности проводят лечение антацидными, антисекреторными препаратами. При нарушении эвакуации, являющейся следствием стенозирующей опухоли, рубцово-язвенного стеноза, частично переваренная пища, задерживаясь в желудке, подвергается процессам гниения, что является показанием к проведению промывания желудка. При декомпенсированном стенозе, сопровождающимся многократными рвотами, промывание желудка проводят не менее 2 раз в день. Желудок промывают через толстый зонд теплой водой. Критерием эффективности промывания желудка является полное отсутствие примесей в промывных водах («отмыть до чистой воды»). В предоперационном периоде у больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки назначается диета в рамках 1 стола. При наличии декомпенсированного стеноза пациентам в ходе эзофагогастроскопии за зону сужения устанавливают тонкий термопластичный трубчатый зонд, по которому поступает энтеральное питание, сбалансированные аминокислотные смеси и энергоносители (разведенные питьевой водой до состояния суспензии Нутрикомб, Нутризол и т.п.). При невозможности установки назоэнтерального зонда единственным способом восполнить потребности в энергии и пластическом материале является проведение полного парентерального питания. У больных с длительно существующим стенозом привратника в результате частой и обильной рвоты возникают сильное обезвоживание, истощение, нарушается водно-солевой обмен. При подготовке таких больных к операции все мероприятия направлены на восстановление водно-солевого обмена. На фоне проводимой инфузионной терапии обязательно измеряют суточное количество мочи. Медицинская сестра должна точно знать, сколько мочи выделил больной. Не следует допускать приблизительного подсчета, нужно точно записывать и суммировать количество мочи за сутки, так как показатели диуреза диктуют назначение или отмену ряда мероприятий, направленных на восстановление нарушенного водно-солевого обмена. Так, если количество мочи достигает 1,5-2л за сутки, это указывает на удовлетворительный баланс водного обмена.

Особенностями подготовки больных к операциям на печени и желчевыводящих путях являются снижение функциональной нагрузки на эти органы с помощью щадящей диеты и приема пищеварительных ферментов, а также компенсация нарушенных функций печени. При наличии печеночной недостаточности наряду с безжировой диетой, приемом лактулозы назначают витаминотерапию, дезинтоксикационную и антиоксидантную терапию, введение гепатопротекторов. При обтурационной желтухе из-за нарушения синтеза в печени витамина К возникает состояние гипокоагуляции, что требует назначения викасола (синтетического аналога витамина К). Частым спутником механической желтухи является кожный зуд. Купирование зуда, несмотря на прием антигистаминных препаратов и фенобарбитала, является сложной задачей. В связи с этим пациент становится раздражительным и недовольным, что требует понимания и деятельного сочувствия со стороны медперсонала. Следует обращать внимание на наличие у больных с желтухой кожных расчесов для своевременной и регулярной их обработки растворами антисептиков.

Особое значение в профилактике послеоперационных осложнений имеет качественная подготовка больных к операциям на толстой кишке. Предоперационная подготовка кишечника при наличии частичной толстокишечной непроходимости обычно проводится стандартными мероприятиями – бесшлаковой диетой и механической очисткой. Ряд авторов рекомендуют применять специальные элементные диеты. При поступлении больному выполняется одна очистительная клизма и назначается диета, включающая детские молочные смеси, витамины, минеральные вещества в течение 10 дней. Питье не ограничено. Перед операцией – еще одна очистительная клизма. Одним из способов подготовки больных к операции на толстой кишке является метод общего промывания желудочно-кишечного тракта (лаваж). Этот метод применим при отсутствии стеноза или его компенсированной стадии и заключается в медленном введении в установленный назогастральный зонд 10л теплой воды. Противопоказаниями являются острая и хроническая субкомпенсированная кишечная непроходимость, выраженная сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет, гипопаратиреоз, старческий возраст. В настоящее время с появлением мощных слабительных типа «Фортранс» метод общего промывания желудочно-кишечного тракта потерял актуальность. При стенозирующем раке подготовка толстой кишки сводится к бесшлаковой диете со дня поступления, приему 15% раствора сернокислой магнезии по 30мл 4-6 раз в сутки, вечером накануне операции – 2 очистительные клизмы, утром – одна. При явлениях полной (декомпенсированной) толстокишечной непроходимости консервативные мероприятия имеют характер непосредственной предоперационной подготовки (инфузии, голод), в течение нескольких часов больных экстренно оперируют. Следует отметить, что при подготовке к операциям на толстой кишке голодать не следует, ибо это не только ухудшает общее состояние больного, но и нарушает функцию кишечника. Оптимальным питанием в данном случае следует признать прием сбалансированных смесей для энтерального питания (Нутрикомб, Нутризол и т.п.). Необходимость перорального приема антибиотиков, влияющих на кишечную флору, с целью деконтаминации толстой кишки в настоящее время многими авторами оспаривается. Для операции на заднем проходе (по поводу геморроя, анальных трещин, околопрямокишечных свищей) тщательно освобождают кишечник, так как в послеоперационном периоде искусственно задерживается стул на 4-7 суток. Накануне операции ставят очистительные клизмы до чистой воды. Утром в день операции повторно ставят клизму. Иногда рекомендуется ввести в ампулу прямой кишки после последней клизмы резиновую трубку, с которой больной должен посидеть в туалетной комнате на унитазе в течение 10-15 мин. Это помогает освобождению кишечника от промывных вод. Особенно тщательно выполняют после этого туалет промежности. Иногда в предоперационную подготовку входят ванны для промежности (в воду добавляют перманганат калия до получения розового цвета).

Предоперационная подготовка к операциям на органах грудной клетки

Операции на легких в большинстве случаев проводят в профильных (пульмонологических) отделениях или клиниках. Если больных госпитализируют в общехирургическое отделение, лучше выделить для них отдельные палаты, так как при хирургических заболеваниях легких у больных нередко отмечается высокая лихорадка, они сильно кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококолорийной пищей, проведением сбалансированного энтерального и парентерального питания. Для освобождения бронхиального дерева от мокроты применяют дренажное положение (без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и старается максимально отхаркивать мокроту), массаж грудной клетки, постуральный дренаж. При наличии большого количества гнойной мокроты с неадекватным ее откашливанием проводят туалет трахеобронхиального дерева отсасыванием мокроты через санационный дренаж или в ходе бронхоскопии.

Перед операцией на пищеводе по поводу непроходимости (опухоли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (при явлениях дисфагии). При этом коррекция всех видов обмена проводится с помощью парентерального питания или энтерального питания через ранее наложенную гастростому, инфузий альбумина, трансфузий плазмы, назначения витаминов, глюкозы, тонизирующих и антианемических средств. У больных с ранее наложенной гастростомой особое внимание следует уделять состоянию кожи передней брюшной стенки, непосредственно прилежащей к колостоме: явления мацерации, мокнутия до операции должны быть устранены.

Особенности подготовки больных при наличии сопутствующей патологии

В предоперационной подготовке при заболеваниях органов дыхания основные мероприятия должны быть направлены на улучшение функции внешнего дыхания, на уменьшение воспалительного процесса или его ликвидацию, а также на уменьшение интоксикации. В лечении дыхательной недостаточности особое место уделяется оксигенотерапии и дыхательной гимнастике. В комплекс дыхательных упражнений включается:

1. упражнения на общее расслабление;

2. специальные упражнения для дыхания (движение ребер вверх, расширение боковых отделов грудной клетки и дыхательные движения диафрагмы);

3. контролирование дыхания и физической нагрузки.

Медикаментозная подготовка, направленная на улучшение функции дыхания, включает в себя назначение отхаркивающих средств, бронхолитиков, а также антибактериальных препаратов при наличии признаков острого инфекционного процесса. Для уменьшения интоксикации организма при нагноительных легочных заболеваниях (абсцессы легких и бронхоэктатическая болезнь) наиболее эффективна бронхоскопия с санацией бронхиального дерева, которую проводит врач в специально оборудованном кабинете. При этом отсасывают мокроту с последующим промыванием бронха и введением в его просвет растворов антибиотиков. Дезинтоксикационная терапия предусматривает инфузионную терапию с добавлением кардиотонических препаратов.

Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда должна включать в себя оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде, гормонотерапию (анаболические гормоны). Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Целью ее является повышение сопротивляемости организма. Оксигенотерапию рекомендуется проводить воздушно-кислородной смесью, при этом наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей 30-45% кислорода, в течение 30-40 мин, повторяемое от 4 до 8 раз в сутки. Оксигенотерапия приводит к ликвидации гипоксии миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы.

Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца (со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом), кроме вышесказанного, включает в себя назначение постельного режима: при болевом синдроме (боли в области сердца) необходимо применять быстродействующие нитраты (нитроглицерин сублингвально, ингаляционно), а позднее длительно действующие нитраты (сустак, эринит, нитросорбит и т.д.). Учитывая эмоциональную лабильность больных, следует назначать и седативные препараты.

Предоперационная подготовка больных с сопутствующей гипертонической болезнью начинается с первых же дней поступления в стационар, так как именно в эти дни чаще всего отмечено возникновение гипертонических кризов. Гипотензивную терапию проводят под динамическим контролем артериального давления для стабилизации его показателей, после чего препараты продолжают давать в поддерживающих дозах. Обычно назначают гипотензивный препарат, который до госпитализации был наиболее эффективным для данного больного.

Некоторые особенности имеет подготовка к операции с заболеваниями мочеполовой системы. Для улучшения функции почек в первую очередь назначают диету с ограничением жидкости, соли, животных белков (диета №7), что способствует уменьшению отеков. Для увеличения диуреза применяют мочегонные средства (фуросемид, урегит, гипотиазид). Для профилактики эндогенного инфицирования санируют полость рта. Используют уроантисептики и антибактериальные средства.

Крайне внимательной и тщательно предоперационной подготовки требуют больные сахарным диабетом. При небольших хирургических вмешательствах у больных компенсированными формами заболевания необходимости в изменении обычного режима лечения, как правило, нет. При декомпенсации перед операцией необходимо корректировать процессы обмена и наладить инсулинотерапию. При подготовке к плановой операции большого объема необходимо добиться полной компенсации диабета.

В день операции больным компенсированными формами заболевания следует ввести лишь половину необходимой дозы инсулина. Как правило, больных, получающих пероральные противодиабетические препараты (за исключением тех, кому предстоит небольшая операция), за 5-7 дней до операции переводят на лечение инсулином. К приему пероральных препаратов вновь возвращаются после заживления операционных ран.

При лечении больных сахарным диабетом надо стремиться к созданию спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации могут приводить к декомпенсации диабета. При особых, травмирующих больного, психических ситуациях применяют транквилизаторы.

Особенности предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста

Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют их спокойствию, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за плохой терморегуляции больным преклонного возраста следует назначать теплый душ, а не ванну. После принятия душа больного тщательно вытирают и тепло одевают (укрывают). Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их транквилизаторами и антигистаминными препаратами.

Дата добавления: 2017-01-14