Посттромбофлебитический синдром

Неотложная помощь при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Дифференциальный диагноз

Илеофеморальный тромбоз

Боли по передневнутренней поверхности бедра

Вся конечность от стопы до паховой связки отечная

Болезненность по ходу магистральных вен

Через 3-4 дня отек спадает и появляется расширенная венозная сеть

При сочетании илеофеморального тромбоза с артериальным спазмом – белый болевой флебит

Нужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавления глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, постфлебитическим синдромом и лимфостазом. а также с отеком нижних конеч­ностей вследствие сердечной недостаточности.

Направлена на борьбу с болью, применение спазмалитиков (но-шпа 2 мл внутривенно или внутримышечно), фибринолитиков, антикоагулянтов и про­тивовоспалительных средств. Фибринолитики — стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. Исходная доза 250 000-50 000 ЕД. в 100 мл 0.9% раствора натрия хлорид. Затем в течение последующих 8 ч в стационаре вводят 750 000-1 500 000 стрептазы, растворенных в 500-1000 мл того же раствора со скоростью 30-40 капель в 1 мин. Курс лечения 3 суток, сочетая с введени­ем гепарина до 20 000-30 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начи­нать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, клива­рин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Ргах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. Показано применение антибиотиков, бисептола. На конечности накладывается эластичный бинт. Возвышенное положение конечности.

Хирургическое лечение

Тромбэктомия (операции возможны на венах среднего и крупного диаметра)

При изолированном тромбозе вен голени, при тромбозе бедренно-подколенного сегмента - перевязка бедренной вены

Пликация нижней полой вены, установка кавафильтров

Консервативное лечение – комплексная терапия

(эластическое бинтование, антикоагулянты прямого д-я, дезагреганты, НПВС)

Симптомокомплекс, развивающийся после перенесенного тромбоза глубоких вен нижней конечности.

Патогенез

Процесс реорганизации тромба начинается со 2-3 й недели от начала заболевания и заканчивается через несколько месяцев или лет.

Венозная стенка становится ригидной, склерозированной,

нарушается функция клапанного аппарата

â
повышение давления в глубоких венах

â
повышение давления в перфорантных венах

â

ревлюкс по перфорантным венам

â

повышение давления в подкожных венах

â

рефлюкс по подкожным венам

Повышение венозного давления приводит к открытию артериовенулярных шунтов, что ведет к микроциркуляторным нарушениям и трофическим изменениям в тканях.

Клинические проявления:

Боль, чувство тяжести, судороги икроножных мышц, отеки к концу дня, расширение и деформация подкожных вен.

Индурация кожи в нижней трети голени, гиперпигментация, образование трофических язв.

В зависимости от преобладания симптомов выделяют

четыре клинические формы:

Отечно-болевую

Варикозную

Язвенную

Смешанную

Принципы консервативного лечения, как и при варикозной болезни с обязательным эластическим бинтованием конечности.

Хирургическое лечение применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен:

Шунтирующие операции перекрестного аутовенозного шунтирования - операция Пальма

Удаление измененных подкожных вен и перевязка несостоятельных коммуникантных вен по Линтону

ОККЛЮЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

Примерно 2% населения страдает окклюзирующими заболева­ниями артерий нижних конечностей, из них 90% облитерирующим атеросклерозом (В.С. Савельев, 1992).

Разнообразные по этиологии, патогенезу и патоморфологии сосудов хронические окклюзионные поражения периферических артерий можно разделить на две группы:

Облитерирующие поражения вследствие системного заболевания сосудов – атеросклероз, эндартериит, тромбангиит, неспецифический аортоартериит, сочетанные формы.

Облитерация артерий вследствие локальных поражений:

- постэмболические окклюзии;

- посттравматические окклюзии;

- наружная компрессия артерий;

- врожденные стенозы.

Заболевания второй группы наблюдаются редко.

Окклюзирующие заболевания сосудов ведут к развитию хрони­ческой артериальной непроходимости и ишемии. Среди субъектив­ных симптомов ишемии тканей нижних конечностей наиболее важ­ными являются: перемежающаяся хромота, быстро наступающая утомляемость при ходьбе, боли, зябкость, парастезии, судороги.

Для оценки ишемии в хирургической практике пользуются раз­личными пробами.

Проба Оппеля — Бюргера (симптом плантарной ишемии). При под­нятии выпрямленных ног вверх на 45 градусов появляется резкая бледность преимущественно подошвенных поверхностей стоп. Время появления ишемии определяется по секундомеру.

Симптом Лидского. Выполняется так же, как и проба Оппеля — Бюргера. Автор считает, что если при поднятии вверх стоп окраска их остается синюшной, то проба свидетельствует о глубоких наруше­ниях капиллярного кровообращения.

Проба Голдфлама — появление боли в икроножной мышце и чувства онемения стопы при поднятом положении конечности.

Проба Самуэльса проверяется как и предыдущая, в положении на спине с поднятыми под углом 45 градусов стопами. Больной должен 20-30 раз согнуть и разогнуть стопы. По секундомеру учитывается время побледнения стоп.

Проба Коллинза — Виленски. Больному, лежащему на спине, пред­лагают поднять обе ноги кверху. При переводе больного в вертикаль­ное положение определяют скорость наполнения вен тыла стопы. При нормальном состоянии артерий заполнение вен кровью проис­ходит в течение 6-12 секунд.

Проба Ленель — Лавастина. Концевая фаланга 1-го пальца в те­чение 30-60 секунд сдавливается до появления белого пятна. По прекращении сдавления через 2-4 секунды наступает восстановле­ние окраски подошвенной поверхности пальца. Удлинение времени побледнения больше 4 секунд расценивается как нарушение капил­лярной циркуляции.

Проба Мошковича — Шамовой. Обнаженная выпрямленная в ко­лене конечность поднимается на 1 – 1,5 минуты. Затем на бедро накладывается манжетка аппарата для измерения артериального дав­ления крови, давление в манжетке поднимается чуть выше артери­ального и удерживается на конечности 3 – 5 минут. Воздух из ман­жетки удаляется, нога опускается и по секундомеру отмечается время появления гиперемии тыльной поверхности пальцев, стопы и голени. В норме время появления гиперемии колеблется от 5 до 30 секунд.

Для определения объективных симптомов ишемии широко ис­пользуют пальпацию и аускультацию.

Пальпация определяет кожную температуру пораженной конеч­ности, состояние икроножных мышц, пульсацию на сосудах.

Аускультация при облитерирующем атеросклерозе сосудов ниж­них конечностей дает возможность в ряде случаев прослушать шум над бедренной артерией (симптом Глинчакова).

Инструментальные методы исследования.

В амбулаторных условиях на сегодня из дополнительных методов исследования широко применяется реовазография, метод основан на изменении электрического сопротивления тканей в зависимости от количества в них крови, которую можно расценивать как электролит. Метод позволяет судить о степени артериальной недостаточности, характера изменения тонуса артерий, позволяет оценить эффективность проведенного консервативного или оперативного лечения. Однако, характеризуя суммарный кровоток, реовазография не позволяет дифференцированно судить о состоянии сосудов. Из современных методов, которые применяются в условиях стационара и используется именно для изучения состояния кровотока в магистральных сосудах конечности наибольшее признание получили ультразвуковые методики, магнитно-резонансная томография, контрастная ангиография.

В настоящее время в ангиологии наибольшее распространение получили следующие методы УЗИ:

- ультразвуковая ангиография (В-сканирование), обеспечивающее визуализацию внутреннего просвета сосуда, измерения его диаметра и оценка состояния сосудистой стенки;

- дуплексное сканирование, позволяющее измерить скорость потока крови и изучить состояние сосудистой стенки;

- спектральный анализ и цветное картирование допплеровского сигнала, позволяющее изучить характер и скорость потока крови в сердце и сосудах.

Магнитно-резонансная томография сосудов. Разрешающая способность магнитно-резонансной томографии очень высока. Противопоказаний к методу нет. Он не требует введения контрастных препаратов, то есть не является инвазивным.

Дата добавления: 2015-07-13