Определение генотипа ВГС

Для прогноза и выбора тактики лечения определяют генотип ВГС. Генотип ВГC служит основным прогностическим маркером устойчивого вирусологического ответа (УВО) у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

11.8 Дополнительные исследования:

1. уровни билирубина, креатинина и глюкозы;

2. гормоны щитовидной железы методом ИФА (ТТГ, Т₄ и Т₃ свободные, АТ к ТГ).

11.9 Другие данные, которые нужно собрать во время визита:

1. антропометрические данные: вес, рост, окружность головы;

2. статус питания, включая:

3. вид и количество пищи, получаемой ребенком;

4. аппетит, длительность кормлений;

5. проблемы при кормлении;

6. кто из ухаживающих за ребенком лиц кормит ребенка.

7. социальные условия: общие санитарные условия, наличие безопасной воды и холодильника для хранения лекарств;

8. выясняется, кто из членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц может следить за соблюдением назначений;

9. психологическое состояние ребенка и ухаживающих за ним лиц; оценка нервно - психического развития ребенка.

11.10 Показания для консультации специалистов:

Консультации специалистов и необходимые анализы (при назначении ПВТ следует в первый месяц лечения чаще контролировать показатели крови (1-2,4 недели, особо НВ, тромбоциты) и биохимию (АЛТ, АСТ, билирубин, тимоловую пробу), уровень СД4 не реже 1 раза в 3 месяца, РНК до начала ПВТ, через 3 месяца до получения адекватного вирусологического ответа, далее – реже по показаниям) следует назначать с учетом профиля токсичности препаратов ИНФ и рибавирина, а также сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний.

Показания для консультацииинфекциониста и других специалистов:

· замедление или остановка физического развития ребенка (в начале АРТ отмечалась положительная динамика), несмотря на достаточное питание и отсутствие других причин;

· нарушение психомоторного развития (два или более из следующих симптомов: нарушение роста головного мозга, нарушение когнитивных функций; клинически выраженные двигательные нарушения);

· появление новых оппортунистических инфекций или злокачественных

· новообразований, рецидив упорного кандидозного стоматита либо кандидозного эзофагита.

Клиническое прогрессирование болезни нужно дифференцировать с воспалительным синдромом восстановления иммунитета (ВСВИ).

11.11 дифференциальный диагноз:

Для ВГВ/ВГС

1. Болезни печени и её сосудов: аутоиммунный гепатит, латентный цирроз печени, эхиноккоз печени, рак печени, доброкачественные опухоли печени, непаразитарные кисты печени, туберкулёзный гранулёматоз, туберкулома печени, болезнь Бадда-Киари

2. Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз

3. Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения II и III степени («застойная печень»)

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации):

1. общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов

2. общий анализ мочи (ОАМ) с определением клиренса креатинина

3. число лимфоцитов СД₄ (абсолютное, а у детей <5 лет еще и долю (%) от общего числа лимфоцитов);

4. активность печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ);

5. исследования на туберкулез;

6. определение вирусной нагрузки РНК ВИЧ.

12.1 Поддержка питания:

Поддержка питания необходима уже на ранних стадиях заболевания, цель – обеспечить достаточное поступление питательных веществ и микроэлементов.

У детей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции рекомендуется повысить калорийность рациона на 10% от нормы для данного возраста и пола.

У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и реконвалесцентов после острых инфекций, калорийность рациона нужно увеличить на 20-30% от нормы.

У детей в клинической стадии СПИДа нередко имеется непереносимость лактозы и белков коровьего молока (далее – БКМ). В таких случаях рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.

Врач должен проводить работу по обязательному исключению любых алкоголь-содержащих напитков среди курируемых пациентов.

13. Цели лечения:

Клинические: продление жизни и улучшение ее качества, снижение риска формирования цирроза печени и печеночной недостаточности, снижение риска гепатоцеллюлярной карциномы

Иммунологические: предотвращение разрушения и/или восстановление иммунной системы;

Вирусологические: угнетение репродукции вируса и достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ и неопределяемого уровня вирусов гепатитов;

Эпидемиологические – предотвращение дальнейшего распространения ВИЧ инфекции, ВГВ, ВГС.

14. Тактика лечения:

14.1 Ведение пациентов с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ, ВГВ/ВИЧ:

По результатам клинического и лабораторного обследования пациенты делятся на следующие четыре категории:

1. пациенты, которым лечение гепатита C, В или ВИЧ-инфекции не требуется;

2. пациенты, нуждающиеся только в лечении гепатитов C, В (отсутствуют показания к началу АРТ в соответствии с Протоколом диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей);

3. пациенты, нуждающиеся только в лечении ВИЧ-инфекции;

4. пациенты, нуждающиеся в лечении обоих заболеваний – ВИЧ и гепатита.

5. Необходимо получить информированное согласие родителей (или опекунов) на лечение.

14.2 Принципы отбора пациентов на лечение с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ:

При решении вопроса о начале лечения пациентов с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ следует оценить следующие параметры:

• концентрация ДНК ВГВ;

• тяжесть заболевания печени;

• число лимфоцитов CD₄ и показания к АРТ;

Противопоказания к лечению ВГВ:

- тяжелые кардиологические заболевания, в т.ч. в анамнезе (недостаточность сердечной деятельности, в декомпенсированной стадии);

- тяжелые заболевания почек или печени, включая метастазы опухолей в них, почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 50 мл/мин;

- декомпенсированный цирроз печени;

- хронический гепатит, леченый в прошлом иммуносупрессантами или глюкокортикостероидами;

- аутоиммунные заболевания, в т.ч. аутоиммунный гепатит в настоящее время или в анамнезе;

- заболевание щитовидной железы, не контролируемое традиционным лечением;

- существующие психические нарушения или нарушения в анамнезе у детей и подростков;

- детский возраст до 1 года;

- беременность и период лактации.

Пациенты с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ не нуждаются в лечении при следующих условиях:

• число лимфоцитов CD₄ >350/мкл (старше 5 лет), у детей в возрасте от 2 до 5 лет у которых доля лимфоцитов CD₄ составляет ≥25% и отсутствует степень иммунносупрессии;

• легкая или не прогрессирующая форма гепатита B (ДНК ВГВ <20 000 МЕ/мл при наличии HBeAg или ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл в отсутствие HBeAg; активность АлАТ в норме; отсутствие тяжелого поражения печени).

Пациенты, не подлежащие лечению, находятся на диспансерном наблюдении, включающим:

• определение числа лимфоцитов CD₄ каждые 3 месяца;

• клиническое обследование для исключения симптомов ВИЧ-инфекции каждые 3 месяцев;

• при неактивной ВГВ-инфекции определение активности АлАТ каждые 6 месяцев;

• при наличии HBeAg, повышенной активности АлАТ и компенсированной функции печени наблюдение в течение 3 месяцев перед началом лечения, поскольку возможна спонтанная сероконверсия по HBeAg.

Пациенты с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ, которые нуждаются в лечении только ВГВ:

Лечение только ВГВ у детей с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ показано в следующих случаях:

• Лечению подлежат дети старше 1 года;

• число лимфоцитов CD₄ >350/мкл у детей старше 5 лет;

• у детей в возрасте младше 2-х лет, лечение гепатита одновременно с АРТ;

• у детей в возрасте от 2 до 5 лет, у которых доля лимфоцитов CD₄ составляет ≥25% и отсутствует степень иммунносупрессии;

• больные ВГВ - HBе Ag (-) при вирусной нагрузке >2.000 копий ДНК в 1 мл крови;

• больные ВГВ - HBе Ag (+) при вирусной нагрузке >20.000 копий ДНК в 1 мл крови.

Лечение ВГВ у детей с ВИЧ-инфекцией рекомендуется интерферонами короткого действия – 24 недели (начиная с 1 года жизни).

Монотерапия нуклеозидами/нуклеотидами не показана.

Пациенты с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ, которые нуждаются в лечении только ВИЧ-инфекции или обоих заболеваний:

Подходы к лечению ВГВ в соответствии с главой «Пациенты с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ, которые нуждаются в лечении только ВГВ»

Лечение ВИЧ-инфекции в соответствии с протоколом по лечению.

Схемы лечения выбирают с учетом активности АРВ – препаратов как в отношении ВГВ, так и в отношении ВИЧ.

Критерии эффективности лечения ВГВ:

• устойчивая нормализация уровня АлАТ;

• стойкое подавление репликации ДНК ВГВ [снижение концентрации, в 10 раз через 3 месяца лечения и до неопределяемых значений (<200 МЕ/мл) в последующем];

• устойчивая сероконверсия по HBeAg у пациентов, у которых он изначально определялся.

14.3 Принципы отбора пациентов на лечение с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ:

В настоящее время выделяют шесть основных генотипов вируса.

В основном распространены первые 4 генотипа, а среди ПИН – 3 и 4 генотипы.

Пациенты с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ, которые не нуждаются в лечении:

• У детей лечение ВГС до 3лет не проводится;

• имеются антитела к ВГС при отсутствии репликации РНК ВГС.

Пациенты с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ, которые нуждаются в лечении только гепатита C:

• дети старше 3 лет, у которых доля лимфоцитов CD₄ составляет ≥25% и отсутствует степень иммунносупрессии;

дети старше 5 лет, у которых число лимфоцитов CD₄ >350/мкл, симптомы ВИЧ-инфекции отсутствуют;

• хронический гепатит C в активной фазе с репликацией вируса;

Лечение гепатита C позволяет за определенный период времени добиться элиминации ВГС.

Противопоказания к лечению ВГС:

• беременность (из-за токсичности ИФН и рибавирина);

• пороки сердца или сердечная недостаточность;

• судорожный синдром и психические расстройства в настоящее время или в прошлом;

• декомпенсированный цирроз печени (класс C по классификации Чайлда-Пью);

• возраст менее 3 лет;

• заболевания бронхолегочной системы (рецидивирующие пневмонии, частые приступы бронхиальной астмы)

14.4 Показания к лечению ВГВ и ВГС:

Лечению ВГВ и ВГС подлежат:

• больные ВГС при определяемой вирусной нагрузке;

• больные ВГВ - HBе Ag (-) при вирусной нагрузке >2.000 копий ДНК в 1 мл крови;

• больные ВГВ - HBе Ag (+) при вирусной нагрузке >20.000 копий ДНК в 1 мл крови.

14.5 Продолжительность противовирусной терапии ВГВ и ВГС у детей:

1) ХВГС генотипы 1 (4, 5, 6), а также 2 и 3 генотипы у детей старше 3-х летнего возраста - Пегилированный интерферон альфа-2b 60 мкг/кв.м. поверхности тела/нед. в сочетании с рибавирином 15 мг/кг/сут. - 48 недель;

2) ХВГВ – у детей старше 1 года - монотерапия Интерфероном альфа 2b в дозе 6 млн. МЕ/кв.м. поверхности тела/ 3 раза в неделю в течение 24 недель;

• Генотип ВГС 2 или 3, независимо от концентрации РНК ВГС;

• Генотип ВГС 1 при концентрации РНК ВГС ≤800 000 МЕ/мл;

• Генотип ВГС 2 или 3, независимо от концентрации РНК ВГС;

• Генотип ВГС 1 при концентрации РНК ВГС ≤800 000 МЕ/мл.

14.6 Пациенты с коинфекцией ВГС/ВИЧ, которые нуждаются в лечении только ВИЧ-инфекции:

• легкая или не прогрессирующая форма ВГС (ДНК ВГС <20 000 МЕ/мл при наличии HBeAg или ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл в отсутствие HBeAg; активность АлАТ в норме; отсутствие тяжелого поражения печени)

• имеются антитела к ВГС при отсутствии репликации РНК ВГС.

Лечение ВИЧ-инфекции в соответствии с Протоколом диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей.

14.7 Пациенты с коинфекцией ВГС/ВИЧ, которые нуждаются в лечении как гепатита C, так и ВИЧ-инфекции:

Подходы к лечению ВГС в соответствии с главой « Показания к лечению ВГС»

Лечение ВИЧ-инфекции в соответствии с Протоколом диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей.

15. Стратегия начала лечения ВИЧ-инфекции:

• У детей старше 3 лет, у которых доля лимфоцитов CD₄ составляет ≤25%, и у детей старше 5 лет, у которых число лимфоцитов CD₄ <350/мкл, лечение гепатита С начинают только после того, как число лимфоцитов CD₄ будет повышено с помощью ВААРТ.

• Если число лимфоцитов CD4 составляет >350/мкл (дети от 3 до 5 лет, у которых доля лимфоцитов CD₄ составляет ≥25%,), лучше начать с лечения гепатита C, чтобы избежать взаимодействий между АРВ-препаратами и препаратами, используемыми для лечения гепатита, а также, чтобы облегчить соблюдение режима лечения. Через 12 месяцев, после окончания курса лечения гепатита С, начинают ВААРТ.

• Если ВААРТ необходима или уже начата, нужно удостовериться в стабильности ее проведения на протяжении нескольких месяцев (приверженность лечению, отсутствие побочных эффектов, число лимфоцитов CD₄ >350/мкл, у детей от 3 до 5 лет, у которых доля лимфоцитов CD4 составляет ≥25%,) и только затем приступать к лечению гепатита C.

16. Оценка вирусологического ответа при лечении ВГС:

Определяют концентрацию РНК ВГС в сыворотке перед началом и через 12 недель после начала лечения, что имеет большое значение для оптимизации лечения.

• Если после 12 недель лечения концентрация РНК ВГС уменьшилась, по крайней мере, на 2 log (ранний вирусологический ответ), лечение продолжают, а при отсутствии снижения концентрация РНК ВГС лечение прекращают.

Позднее проводят качественные определения РНК ВГС по следующей схеме:

• Через 24 недели от начала терапии: если в сыворотке по-прежнему обнаруживается РНК ВГС, лечение прекращают, так как УВО достигнут не будет.

• Через 48 недель от начала терапии: после окончания курса лечения.

• Через 72 недели (Через 24 недели после окончания терапии): отрицательный результат качественного определения РНК ВГС через 6 месяцев после окончания лечения указывает на достижение УВО. Рецидив гепатита C в дальнейшем маловероятен.

• Мониторинг дополнительных исследований. При наличии трансаминаземии – ежемесячное взятие биохимических показателей, после их нормализации 1 раз в 3 месяца. ОАК, ОАМ – 1 раз в месяц. Гормоны щитовидной железы – 1 раз в 3 месяца. УЗИ – 1 раз в 6 месяцев.

17. Принципы ведения детей больных микст-инфекцией: ВИЧ с ВГВ и ВГС:

АРТ должна быть последовательно связана с мероприятиями по ППМР и лечением ВГВ и ВГС.

Мультидисциплинарный подход, комплексность и децентрализация медицинской помощи:

- рутинное педиатрическое наблюдение должны оказывать педиатры, детские инфекционисты и врачи общей практики;

- для наблюдения за течением ВИЧ-инфекции и оценки показаний к АРТ и противовирусной терапии ВГВ и ВГС педиатры, детские инфекционисты и врачи общей практики должны тесно сотрудничать со специалистами по ВИЧ-инфекции у детей для выработки тактики лечения;

- обеспечение психосоциального сопровождения, формирование и поддержание приверженности к медицинскому наблюдению за детьми, получающими противовирусную терапию и АРТ, организация ухода и поддержки детей и семей, в которых они воспитываются;

- необходимо обеспечить преемственность помощи в детском и подростковом возрасте.

17.1 немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):

1. Щадящий режим (избегать физических перегрузок, перегреваний, переохлаждений).

2. Диета №5.

17.2 медикаментозное лечение:

Дата добавления: 2017-01-14