Проблема суицида

РАССТРОЙСТВА

ФОРМЫ БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА

ТИПЫ БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Биполярное аффективное расстройство (БАР) относится к непрогредиентным заболеваниям, характерно чередование аффективных приступов психотического уровня (фаз) и светлых промежутков (ремиссий). Ремиссии при БАР высокого качества, без дефицитарной симптоматики и по своим характеристикам приближаются к состоянию выздоровления.

• Биполярное расстройство типа I:

– Преобладают развёрнутые маниакальные эпизоды либо равномерно чередуются маниакальные и депрессивные эпизоды

– Длительный период нормального состояния

• Биполярное расстройство типа II

– Длительные развёрнутые депрессивные эпизоды, с отдельными гипоманиакальными состояниями

– Фактическое отсутствие светлых промежутков

• Смешанное состояние

• Циклотимия

– Множественные эпизоды гипомании и

субдепрессии без психотических явлений

– Когда признаки мании и депрессии наблюдаются одновременно

• Быстроциклическая форма

– Множество циклов мании и депрессии в год

(четыре и более эпизода в год)

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО

• Течение с медленными циклами (не более 2 циклов в год);

• Течение с быстрыми циклами до 4 в год;

• Течение умноженными (сдвоенными, строенными) фазами, когда в одном цикле отмечается не одна, а большее число аффективных фаз с последующим развитием интермиссии;

• Континуальное или альтернирующее течение без светлых промежутков (psichosis circularis continua С.С. Корсакова)

В клинической практике чаще наблюдается монополярное течение МДП с однородными фазами - периодическая депрессия и периодическая мания. Классические формы характеризуются сменой противоположных приступов - чередование депрессии и мании - биполярное течение МДП. Континуальное течение характеризуется постепенными переходами из одной фазы в другую, практически, без светлых промежутков.

Продолжительность фазвесьма индивидуальна, от нескольких дней до нескольких лет, но в среднем составляет 3 - 6 месяцев. Для МДП характерна сезонность в возникновении фаз: маниакальные и депрессивные эпизоды возникают в определенные месяцы, чаще - весной и осенью; а также циркадность - колебания настроения в течении суток (утяжеление симптомов депрессии в ранние утренние часы и улучшение настроения к вечеру).

Диагностическими критериями депрессивного эпизода (по МКБ-10)

являются:

Основные симптомы:

снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;

отчётливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы:

сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;

идеи виновности и уничижения (даже при лёгких депрессиях);

мрачное и пессимистическое видение будущего;

идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

нарушенный сон;

нарушенный аппетит.

Депрессивные состояния (фазы)

Клиническая картина данной фазы характеризуется типичной «депрессивной триадой»: понижение настроения (гипотимия), замедление мыслительных процессов и двигательная заторможенность (гиподинами, вплоть до степени адинамии).

Внешний вид депрессивных больных соответствует их переживаниям: выражение лица печальное, скорбное, внутренние трети век образуют угловатую складку (складка Верагута). Во время беседы больные часто плачут, особенно при воспоминаниях о неприятных, психотравмирующих событиях их жизни, однако, при глубоких депрессиях глаза остаются сухими, мигание редкое. Губы сухие, плотно сжаты, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной скованной позе, с опущенной головой, «повисшими» или скрещенными руками, сдвинутыми коленями.

Выраженность эмоциональных расстройств бывает различной. В легких случаях больные жалуются на пониженное настроение, подавленность, грусть, что сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, психической и физической утомляемостью. В тяжелых случаях появляется мучительное переживание сильнейшей тоски и отчаяния, чувство безысходности, бессмыслености жизни («витальная тоска»). Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния, прошлое и настоящее оцениваются мрачно, будущее - ужасно и бесперспективно. Особенно мучительны переживания особой «предсердечной тоски» с ощущением «сжимания», «тяжести» в области сердца, иногда - с ощущением своеобразной жгучей боли. В выраженности депрессивных переживаний, как правило, наблюдаются достаточно четкие суточные колебания: подавленность, тоска и тревога нарастают в ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается.

Крайней степенью проявления аффекта тоски является состояние, получившее название «взрывы тоски» (raptus melancholicus), которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с двигательным возбуждением, рыданиями, стонами и криками, стремлением нанести самоповреждения. Больные с риском возникновения меланхолических раптусов требуют особо пристального наблюдения и адекватной терапии, так как они крайне угрожаемы по вероятности суицидов!

В ряде случаев при тяжелой степени депрессии возникает «болезненное психическое бесчувствие» (anaestesia psychica dolorosa), при котором больные говорят, что «утеряли все чувства», стали как будто «деревянные», «каменные». Субъективно это состояние крайне мучительно, больные оценивают его тяжелее, чем подавленность, тоску: «Лучше чувствовать душевную боль, это человеческое чувство, а бесчувствие ужасно, я как живой труп».

У депрессивных больных можно наблюдать синдром дереализации-деперсонализации. При наличии дереализации больные отмечают, что окружающий мир воспринимается не достаточно четко, он утратил яркость красок, живость, все воспринимается как через туман, пелену, непромытое стекло, окружающие предметы похожи на декорации. При соматопсихической деперсонализации больные недостаточно четко воспринимают свое тело, не чувствуют своих границ, нарушается восприятие физиологических функций (утрачивается ощущение голода, сытости, не чувствуют позывов на мочеиспускание); при аутопсихической деперсонализации происходит отчуждение психических функций, своего «Я»: «Я стал каким-то другим», «Это одновременно я и не я», «Не пойму, спал ночью или нет». Наиболее тяжелая витальная деперсонализация приводит к исчезновению самого чувства жизни: «Я как мертвый», «Не могу понять, жив я еще или нет», «Меня нет».

Замедление скорости ассоциативных процессов выражается в том, что больные первыми в беседу не вступают, на заданный вопрос отвечают после длительной паузы, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей в голове («голова пустая», «думать трудно» или на постоянные размышления о собственной никчемности, бессмысленности жизни, желании умереть. Внимание сосредотачивается с трудом, память на события прошлого не страдает, однако, фиксация текущих событий затруднена. Нарушения мышления могут проявляться в наличии навязчивых, сверхценных и бредовых идей, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто встречаются идеи самообвинения и самоуничижения, реже - ипохондрические опасения, навязчивые контрастные влечения, навязчивые сомнения, страхи. В тяжелых случаях депрессия сопровождается бредом отрицания (нигилистическим бредом).

Моторная заторможенность проявляется обеднением мимики, замедленностью движений, однообразием поз.

Сомато-вегетативные расстройства свидетельствуют о преобладании тонуса симпатической нервной системы и однотипны в депрессивной и маниакальной фазах: наблюдаются нарушения сна (трудности засыпания, частые ночные пробуждения, инверсия сна, бессонница), неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, сухость во рту, нарушения аппетита, метеоризм, запоры, отмечается значительное снижение массы тела - до 10 кг и более, нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи у женщин и др. В периоде ремиссии, еще задолго до очередного приступа, начинают нарастать соматические изменения противоположной направленности, отражающие состояние ваготонии: нарастание веса тела, снижение АД, снижение энергетического обмена и окислительных процессов, диабетоподобные изменения углеводного обмена. Приближение приступа сопровождается особым ухудшением соматических показателей в указанном направлении.

Клинические варианты депрессий:

В зависимости от преобладания различных оттенков настроения при депрессивной фазе, выделяют следующие варианты депрессий.

Типичная (меланхолическая) депрессия: соответствует описанной клинической картине.

Тревожная депрессия - наряду с пониженным настроением и тоской имеет место аффект тревоги, проявляющийся чувством тягостного внутреннего напряжения, ожиданием неприятности, надвигающейся беды, катастрофы. Тревога, как правило, сопровождается двигательным возбуждением, обильными сомато-вегетативными реакциями. Крайняя степень тревожного возбуждения получила название ажитации (ажитированная депрессия), при которой больные мечутся, не находят себе места, охают, стонут, выкрикивают отдельные слова, могут наносить самоповреждения. Ажитация легко может сменяться меланхолическим раптусом. Эти больные особенно опасны в плане совершения суицидальных попыток.

Дисфорическая депрессия - в клинической картине преобладает злобно-тоскливое настроение с переживанием недовольства собой и окружающими, сопровождающееся выраженными аффективными реакциями гневливости, ярости, агрессии, отчаяния с суицидальными тенденциями.

Апатическая депрессия - для такой депрессии характерно ослабление всех побуждений, больные вялы, безучастны к окружающему, к своему состоянию, неохотно вступают в контакт, на вопросы отвечают формально, не предъявляют каких-либо конкретных жалоб.

Адинамическая депрессия - отличается выраженным снижением двигательной активности. Движения замедлены, жестикуляция и мимика обеднены, позы однообразны, больные могут часами не вставать с постели. Двигательная заторможенность может достигать степени депрессивного ступора - состояние полной обездвиженности с мутизмом и ослабленными реакциями на раздражения, в том числе болевые.

Анестетическая депрессия - депрессия с мучительным ощущением равнодушия, внутренней опустошенности, в тяжелых случаях доходящая до «чувства потери всех чувств» - anaestesia psychica dolorosa.

Ипохондрическая депрессия - помимо собственно депрессивных проявлений, в клинической картине имеют место разнообразные ипохондрические расстройства: вниманиебольных фиксировано на неприятных ощущениях в собственном теле, например, постоянно «прислушиваются» к ритму сердца, по несколько раз в день измеряют артериальное давление, считают пульс и т. п.

«Ворчливая» (брюзжащая) депрессия - в структуре депрессии присутствуют раздражительность, недовольство окружающими, чувство незаслуженно плохого отношения к себе со стороны близких.

Ананкастная депрессия - депрессия с элементами навязчивых состояний (навязчивых сомнений, мыслей, страхов, действий и т. д.)

«Слезливая» депрессия - депрессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия.

«Улыбающаяся» депрессия - депрессивный аффект сочетается со скорбной или иронической улыбкой, больные довольно активно и «спокойно» описывают свое душевное состояние, но, не смотря на кажущееся относительное благополучие, они нередко совершают суицидальные попытки.

Сенестопатическая депрессия - сопровождается крайне неприятными, необычными, вычурными ощущениями (например, «скручивание», «покалывание», «жжение»), в различных областях тела, без четкой локализации, не купирующиеся приемом анальгетиков.

Депрессия с синдромом дереализации-деперсонализации - в клинической картине, наряду с депрессией, фигурируют расстройства восприятия: отчуждение от окружающей действительности, симптом «дежа вю», отчуждение от собственного «Я».

Матовая депрессия - депрессивная симптоматика выражена не ярко, в клинической картине преобладает лишь легкая подавленность, грусть.

Особое место среди депрессивных состояний занимает группа депрессий, описываемая в последние десятилетия под самыми различными наименованиями: маскированная депрессия, ларвированная депрессия, соматизированная депрессия, депрессия без депрессии и др. Это группа субдепрессивных состояний, сочетающихся с выраженными, а нередко - доминирующими в клинической картине двигательными, чувствительные и вегетативными расстройства по типу депрессивных эквивалентов. В рамках данного расстройства собственно депрессивная симптоматика скрыта за фасадом сомато-вегетативных и прочих нарушений.

Частота таких скрытых депрессий, чаще встречающихся в амбулаторной практике, превышает число явных депрессий в 10-20 раз. Клинические проявления крайне разнообразны. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения: нарушения сердечного ритма, тошнота, запоры, кратковременные непродолжительные неприятные ощущения и боли, которые могут носить характер сенестопатий или сенестоалгий. Характерны суточные колебания интенсивности болей - они наиболее выражены в утренние часы, к вечеру ослабевают. Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб: весной и осенью состояние ухудшается, больные многократно обращаются за медицинской помощью. Депрессия как таковая больным не осознается, аффективные расстройства выявляются только при прицельном расспросе больного: высказываются жалобы на слабость, быструю утомляемость, нарушения сна, ощущение подавленности, тревоги, наиболее выраженные в ранние утренние часы. Также рекомендуется применять специальные клинические шкалы-тесты (например, шкала Гамильтона, Цунга) для выявления депрессии. Больные, страдающие маскированной депрессией, представляют опасность из-за возможности формирования у них болезней зависимости (алкоголизма, наркоманий). Существует точка зрения, что депрессивные эквиваленты являются начальным этапом в развитии депрессий, что подтверждается наблюдениями последующих типичных депрессивных приступов (в среднем, через 3-5 лет) у больных с ранее маскированной депрессией.

Итак, характерными особенностями маскированных депрессий являются:

1. Обилие соматических и вегетативных расстройств, которые «маскируют» проявления депрессии.

2. Депрессия как таковая больным не осознается. Депрессивные расстройства недостаточно отчетливы, больной считает себя соматически больным, визит к психиатру воспринимается им как досадная ошибка, желание терапевта «избавиться от него».

3. Многочисленные жалобы не подтверждаются объективными методами исследования, часто больному ставятся малоопределенные диагнозы типа «Вегето-сосудистая дистония».

4. Больные длительно, упорно и безрезультатно лечатся у врачей различных специальностей, однако, несмотря на неудачи терапии, больные продолжают обращаться за медицинской помощью.

Проблема самоубийства с давних времен привлекала внимание психиатров, психологов, юристов, философов, священников. В последние годы интерес к этой теме заметно возрос, что связано с довольно резким увеличением количества суицидов среди социально активной части населения. Особого внимания заслуживает возрастание частоты депрессивных состояний и суицидов у лиц более молодого поколения (15-30 лет).

По результатам международных статистических исследований, соотношение частоты завершенных суицидов у мужчин и женщин составляет в среднем 3: 1, однако, женщины чаще, чем мужчины совершают суицидальные попытки. Пик самоубийств приходится на весенне-летние месяцы, минимальное их количество регистрируется зимой. В случаях завершенных суицидов максимум для обоих полов приходится на возраст 40-49 лет. Более половины суицидов совершается в состоянии алкогольного опьянения. Представляется интересным тот факт, что психическая патология не является единственной причиной суицидов - только у 25-30% лиц, совершивших самоубийства, диагностировались психические заболевания. В структуре психопатологии максимальный риск по суицидам представляют больные с депрессивными расстройствами. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессиях: в одних случаях это мимолетные мысли, в других - довольно подробное продумывание способов самоубийства. Суицидальные попытки могут носить импульсивный характер в моменты меланхолических раптусов или более целенаправленный - с подготовкой суицидальной попытки заранее. Больные могут совершать «расширенные» самоубийства, когда сначала они убивают своих близких, а затем кончают жизнь самоубийством. В связи с высокой вероятностью суицидов тяжелые депрессивные больные (особенно - с психотическими депрессиями) представляют непосредственную опасность для себя и окружающих и могут быть госпитализированы в психиатрический стационар в недобровольном порядке согласно ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». По данным некоторых американских авторов, лишь около 10% депрессивных больных получают психиатрическую помощь, из них только 3% принимают антидепрессанты в достаточных дозах, что свидетельствует о крайне низком уровне адекватной терапии депрессий. В группу лиц суицидального риска, входят также больные шизофренией, тревожными расстройствами (паническими реакциями, социальными фобиями, посттравматическим стрессовым расстройством) и психопатиями.

Среди факторов суицидального риска выделяют несколько групп:

Психосоциальные: - социальная изоляция (одиночество); - острый психологический стресс; - проблемы межличностных взаимоотношений.	Психологические: - чувство вины; - снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам; - заниженная или завышенная самооценка; - слабость механизмов психологической защиты.
Соматические: - хронические соматические заболевания, в том числе неизлечимые (онкологические, врожденные или приобретенные дефекты лица, обезображивающие ожоги и др.); - хронический болевой синдром.	Психиатрические: - установленный диагноз психического заболевания; - психозы; - суицидальные попытки в прошлом.

Клиническая практика показывает, что в действительности взаимодействуют и переплетаются несколько мотивов, толкающих человека к самоубийству: семейные проблемы, состояние здоровья, ревность, одиночество. Каждый возраст отличается своими специфическими проблемами и трудностями: школьные проблемы, самоутверждение в эмоционально значимой группе - у подростков; конфликты в межличностных взаимоотношениях, разводы - у лиц молодого и среднего возраста; и, наконец, переживание утраты смысла жизни, одиночества в старости.

Следует отметить, что отношение к проблеме самоубийства внутри различных общественных субкультур чрезвычайно разнообразно и, порой, противоречиво. Например, среди верующих христиан самоубийство ассоциируется с недозволенным, греховным поведением. Самоубийца даже не заслуживает быть похороненным на общем кладбище. В среде подростков, особенно в «неформальных» группировках, проблема суицида овеяна романтичностью и таинственностью, самоубийство нередко отождествляется с проявлением мужества, способности глубоко чувствовать, что свидетельствует о тонкой душевной организации, постижении «изначальной бессмысленности этой жизни», выделяющей данного человека из числа обычных людей. Ярким подтверждением таких установок среди подростков являются случаи массовых суицидов после трагической гибели известного рок-певца Виктора Цоя и самоубийства солиста группы «Иванушки-интернейшенал» Игоря Сорина.

Значительный интерес представляет изучение антисуицидальных мотивов, которые останавливают человека от совершения самоубийства. Среди них наиболее типичными являются: нежелание причинять душевную боль близким людям, чувство долга по отношению к детям и родителям, представления о греховности суицида, нереализованные жизненные планы, боязнь физических страданий при самоубийстве и, наконец, любовь к жизни.

Складывается впечатление, что неуклонный рост частоты суицидов является отражением глубокого многогранного кризиса современной цивилизации, проявляющегося как в социально-экономических, так и в духовных аспектах жизни современного человека. В этой ситуации важнейшей задачей представляется общественная и индивидуальная профилактика самоубийств, предполагающая подготовку психиатров-суицидологов, создание суицидологических служб: специальные кабинеты, неотложная суицидологическая помощь, «телефоны доверия» и т.д. Терапевтическая и профилактическая тактика ведения суицидентов строго индивидуальна и включает использование средств психофармакотерапии, индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, предусматривает оказание правовой и социальной помощи.

Маниакальные состояния (фазы)

Маниакальные состояния характеризуются противоположной депрессии триадой симптомов: повышение настроения (гипертимия), ускорение мыслительных процессов и психомоторным возбуждением.

Развитие маниакального состояния происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение психического и физического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, будущее представляется в радужных красках: «маньяк никогда не думает о заходе солнца» (Лю-и-Тэ). Сон непродолжительный, но глубокий, по утрам больные легко просыпаются и включаются в привычную деятельность. Самооценка обычно повышена, не испытывают колебаний и сомнений при принятии решений. Постепенно, при нарастании мании, настроение становится отчетливо неадекватным: больные необычайно жизнерадостны, просто излучают счастье, отличаются «неиссякаемой энергией», их охватывает жажда деятельности. Нередко при маниакальных состояниях у больных обнаруживаются интересы и способности, которые не обнаруживались до заболевания: больные начинают писать стихи, рисовать, петь. Нередко появляется гипермнезия, больные легко запоминают целые страницы текста, декламируют наизусть множество стихов. Однако, в связи с отвлекаемостью внимания, деятельность таких больных крайне непродуктивна, они не в состоянии довести начатое дело до конца. Ассоциации возникают по поверхностным признакам, темп мышления ускорен, из-за чего больные не успевают высказывать мысли, приходящие им в голову, выкрикивают отдельные слова. Это состояние получило название «скачка идей» (fuga idearum).

Внешний вид больных соответствует их переживаниям. Глаза блестят, лицо гиперемировано, при разговоре изо рта вылетают брызги слюны. Мимика живая, выразительная, на лице - выражение радости, счастья, постоянно улыбаются, громко смеются. Движения быстры и порывисты, жестикуляция бурная. Во время беседы не могут сидеть спокойно, часто вскакивают, начинают ходить и даже бегать по кабинету. Говорят громким, часто охрипшим голосом, спонтанно многословны, вдруг начинают петь, танцевать. Женщины неумеренно пользуются косметикой, ярко одеваются, носят много украшений. Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, женятся или выходят замуж за малознакомых людей. Аппетит повышен, едят торопливо, жадно.

Вегетативные расстройства характеризуются повышением тонуса симпатического отдела нервной системы: отмечаются колебания АД в сторону гипертензии, тахикардия, потеря массы тела, у женщин - аменорея.

При тяжелых маниакальных состояниям возникают бредовые идеи величия. По содержанию они отличаются жизненностью (преувеличиваются свои таланты, внешние данные, заслуги), не бывает абсурдных вычурных бредовых идей. Больные высказывают их как бы шутя, легко о них забывают. Обычно бредовые идеи не оказывают влияния на поведение больных.

Нарастание маниакальных симптомов происходит к вечеру. У одних больных наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.

По степени тяжести маниакальные состояния могут быть:

- легкими - гипомании,

- средней тяжести - типичные маниакальные состояния.

- тяжелые - мании с бредом величия, мании со спутанностью.

Клинические варианты маний

В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния тех или иных расстройств, выделяют отдельные клинические варианты.

Веселая мания - характерно веселое, радостное настроение в сочетании с прекрасным физическим самочувствием, умеренным двигательно-речевым возбуждением.

Гневливая мания - сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражительностью, постоянными конфликтами с окружа-ющими.

Мания со спутанностью - возникновение на фоне повышенного настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного возбуждения.

Непродуктивная мания - сочетание повышенного настроения и двигательного возбуждения с интеллектуальной заторможенностью, отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием высказываний.

Экспансивная мания - повышенное настроение сочетается с экспансивным бредом и стремлением к сверхактивной деятельности.

Заторможенная мания - сочетание повышенного настроения с двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступора.

Мания с дурашливостью - сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, глупыми или плоскими шутками.

Маниакальное буйство (furor maniacalis) - состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с яростью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и агрессией.

Дата добавления: 2017-01-14