Клинический анализ крови

Аускультация

Перкуссия

Вес 57 кг.

Рост 156см.

Тип телосложения нормостеник

Жалобы

Паспортная часть

Бородина Галина Юрьевна

Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.

Куратор: студент 503 гр. Борисов В.В.

Благовещенск, 2016г.

Фамилия Бородина

Имя Галина

Отчество Юрьевна

Пол Женский

Возраст 57 лет

Национальность Русская

Образование Среднее специальное

Место жительства Амурская область, Бурейский р-н, с. Малиновка ул.Пионерская д.3 кв.2

Место работы: Пенсионерка

Дата поступления 19.10.2016

Дата курации 25.10.2016

- в день поступления:

Общую слабость, давящие боли в области сердца, одышка при нагрузке, кашель с серой мокротой.

- в день курации:

На умеренные боли в области сердца.

3. Anamnesis morbi:

Утренний кашель у пациентки был в течение 15 лет (“кашель курильщика”), наблюдалось отделение мокроты в небольшом количестве серого цвета. Одышка появилась 3 года назад - инспираторного характера, только при физической нагрузке. Примерно через год пациентка стала отмечать, что одышка стала смешанного характера, возникает и в покое, на ветру, при резких перепадах температуры, сезонности не отмечает. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей был поставлен диагноз ХОБЛ. После назначенного лечения кашля по утрам не было. За последние 2 года это 3 обострение. Во время обострения пациенткой отмечается учащение приступов одышки, их тяжесть, появление кашля по утрам с отделением мокроты серого цвета в небольшом количестве, отходит с трудом. С момента госпитализации до начала курации на фоне получаемого лечения пациентка не предъявляет жалобы на кашель.

4. Anamnesis vitae:

Родилась в 1959 году, житель Амурской области.

Простудные заболевания, ОРЗ

Б. Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травм не было.

В 1990 г. оперативное вмешательство по поводу эрозивного гастродуоденита.

Курит в течении 30 лет.

Гинекологический анамнез: беременностей 3, роды 2, менструации с 14 лет, регулярные, умеренные.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

5. Status presents:

Общее состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Поведение адекватное

Кожный покров: чистый, эластичность сохранена, обычной окраски.

Слизистые оболочки: чистые, цвет обычный.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно.

Мышечная система: развита хорошо.

Кости и суставы: не деформированны, движения безболезненны, сохранены в полном объеме.

Лимфатические узлы: обычных размеров, безболезненны.

Щитовидная железа: в размерах не увеличена.

Система органов дыхания:

Осмотр: Грудная клетка обычной формы, надключичные ямки выражены умеренно. Ключицы симметричны, межреберные промежутки обычных размеров, позвоночник не деформирован. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается. Глубина и ритм дыхания удовлетворительны. Частота дыхания 24 в минуту. SPo2 - 91%

При сравнительной перкуссии коробочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, ослабленное. во всех точках сравнительной перкусии, побочные дыхательные шумы сухие свистящие хрипы не выражены.

Бронхофония и голосовое дрожание во всех точках сравнительной перкуссии симметричны.

Система органов кровообращения:

Осмотр: Выбухания шейных вен и артерий нет. Эпигастральная пульсация не выражена.

Верхушечный толчок визуально не выявляется, пальпаторно в V межреберье по l. мediaclavicularis sinistra, средней силы и высоты.

Границы относительной тупости сердца

Правая: По правому краю грудины в IV межреберье

Верхняя: Середина III ребра слева

Левая: В V межреберье по l. мediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: по левому краю грудины в четвертом межреберье

Верхняя: нижний край IV реберного хряща слева

Левая: Совпадает с левой границей относительной тупости сердца

Размеры сердца:

Поперечник: 14.3 см

Длинник: 15.0 см

Ширина сосудистого пучка 4,2 см

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено

А/Д - 130/80 мм. рт. ст.

Пульс - 102 уд/мин, pulsus durus, regulans, plenus, celer, симметричный

Cистема органов пищеварения:

Слизистая оболочка рта чистая, розовая, влажная. Язык обычных размеров, сосочки выражены, розового цвета, влажный, без налета.

Живот обычной формы, не увеличен в размерах, пупок втянут, кожный покров передней брюшной стенки обычной окраски, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики, пульсации нет.

Поджелудочная железа: не пальпируется

Печень: не пальпируется, не выходит из под края реберной дуги, безболезнена.

Размеры по Курлову 9/8/7

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка: не пальпируется

Длинник: 7см.

Поперечник: 5см.

Система органов мочевыделения:

Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируется, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

7. План обследования:

- Клинический анализ крови

- Общий анализ мочи

- Биохимический анализ крови (глюкоза крови, общий белок, мочевина, билирубин)

- Кровь на RW, ВИЧ

- ЭКГ

- чувствительность к а\б + КУМ

- спирография

- Rg ОГК

- электролитный состав крови

- газовый состав крови

8. Данные дополнительных методов исследования:

Нв 94 г/л

Еr 3,26 * 10¹² в 1 л

Цвет. показ. 0,8

Leu 4,3 * 10⁹ в 1 л

П/ядерные 1%

С/ядерные 58%

Эозинофилы 1

Базофилы 1

Лимфоциты 34%

Моноциты 5%

СОЭ 22 мм/ч

Дата добавления: 2017-01-14