Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Количество 100 мл

Цвет желтый

Прозрачность полная

Удельный вес 1010

Белок -

Сахар -

Leu ед. в п/з

Цилиндры -

Еr -

Эпителий ед в п/з

Глюкоза 5,5 ммоль/л

Общий белок 70 г/л

Билирубин - общий 14.8 ммоль/л

- прямой 7,4 ммоль/л

- непрямой 7,4 ммоль/л

Мочевина 4,2

Кровь на RW – отрицательный

Кровь на ВИЧ - отрицательный

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

ФВД 20\10\10

ЖЕЛ 56,1%

ОФВ1 53,7%

Индекс Тиффно 68,4%

Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.

ЭКГ 19\10\16

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.

КТ грудной клетки 21\10\16

Заключение: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.

Протокол рентгенологического исследования 23\10\16

Рентгенография в прямой, правой и левой боковой проекции. Четкие без инфильтративных и очаговых теней. Прозрачность легочных полей повышена. Лёгочный рисунок не усилен. Корни не расширены, структурны, не смещены, дополнительных образований в них не отмечается. Плевра не изменена. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободные. Свободного газа и жидкости в плевральных полостях нет. Средостение не расширено и не смещено с чёткими контурами. Сердце расширено.

Заключение: Эмфизема легких.

Заключительный диагноз и его ОБОСНОВАНИЕ по синдромально:

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Обоснование диагноза

Диагноз был поставлен на основании следующих синдромов:

1) Бронхитический синдром

2) Синдром бронхиальной обструкции

(одышка при физической нагрузке, ЧДД 24 в ', кашель с серой вязкой мокротой)

3) Синдром дыхательной недостаточности

(ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%)

4) Синдром повышеной воздушности

Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:

Жалобы на одышку при физической нагрузке, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 24 в ', данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ картина эмфиземы, Рентгенологического протокола, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:

Жалобы на одышку при физической нагрузке, данных объективного обследования ЧДД 24 в ', данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Дифференциальная диагностика:

Дифференцируется диагноз с бронхиальной астмой. На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБ. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ₁ на 50 мл и более в год у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна низкая суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgE.

При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, т.к. можно констатировать присоединение второй болезни - ХОБ и приближение конечной фазы заболевания - ХОБЛ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Элиминация факторов риска ХОБЛ (производственных вредностей, атмосферных и домашних полютантов…)

Бронходилататорная терапия – для снижения сопротивления дыхательных путей, уменьшение работы дыхания и улучшения клинических симптомов.

Противовоспалительная терапия (антибиотики) – снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции.

Коррекция ДН – для предупреждении гипоксемии.

Мукорегуляторная терапия - стимулируют образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости, восстанавливают мукоцилиарный клиренс; разжижают мокроту.

Индивидуальное лечение

Режим общий

Стол 15

Бронходилататоры:

Rp.: «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут

Бронхолитики - небулайзеротерапия, комбинированным с бронхораширяющим препаратом, содержащим в2 – адреномиметик и м – холиниблокатор – «Berodual» 2 - 4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1 – 4 часа по потребности. Поддерживающая терапия 1-2 вдоха через 4 – 6 ч, через 6 - 8 ч.

Параллельно с бронходилататорами глюкокортикостероиды:

Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 по схеме 3 таб в 7 утра и 2 таб в 11 утра 14 дней внутрь. После стабилизации состояния постепенно снижать по 12 таб, затем 23 таб в течении 3-4 дней.

Антибактериальная терапия:

Rp.: Tab. «Macropen» 400 мг по 1 таб 3 раза в день.

Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненном кислородом через канюли.

Rp.: Tab. Ceftriaxoni 1,0 в\в капельно в течении 7 дней.

Мукорегуляторная терапия:

Rp.: «Lasolvan» 100 мл – по 1 чайной ложке 2 раза в день.

Этапный эпикриз

Больная находится на стационарном лечении, по поводу хронической обструктивной болезни легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких. получает назначенное лечение.

Лекарственная терапия:

Бронхолитики (Беродуал)

Глюкокортикостероиды(Преднизолон)

Ингаляционные глюкокортикостероиды(пульмикорт)

Антибиотикотерапия широкого спектра действия(цефтриаксон)

На фоне проводимой терапии больная отмечает улучшение состояние, снижение одышки ЧД -19 в мин. и прекращение кашля с отделением мокроты.

Прогноз при данном заболевании благоприятный, рекомендации снизить дозу сигарет или отказаться от курения, избегать переохлаждений.

Список литературы:

1. Материал лекций по пульмонологии 2016г. доцент д.м.н. Приходько О.Б.

2. Национальное руководство. Справочник по пульмонологии. Под ред. А.Г.Чучалина, М.М.Ильковича. ГЭОТАР–Медиа, 2009г., 928с.

3. Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г.

4. Монография по пульмонологии, под редакцией Филиппенко Н.Г., Поветкин С.В. г.Курск, 2009г.

5. Российское респираторное общество; Гл. ред. А.Г. Чучалин: Пульмонология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008

Дата добавления: 2017-01-14