Клинический диагноз и его обоснование. ОЗ: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II

ОЗ: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II.

СЗ: ИБС: Стенокардия напряжения III КФК, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт 2004, 2012гг.). Стентирование среднего сегмента ПНА стентом с антипролиферативным покрытием (16.03.2012).

Гипертоническая болезнь III, ст. 3, риск 4. НК II.

МКБ: конкремент в левой почке.

ХОБЛ поставлена на основании:

1. Жалоб больного: на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, ежедневный периодический кашель с небольшим количеством серовато-желтой мокроты, чаще по утрам.

2. Данных анамнеза: на протяжении 30 лет работает газоэлектросварщиком в литейном цехе ОАО «ГАЗ». Имел постоянный контакт с пылью двуокиси кремния, средства защиты на работе использовал не постоянно. Около 15 лет назад начал отмечать частые обострения простудных заболеваний: на фоне ОРВИ появлялись кашель в течение всего дня с отхождением слизисто – гнойной мокроты, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обращался в поликлинику по месту жительства, где амбулаторно лечился с диагнозами: ОРЗ, ОРВИ, острый бронхит. В 2000 году прошел комиссию в институте проф. заболеваний, где был установлен диагноз: профессиональный хронический бронхит. Каждые два года – плановые госпитализации. Последняя – в 2011. Настоящая госпитализация связана с очередным обострением заболевания: усилилась одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты, появилась небольшая слабость. Принимал лазолван, амбробене.

Курит 20 лет по 5 сигарет в день.

3. Данных объективного обследования: Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное, ЧДД 24 в 1 мин., удлинение фазы вдоха и выдоха. Одышка смешанного характера. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких. Аускультативно: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие разнотональные хрипы.

4. Данных инструментальных методов:

· Рентгенография от 24.03.2012г - Перибронхитический пневмосклероз. Эмфизема легких.

· Исследование ФВД от 26.04.2012г - SpO₂ – 99%. Умеренные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. ЖЕЛ умеренно снижена. Нарушение проходимости мелких бронхов.

Среднетяжелое течение на основании:

ОФВ₁– 63,4% (критерий диагноза 50<ОФВ₁ <80)

ФЖЕЛ - 63% (критерий диагноза <70%)

Больного беспокоит кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при умеренной физической нагрузке.

Фаза обострения на основании: клинических проявлений - усилилась одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты слизисто-гнойного характера, появилась небольшая слабость.

ДН II на основании: усиления одышки при ходьбе в обычном ритме, а также появления необходимости делать остановки при ходьбе в своем ритме по ровной поверхности.

Дата добавления: 2017-01-14