Тихонравова Мария Андреяновна, 6 палата

Лечение.

Стол №10, режим общий

Лечение основного заболевания.

1) Муколитический препарат – с целью улучшения реологических показателей мокроты, уменьшения ее вязкости, облегчения выведения из бронхов. Повышает двигательную функцию мерцательного эпителия бронхов. Способствует выработке сурфактанта.

Rp: Sol.Ambroxoli 2,0 ml

D.t.d. № 14.

S. По 2 мл 2 раза в сутки через небулайзер.

2) Бронхолитический препарат – для снижения сопротивления дыхательных путей, улучшения клинического состояния. Снижает гиперпродукцию мокроты, не оказывая отрицательного воздействия на мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Беродуал (ипратропия бромид – М-холиноблокатор, и фенотерол – β₂-адреномиметик).

Rp: Sol. Beroduali 0,75 ml (15 кап.)

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 3 ml

D.S. Дышать через небулайзер в

течение 15 минут 2 раза в день.

3) Антибактериальная терапия – для снижения бактериальной нагрузки в дыхательных путях, профилактики инфекционных осложнений.

Макропен (макролид) – ингибирует синтез белков в бактериальных клетках, обладает бактерицидным действием.

Rp: Tab.Macropeni 0,4

D.t.d. № 10.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

4) Кислородотерапия: 2 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом.

5) ФТЛ (массаж грудной клетки, озонотерапия, ЛФК).

Лечение сопутствующей патологии.

6) Антиагрегант – для профилактики атеротромботических событий у пациентов с инфарктом миокарда или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.

Плавикс (клопидогрел) - представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов.

Rp: Tab. Clopidogreli 0,075

D.t.d. № 20.

S. По 1 таблетке вечером.

Тромбо асс (ацетилсалициловая кислота) – антиагрегант и НПВП. Профилактика сердечно-сосудистых катастроф. Тромбо АСС понижает свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов.

Rp: «Trombo ass» 0,05

D.t.d. № 30 in tab.

S. По 1 таблетке на ночь.

7) Гипотензивное средство – для коррекции артериальной гипертензии.

Небилет (Небивалол - селект. β1-адреноблокатор) - оказывает гипотензивное, антиангинальное действие. Модулирует высвобождение эндотелиального вазодилатирующего фактора (NO). Гипотензивное действие обусловлено также уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы. Снижает потребность миокарда в кислороде.

Rp: Tab. Nebivaloli 0,005

D.t.d. № 28.

S. По 1 таблетке утром.

Дневник курации.

02.04.2012 Т – 36,8 С Ps – 70 в мин АД – 130/90 ЧД – 20 в мин.

Состояние средней тяжести. Жалобы на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством сероватой мокроты. Дыхание ослабленное, везикулярное. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. Стул оформленный. Дизурических расстройств нет.

Дата рождения: 13.08.1941 г. (70 лет)

Место жительства: г.Бор

Место работы: пенсионер (з-д «теплоход»), инвалид II группы

Поступил: 19.04.2012, 8:30

Клинический диагноз: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II. Вторичная бронхиальная астма.

СЗ: Силикоз.

ИБС: Стенокардия напряжения III КФК, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт 2004, 2012гг.). Стентирование среднего сегмента ПНА стентом с антипролиферативным покрытием (16.03.2012).

Гипертоническая болезнь III, ст. 3, риск 4. НК II.

МКБ: конкремент в левой почке.

Жалобы: на сухой приступообразный кашель с небольшим количеством сероватой мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 лестничный пролет?), приступы экспираторного удушья 2-3 раза в день, ночные приступы??,

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания:

Операции:

Травмы: отрицает

Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гепатитом болела (1991г)

Вдова, 2 сына

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: аллергия на запахи парфюма.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы Нижегородской области в течение последних 6 месяцев не выезжал.

Гинекологический анамнез: Б-6, А-3, Р-2, В-1.

Объективное исследование:

Общее состояние больной: средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Тип конституции: гиперстеник. Вес кг, рост см.

Кожные покровы, видимые слизистые: физиологической окраски, высыпания отсутствуют. Подкожно-жировой слой выражен значительно.

Лимфатические узлы не увеличены.

Форма грудной клетки бочкообразная. Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное, ЧДД 24 в 1 мин., удлинение фазы вдоха и выдоха. Дыхательные движения симметричны.

Одышка: смешанная

Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких.

Аускультативно: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие разнотональные хрипы.

Границы относительной сердечной тупости:

· верхняя на уровне III межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии;

· правая по правому краю грудины (IV межреберье);

· левая в V межреберье, на 2 см к наружи от срединно-ключичной линии.

Тоны сердца: ясные, ритмичные. АД 140/90 мм рт.ст. ЧСС 70 уд. в мин. Пульс 70 в мин.

Отёков нет.

Живот обычной формы, размеров, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Язык чистый, влажный.

Печень, желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Симптомы Курвуазье и Френикус - отрицательные.

Почки и моче-половая система: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область поясницы не изменена.

Железы внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена.

Нервная система: поведение адекватное, в контакт вступает легко.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови от 25.04.2012г.:

Гемоглобин	157 г/л	(120-172)
Эритроциты	4,62 х 10^12/л	(3,5-5,5)
MCV	99 фл	(80-100)
MCH	33,9 пг	(27-34)
MCHС	331 г/л	(320-360)
RDW	14,8%	(11-16)
Лейкоциты	8,9 х 10^9/л	(4,5-10,8)
п/я с/я базофилы эозинофилы лимфоциты моноциты	1% 72% -- 5% 18% 4%	(1-5) (50-72) (0-1) (1-5) (18-38) (2-10)
Тромбоциты	177 х 10^9/л	(150-400)
СОЭ	11 мм/ч	(2-12)

Заключение: без патологии.

Общий анализ мочи от 25.04.2012г.:

Цвет – светло жёлтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность – 1030

Реакция – кислая

Белок – отр.

Сахар – отр.

Кетоновые тела – отр.

Лейкоциты – отр.

Заключение: без патологии.

Рентгенография от 24.03.2012г.:

Легочные поля чистые, эмфизематозны. Легочный рисунок усилен и деформирован в нижнемедиальных отделах по тяжистому, ячеистому типу, за счет сосудистого, перибронхитического, интерстициального компонента. Корни уплотнены и тяжисты. Сердце расширено в поперечнике. Синусы свободны. Плевродиафрагмальных спаек нет.

Заключение: Перибронхитический пневмосклероз. Эмфизема легких.

Исследование ФВД от 26.04.2012г.

ЖЕЛ – 2,82 ФЖЕЛ = 2,34 (63%) ОФВ1– 1,94 (63,4%) Тиффно – 88% МОС25 – 73,67% МОС5 – 77,41% МОС75 – 44,72%

снижена значительно снижена значительно снижена (50<ОФВ1 <80) N Условная N Условная N значительно снижена

Заключение: SpO₂ – 99%.

Умеренные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. ЖЕЛ умеренно снижена. Нарушение проходимости мелких бронхов.

Анализ мокроты от 25.04.2012г.

Цвет Запах Характер Консистенция Рн среды Примеси Микроскопия: Эпит.плоский Эпит.цилиндрич. Эпит.альвеол Эритроциты Лейкоциты Эозинофилы

серо-зелено-бурый, 4,0 мл без особенностей слизисто-гнойный вязкая -- Нет   Много 20-40-50 В скоп. до полного п/зр -- до полного п/зр 1-3-4

ЭКГ от 25.04.2012г.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Нарушение процесса реполяризации в нижне-боковых отделах.

Дата добавления: 2017-01-14