Гипертензия

Диагностика

Патогенез.

Различают следующие гемодинамические варианты артериальной гипертензии.

В зависимости от преобладания того или иного механизма ЭГ с самого начала

может складываться по 3-м вариантам:

1. Вазоспастический. Сразу развивается гипертрофия сосудистой стенки, задержка в ней натрия и воды и повышается чувствительность к прессорным агентам. Критерии варианта: высокое диастолическое давление. Это приводит к ухудшению кровотока в жизненноважных органах (инфаркт миокарада, инсульт).

2. «Объём (натрий)» зависимый. С самого начала протекает со склонностью к задержке натрия и воды (гиперволюмия (увеличение протока крови к сердцу).

3. Гиперкинетический. Развитие ЭГ связано с чрезмерной активацией работы

сердца. Характерно повышение систолического давления.

Активация депрессорных систем препятствует существенному повышению диастолического давления, задержке жидкости и прогрессированию заболевания.

Критерии варианта: высокое систолическое АД, тахикардия в покое.

В зависимости от уровня ренина плазмы выделяют:

1. Норморениновая группа (55-60%). АД лабильное, как правило

гиперкинетический тип кровообращения. Характерно сердцебиение,

пульсация, потливость и покраснение кожи.

2. Гипорениновая группа (25-30%). С возрастом вероятность этой формы

возрастает. Это аналогия объём (натрий) зависимого варианта ЭГ. При

этом варианте нередко возникают отёки.

3. Гиперрениновая группа (15-20%). Характерна выраженная наклонность к

спазмам артериол (вазоспастический вариант) (высокое диастолическое

давление.

Гипокинетический тип артериальной гипертензии соответствует понятию "гипертоническая болезнь". Что касается других гемодинамических вариантов артериальной гипертензии, то полагают, что увеличение сердечного выброса имеет место на ранних стадиях заболевания, после чего гиперкинетический вариант переходит в эукинетический и гипокинетический.

Артериальная гипертензия – состояние, кардинальным признаком которого является повышение АД до уровня 140 и/или 90 мм. рт. ст. и выше, причём повышение данного параметра должно быть зафиксировано не менее 3 раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией (реакцией на белый халат).

АД следует измерять трижды с интервалом в 3-5 мин. в положении пациента сидя, причем за уровень давления принимают среднее значение.

1 степень 140-159мм рт. ст.90-99 мм рт. ст.

2 степень 160-179 мм рт. ст. и 100-109 мм рт. ст.

3 степень > 180 мм рт. ст. > 110 мм рт. ст.

Изолированная систолическая > 140мм рт. ст.

Стойкая гипертензия некоторое время может не сопровождаться выраженной клинической симптоматикой. Клинический опыт, однако, показывает, что при длительном течении гипертензия осложняется первоначально недостаточностью местного кровообращения, а в дальнейшем и недостаточностью соответствующих органов и даже систем. Наиболее частыми клиническими формами осложненной первичной гипертензии являются недостаточность мозгового кровообращения, включая инсульт, гипертрофия миокарда с последующей недостаточностью кровообращения, недостаточность почечного кровообращения и недостаточность почек (синдром первично сморщенной почки).

Кроме степени АГ в диагнозе указывается еще степень риска. При определении степени риска учитывается очень много факторов: пол, возраст, цифры холестерина в крови, ожирение, наличие заболеваний с АГ у родственников, курение, малоподвижный образ жизни, поражение органов мишеней. Органами-мишенями называются те органы, которые при артериальной гипертензии страдают в первую очередь. Это сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза и сосуды.

• Сердце. Так как нагрузка на сердечную мышцу при АГ увеличивается, происходит компенсаторная гипертрофия (увеличение) толщины мышцы сердца левого желудочка. У больных с гипертрофией стенки левого желудочка сердца чаще развиваются инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма или наступает внезапная коронарная смерть.
• Мозг. Уже на ранних стадияхАГ кровоснабжение головного мозга может снижаться. Появляется головная боль, головокружение, снижение работоспособности, шум в голове. В глубоких отделах мозга при длительном течении АГ происходят маленькие инфаркты, из-за нарушенного кровоснабжения масса мозга может уменьшаться. Это проявляется интеллектуальным снижением, нарушениями памяти, в далеко зашедших случаях деменцией (слабоумием).
• Почки. Происходит постепенный склероз сосудов и тканей почек. Нарушается их выделительная функция. В крови повышается количество продуктов обмена мочевины, в моче появляется белок. В конечном итоге возможна хроническая почечная недостаточность.
• ПриАГ поражаются также практически все сосуды. Возможны такие осложнения как расслаивающая аневризма аорты, кровотечения.

Гипертонический криз – это внезапное повышение артериального давления, сопровождающееся жалобами и патологическими изменениями со стороны мозга и сердечно-сосудистой системы на фоне вегетативных нарушений.

Гипертонический криз может развиться при любой степени артериальной гипертензии или при симптоматической артериальной гипертензии. Иногда гипертонический криз может возникнуть и у здорового человека. Кризовое состояние обычно провоцируют:

• психоэмоциональные перегрузки
• перемена погоды
• злоупотреблением кофе, алкогольными напитками
• гормональными нарушениями
• отменой ранее принимавшихся гипотензивных препаратов
• заболеваниями мозга (инсульт), сердца (инфаркт миокарда, приступ стенокардии), почек.

Признаки гипертонического криза:

• внезапное начало в течение нескольких минут или 1-3 часов
• уровень артериального давления индивидуально высокий (у одного пациента это уровень 240/120, у другого – 130/90). Это зависит от исходного уровня артериального давления. Если у пациента постоянно низкий уровень давления, даже небольшое его повышение может вызвать гипертонический криз
• наличие жалоб со стороны сердца (боли в сердце, сердцебиения)
• наличие жалоб со стороны мозга (головные боли, головокружения, различные нарушения зрения)
• наличие жалоб со стороны вегетативной нервной системы (озноб, дрожь, потливость, чувство прилива крови к голове, чувство нехватки воздуха и т.д.).

Гипертонические кризы подразделяют на:

• гипертонический криз с преобладанием нейровегетативного синдрома. Обычно такой криз начинается быстро, возникает после стресса, психоэмоциональной нагрузки. У пациента появляются жалобы на пульсирующую головную боль, головокружение, тошноту, реже бывает рвота. Это состояние сопровождается чувством страха и ощущением нехватки воздуха. Пациент может быть возбужден, у него дрожь в руках, озноб, потливость. Такое состояние длится недолго от 1 до 5 часов. Часто после криза бывает обильное мочеиспускание. Обычно такой криз угрозы для жизни не представляет.
• водно-солевой гипертонический криз. Появляются жалобы на сильную головную боль, постоянного характера, тошноту и рвоту. Пациенты часто вялые, иногда они дезориентированы в пространстве и времени. Могут забыть какой сегодня день, заблудиться в знакомой местности. Возможны различные нарушения зрения – двоение в глазах, «мушки» и пятна перед глазами, выпадение участков зрения, может ухудшиться слух. Такое состояние может продолжаться до нескольких суток.
• острая гипертоническая энцефалопатия. Это тяжелое состояние, вызванное значительным повышением артериального давления. Происходит из-за нарушения при повышенном давлении нормального кровоснабжения мозга. При этом состоянии возможна спутанность сознания, судороги, преходящие нарушения речи.

По классификации зарубежных авторов все кризы делятся на осложненные и неосложненные:

• Неосложненные кризы – без поражения «органов-мишеней». Такой криз все же представляет угрозу для жизни пациента. Артериальное давление необходимо снизить в течение нескольких часов.
• Осложненные кризы – с поражением «органов-мишеней». Органы-мишени это те органы, которые в большей или меньшей степени страдают при данном заболевании. При артериальной гипертензии это сердце, мозг, сосуды, почки. Такие кризы представляют опасность для жизни больного и требуют немедленного в течение 1 часа снижения артериального давления. При длительном течении такого криза могут возникнуть осложнения со стороны сердца (инфаркт миокарда, острая недостаточность левого желудочка, нестабильная стенокардия, аритмии), мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака, острая гипертензивная энцефалопатия), почек (острая почечная недостаточность).

Лечение

Максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, что предполагает не только коррекцию уровня артериального давления, но устранение обратимых факторов риска, а также уменьшение степени поражения органов-мишеней.

Целевой уровень АД

Следует стремиться к стабилизации АД в диапазоне оптимальных или нормальных показателей (< 140/90 мм рт. ст.). У пациентов молодого и среднего возраста, а также больных сахарным диабетом уровень АД не должен превышать 130/85 мм рт. ст.

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня артериального давления, но и от наличия структурных изменений со стороны органов-мишеней (сердце, сосуды, мозг, почки), других факторов риска, а также сопутствующей патологии, например, наличия сахарного диабета.

В соответствии с вышеперечисленными факторами и уровнем артериального давления выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта.

Принципы не медикаментозной терапии.

Не медикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств.

Прекращение курения. Один из наиболее важных изменений образа жизни с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС.

Снижение избыточной массы тела. Уменьшение массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда).

Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты контролируемых исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей.

Уменьшение потребления алкоголя. Рекомендованная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет 20-30 г для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г для женщин.

Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъему АД.

В Рекомендациях Европейского кардиологического общества, Европейского общества по изучению атеросклероза, Европейского общества по изучению гипертонии кофе молотый и быстрорастворимый входит в число рекомендуемых продуктов при гиполипидемической диете. Однако не рекомендуется пить кофе, сваренный по-турецки.

Фармацевтические стандарты лечения гипертонии нацелены на:

1. Постоянный (регулярный) приём медикаментов!!!

2. Пробный (эмпирический) подбор медикаментов (с учетом особенности кровообращения)

3. Множественность препаратов при выраженных проявлениях гипертонии (b-блокаторы, мочегонные, антагонисты Са, блокаторы АПФ).

Фармакологический путь лечения гипертонии ориентирован на поддержание удовлетворительного уровня артериального давления на фоне ежедневного приёма медикаментов!

Основная задача лекарственного лечения гипертонической болезни заключается в снижении мышечного напряжения стенок сосудов и разгрузки сосудов от лишней жидкости. Но эти принципы лечения гипертонии ориентированы на следствие заболевания. Поэтому требуется регулярная лекарственная помощь, но и она не позволяет остановить прогрессирование гипертензии.

Принципы медикаментозной терапии.

• начало лечение с минимальных доз одного препарата;
• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте терапии (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости. Интервал между ступенями не должен быть менее 4 недель, если только не требуется более быстрое снижение АД;
• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме;
• использование оптимальных сочетаний препаратов (диуретик + бета-блокатор, диуретик + ингибитор АПФ, антагонист кальция (дигидропиридины) + бета-блокатор, антагонист кальция + ингибитор АПФ, альфа-блокатор + бета-блокатор);
• лечение должно быть постоянным. Курсовой прием препаратов недопустим;
• при эффективном контроле АД минимум в течение 1 года можно постепенно уменьшить дозы и количество препаратов.

Выбор медикаментозного препарата для начальной терапии АГ должен носить индивидуальный характер с учетом наличия других факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний.

Дата добавления: 2015-07-13