Артериальная гипертензия

Макроэкономическая политика в открытой экономике: цели и инструменты. Понятие внутреннего и внешнего равновесия в открытой экономике. Инструменты экономической политики, используемые для восстановления равновесия в экономике.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ВЫВОДЫ ПО ТЕМЕ

ТЕМА 9. МАКРОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПОЛИТИКА В ОТКРЫТОЙ ЭКОНОМИКЕ

Настройка рычагов на оптимальное макроравновесие является сложным и нескончаемым процессом.Его трудности умножаются с переходом к открытой экономике, поскольку он вносит дополнительный параметр оптимального развития - равновесный платежный баланс и его влияние на сам механизм макроравновесия.

В закрытой экономике процесс макроравновесия предполагал продвижение к сбалансированию различных внутренних рынков (внутреннее равновесие). Теперь сбалансированность внутреннего рынка должна выстраиваться с учетом внешнеэкономических условий, которые фиксируются состоянием платежного баланса.

Уравновешенный платежный баланс называют внешним равновесием.

Специфика направлений макроравновесия в открытой экономике заключается в:

· необходимости как внутреннего, так и внешнего равновесия;

· компромисс обоих видов равновесия. Каждый изних не должен подрывать позиции другого вида равновесия.

Компромисс обоих видов макроравновесия возможен при соблюдении следующих условий:

· развитие внутреннего рынка должно способствовать благоприятному платежному балансу;

· состояние платежного баланса должно цементировать устойчивое сбалансированное развитие страны,

Макроэкономическая политика, совмещающая указанные цели, фактически ориентируется не только на обеспечение как внутреннего, так и внешнего экономического равновесия, но на их совпадение.

Макроэкономическая политика экономического роста политики: может быть

· стратегической

· корректирующей.

1. Стратегическая политика подчиняется долговременным целям. Она направляет экономику на новую ступень эффективности, продвигает ее к более качественной структуре производства. Стратегическая политика получила название структурной. Иногда ее называют политикой развития. Стратегическую политику стараются проводитьвсе государства. Она активно и успешно проводилась развитыми странами после Второй мировой войны, способствуя прорыву в конкурентоспособности национального производства. Страны, шедшие по пути догоняющего развития (послевоенная Япония 50-х и 60-х годов, Китай, юго-восточные «тигры»), активно перестраивали свою хозяйственную структуру, не полагаясь исключительно на позитивную роль «невидимой руки рынка». Они взяли на вооружение структурную политику государства, поскольку стремились сформировать в относительно короткий срок новую структурную базу производства, основанную на прогрессивных технологиях. Задача по совершенствованию уже действующей структурной базы рассматривалась ими как явно недостаточная. Каждая страна искала свои национальные пути к успеху, так как экономическая теория как тогда, так и по сей день не располагает теоретическими моделями эффективного экономического роста долгосрочного действия.

2. Корректирующая политика. Кроме долгосрочных стратегий, каждая страна стремится в наибольшей степени использовать тот потенциал, который уже создан. Живя в рынке с присущей ему самоорганизацией, государство обычно пытается «облагородить» его механизм, предотвратив излишнюю анархию и диспропорциональность. Усилия подобного рода - суть корректирующей политики, нацеленной на стабилизационный результат в краткосрочном периоде-

В развитых странах современная конкурентоспособная структура уже сформирована. Поэтому весьма актуальной становится именно краткосрочная коррекция рынка, с тем чтобы ослабить диспропор­ции, сопутствующие рыночной стихии. Экономика развитых стран требовала от экономической теории теоретических моделей, ориенти­рованных на краткосрочный период. Вполне естественно, что такие модели были разработаны учеными этих стран. Успехи в разработке краткосрочных моделей значительно перевесили результаты поисков долгосрочных моделей развития. Последующее изложение будет по­священо основам эффективной коррекции открытой экономики.

Считается, что экономика работает в оптимальном режиме, когда она обладает способностью одновременно занять вполне конкретные допустимые хозяйственные позиции. К ним относятся:

1- Полная занятость, которая предусматривает тем не менее наличие фрикционной безработицы на уровне 3% в год.

2- Умеренная инфляция, находящаяся на уровне несколько меньше, чем 3% в год.

3- Годовой бюджетный дефицит, не превышающий 3% ВВП.

4- Государственный долг, который не должен быть больше 60% ВВП.

Достижение этих параметров считается признаком сбалансированного внутреннего рынка. Но для того, чтобы сохранить равновесие, необходимы дополнительные усилия. Поэтому к вышеперечисленным индикаторам оптимальности (пп. 1-4) добавляются еще три (пп. 5-7), которые отражают устойчивость экономического развития.

5- Устойчивый экономический рост на уровне 3% в год. Такой уро­вень позволяет предотвратить угрозы перегрева экономики, возможные при более высоких темпах роста, и в то же время является достаточным для расширенного воспроизводства. Последнее, в свою очередь, требует уровня накоплений в ВВП не менее 10%.

6- Разумная социальная политика, препятствующая чрезмерной дифференциации доходов населения. Она становится гарантом социальной устойчивости.

7- Равновесное состояние платежного баланса, которое должно формироваться при соблюдении указанных выше индикаторов внутренней сбалансированности экономики.

Хозяйственная практика формирования платежного баланса считает, что его структура оптимальна, когда:

· объем золотовалютных резервов достаточен для покрытия расходов по импорту товаров как минимум в течение трех месяцев;

· отношение текущих платежейпо обслуживанию внешнего долга не превышает 20% годовых доходов от экспорта.

При расхождении между внутренним и внешним балансом предпочтение отдается усилиям по обеспечению внутренней сбалансированности.

Это связано с двумя обстоятельствами:

· Внешняя сбалансированность в условиях рассогласования внутренних рынков устанавливается на позициях, невыгодных для страны. К примеру, при высокой инфляции равновесный платежный баланс потребует отЦБ расхода запасов валютных резервов. Иначе неизбежно обесценение национальной валюты, которое, в свою очередь, подхлестнет дальнейший рост инфляции.

· Возможности сбалансировать внутренний рынок, опираясь исключительно на коррекцию платежного баланса, весьма ограниченны. Такая коррекция помогает стимулировать имеющиеся потенции реального сектора, но не создавать в одночасье новые. Неустойчивость же внутренней экономики сокращает перспективы долгосрочного роста. Кроме того, она постоянно уводит платежный баланс от достигнутого равновесия: слабая конкурентоспособность продукции обрабатывающих отраслей не сделает ее экспортной. Отсутствие привлекательного инвестиционного климата не позволяет закрепить и привлечь новый иностранный бизнес, В результате нестабильность внутреннего рынка снижает валютные притоки и ставит страну перед угрозами дамоклова мече в виде дефицитного платежного баланса.

Стабильный внутренний рынок становится надежным якорем, удерживающим направления потоков как внешней торговли, так и капитальных активов, выгодных для страны.

Внутренняя сбалансированность в большей степени

цементирует внешнюю сбалансированность по сравнению с обратным воздействием внешнего баланса на внутренний рынок.

Определив критерии устойчивого развития, хозяйственная практика выявила, «что такое хорошо и что такое плохо» для страны при балансировании экономического роста. Следующим шагом продвижения к намеченным рубежам является выработка стратегии устойчивого развития, которая обеспечила бы эффективные способы:

— продвижения к поставленной цели

— закрепления на благоприятных позициях.

Для решения этого непростого практического вопроса потребовалась специальная имитационная модель сбалансирования экономики. Она и должна показать набор вариантов макрокоррекции, ведущих страну к новому состоянию общего равновесия.При этом важно, чтобы найденное равновесие соответствовало новому, более высокому уровню ВВП.

Новые аспекты макроравновесия при переходе к открытой экономике связаны с:

· расширением границ процесса сбалансирования экономики;

· усложнением содержания (структуры) макроравновесия;

· изменении величины равновесного ВВП.

Рассмотрим сначала новое качество макроравновесия, приобретенное при переходе к открытой экономике. В этом нам могут помочь выводы кейнсианской теории о необходимости соблюдения равенства сбережений и инвестиций (I = S). Напомним, что кейнсианская модель орнентарована на поиски макроравновесия на основе анализа реального сектора экономики, который отражает динамику товарного рынка.

Эти выводы описывали условия макроравновесия в закрытой экономике, которые показывали возможность развиваться без инфляции и безработицы.

В условиях же открытой экономики отступление от указанной формулы не всегда приводит к экономическим деформациям. Теперь формула макроравновесия усложняется, приобретая иной вид.

Для понимания сути новых условий макроравновесия в открытой экономике рассмотрим предварительно реакцию рынка на нарушение кейнсианской пропорциональности, когда сбережения превышают инвестиции и, наоборот, когда инвестиционный спрос оказывается выше объема кредитных ресурсов.

1. Избыток сбережений в стране (S > I) не обязательно приводит к перенакоплению капитала и к дальнейшему спаду. В открытой экономике подобных негативных эффектов может и не произойти. Избыточные сбережения могут устремиться за границу, для чего потребуется обмен национальной валюты на иностранную. Не востребованные внутренним рынком сбережения уйдут из страны, но перевоплотившись в отток иностранной валюты. Это отразит рост пассивных операций платежного баланса по счетам капитальных активов. Равенство сбережений, оставшихся в стране, и инвестиций восстановится. Однако внутренняя сбалансированность в этом случае достигается на фоне неблагоприятного платежного баланса. Он оказался под угрозой разрастания пассивных операций по счету движения капитала.

2. Избыток инвестиций (I > S) над национальными сбережениями может осуществляться на здоровой неинфляционной основе, если он образовался за счет притока прямых иностранных инвестиций. Такой приток обеспечивают сбережения другой страны, ставшей инвестиционным донором.

Приведенные примеры показывают, что формула внутреннего равновесия (I = S достаточная для закрытой экономики, требует теперь более широкой трактовки. Она должна зафиксироватьрольвнешнего сектора экономики в ресурсообеспечении хозяйственного развития.

Напомним: во внешнем секторе импорт товаров рассматривается как поглощение иностранцами ВВП страны (утечки из национальной экономики), а экспорт - как прирост ВВП (инъекции в нее). Равенство утечек из экономики (сбережений) и инъекций в нее (инвестиций) должно быть скорректировано с поправками на экспортные и импортные операции.

Равновесие открытой экономики рассчитывается по формуле:

S + Im = I + X,

где Im - величина импорта;

Х - величина экспорта.

Включение в анализ величин импорта и экспорта существенно меняет ориентиры страны, стремящейся к макроравновесию. Теперь каждая сторона равенства представлена в виде суммы двух слагае­мых. Изменения одного из слагаемых уравнения должны быть скор­ректированы изменениями других позиций. Допустим, увеличению расходов страны на импорт должен сопутствовать адекватный рост ее экспорта и инвестиций в национальную экономику. Такие же процессы должны происходить при увеличении сберегательного процесса.

И наоборот: увеличение инвестиционных расходов и экспорта приводит к росту накоплений в стране, доходов ее граждан, позволяюших себе больше покупок импортных товаров.

Кроме того, в открытой экономике точка макроравновесия, соот­ветствующая определенной величине дохода Y или ВВП, меняет свои позиции по сравнению с тем положением, которое она занимала при равенстве инвестиций и сбережений (I = S). Она отображает иную величину равновесного ВВП.

Величина вливаний в экономику, обеспечивающих рост ее ВВП, будет определяться суммой инвестиций и экспорта (I + X), а утечки доходов из экономики — суммой сбережений и импорта (S + Im).

В результате равновесие в открытой экономике возникает не в точкеВ, которая фиксирует равенство сбережений и инвестиций, а в точке А,соответствующей равенству S + Im = I + X, (рис. 9.1).

S+I_M

I+X, S+ I_M

A I+X

S

B

I

Y

Y2 Y1

Рис. 9.1. - График макроравновесия в открытой экономике (кейнсианская модель) [8, с. 457]

Для прогноза отдаленных последствий от изменений каждого из компонентов уравнения макроравновесия следует использовать их мультипликаторы. В этом случае можно определить эффект взаимодействия различных факторов, допустим, одновременного роста экспорта и импорта, или сбережений и инвестиций. Если страна наращивает свой экспорт, у нее в дальнейшем будет прирастатьВВП. Но часть потенциального прироста будет поглощаться возросшими затратами на импорт. Это происходит потому, что население с ростом своих доходов покупает обычно больше импортных товаров. В результате рост экспорта улучшает состояние торгового баланса, но навеличину, меньшую, чем сам прирост экспорта.

Сила мультипликативного воздействия изменения каждого компонента меняет оптимум их сочетания и требует последующих корректировок экономической политики.

Большая открытая экономика (хозяйственный рост которой вызывает серьезное воздействие на развитие других стран) может значительно изменить состояние макроравновесия в малых открытых экономиках.

При экономическом росте большой страны равновесие в малых странах может быть достигнуто при более высоком уровне их ВВП.

Это произойдет потому, что рост доходов большой страны увеличит ее импорт. Он обернется ростом экспорта для ее партнеров. Страны, включенные в торговые отношения с большой экономикой, получают толчок для экономического роста, так как у них рынок сбыта расширился. Но часть возросшего от экспортаВВП в малой стране поглотит импорт. Возросший импорт переместит часть сбережений страны иностранному партнеру большой экономики. Теперь уже большая экономика получает новый импульс для развития экспорта. В результате начинает действовать вторичная волна импульсов роста большой экономики на развитие малых открытых экономик.

^{Статистические данные}

По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.) стандартизированная по возрасту распространенность АГ (³ 140/90 мм. рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин 41,1%.

По данным отчёта JNC (1991-1994, США) 68% больных знают о наличии ЭГ, 58% лечатся, 27% добиваются целевого давления.

Частота информированности, лечения и адекватного лечения у мужчин и женщин

У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – чаще у женщин.

Повышение показателей максимального АД начинается уже с возраста 20 лет. Вначале оно плавное, но с 40-летнего возраста начинает всё более крутой подъём показателей. У женщин во всех возрастных группах до 45 лет показатели АД ниже, чем у мужчин (особенно в возрасте до 25 лет). С периода климакса (перименопаузального периода) у женщин максимальное АД оказывается выше, чем у мужчин.

После установления повышения АД с возрастом сложилось представление, что артериальная гипертензия – признак старения организма, но это убедительно лишь в отношении систолической артериальной гипертензии у лиц, старше 50-60 лет.

^{Вопросы терминологии}

Артериальное давление – давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов.

Наиболее точно величину АД можно определить кровавым методом, вводя иглу, соединенную с манометром, непосредственно в сосуд.

В практической деятельности АД определяют с помощью аппарата Рива-Роччи с одновременным выслушиванием в локтевой ямке тонов Короткова.

Артериальная гипертензия – состояние, кардинальным признаком которого является повышение АД до уровня 140 и/или 90 мм. рт. ст. и выше, причём повышение данного параметра должно быть зафиксировано не менее 2-3 раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией (реакцией на белый халат).

В середине 70-х годов была уточнена сфера употребления 2-х не вполне идентичных терминов – гипертония и гипертензия. Первый из них восходит к греческому «touos», второй к латинскому слову «tensio», синонимам, обозначающим понятие «напряжение, натяжение».

Термин «гипертония» был заимствован из немецкой и французской литературы. Распространению и закреплению термина «гипертония» способствовало выделение Г. Ф. Лангом гипертонической болезни как особой нозологической единицы.

Около 20 лет назад получил распространение заимствованный из англоязычной литературы термин «гипертензия». Заседание специалистов, привлеченных Большой медицинской энциклопедией (1976 год) рекомендовало:

- Применять терминологический элемент «-тония» для характеристики тонуса мускулатуры (в том числе сосудистой стенки), а «-тензия» для обозначения величины давления жидкостей, содержащихся в сосудах и полостях.

- Сохранить для обозначения соответствующей нозологической формы традиционное название «гипертоническая болезнь», признав допустимым в качестве эквивалента терминов «эссенциальная или первичная гипертензия».

- Считать возможным использовать как однозначные термины «гипертонический криз» и «гипертензивный криз».

- Называть препараты, снижающие АД гипотензивными, независимо от их действия.

^{Этиология}

Факторы риска ЭГ:

1. Наследственность. Наиболее доказанный фактор риска. Особое значение имеет ЭГ у матерей больных. Считается, что в 30% случаев колебания АД генетически детерминированы, а на 50% обусловлены факторами внешней среды. О полигенности этого заболевания свидетельствует тот факт, что наследование большинства случаев АГ не подчиняется классическим менделевским законам. Предполагается, что за развитие АГ ответственны гены РААС (гены АПФ, ангиотензиногена, рецептора к А-II), аполипопротеинов, аддуцина, эндотелиальной NO-синтетазы. Ряд форм артериальной гипертензии развивается в результате мутаций одного гена, в связи с чем эти случаи описываются как моногенные разновидности гипертензии, а их наследование подчиняется менделевским законам (синдром Лиддла, синдром GRA, синдром Гордорна, синдром кажущегося избытка минералокортикоидов). Постновым Ю. В. на линии крыс SHR[1] доказано, что геномной детерминантой спонтанной гипертензии является не изменение гена или группы генов, а количественные изменения и перемещения повторяющихся последовательностей генома – элементов, не несущих конкретной генетической информации. Увеличение числа копий (амплификация) повторяющихся последовательностей или реорганизация кластеров этих последовательностей рассматривается в качестве физической основы последующего нарушения функции генов, вовлеченных в область подобной перестройки.
2. Масса тела. При избыточной массе тела риск увеличивается в 2-6 раз (индекс Кетле более 25, окружность талии более 85 см у женщин и более 98 см у мужчин).
3. Метаболический синдром (синдром Х) – ожирение андроидного типа, резистентность к инсулину, гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена (снижение уровня ЛПВП положительно коррелирует с подъёмом артериального давления).
4. Потребление алкоголя. САД и ДАД у лиц, ежедневно потребляющих алкоголь соответственно на 6,6 и 4,7 мм. рт. ст. выше, чем у лиц, употребляющих алкоголь 1 раз в неделю.
5. Потребление соли. Имеется связь между развитием АГ и потреблением хлорида натрия, но между высотой подъёма АД и количеством употребления соли наблюдается лишь слабая корреляция.
6. Физическая активность. У лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития АГ на 20-50% выше, чем у физически активных людей.
7. Психосоциальный стресс. Длительный хронический стресс ведёт к развития ЭГ. Имеют значение и личностные особенности больного. Особенности личности страдающих ЭГ:

- Высокая степень ответственности, высокие требования к себе и окружающим.

- Высокая эмоциональность.

- Амбивалентная зависимость больного от значимых фигур в его окружении (в сочетании с гипертрофированной потребностью во внимании, любви, страхом потерять это внимание и любовь).

- Фрустрированная потребность в доминировании над значимыми фигурами в своём окружении.

- Повышенная тенденция реагировать «агрессией» на фрустрацию.

- Равносильная тенденция подавлять агрессивные эмоции (в том числе связанные с фрустрацией).

Основные и дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений

1) Основные факторы риска

à Мужской пол и менопауза у женщин;

à Курение;

à Холестерин более 6,5 ммоль/л;

à Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<65 лет у мужчин и <55 лет у женщин);

2) Дополнительные факторы риска

à Снижение ХС-ЛВП;

à Повышение ХС-ЛНП;

à Микроальбуминурия при диабете;

à Нарушение толерантности к глюкозе;

à Ожирение;

à Сидячий образ жизни;

à Повышение уровня фибриногена;

à Эндогенный тканевой активатор плазминогена;

à Ингибитор активатора плазминогена тип 1;

à Липопротеин (а);

à Фактор VII;

à Гомоцистеин;

à D-димер;

à СРБ;

à Дефицит эстрогенов;

à Chlamidia pneumoniae;

à Определенное социально-экономическое положение;

à Этническая принадлежность;

à Географический регион.

^{Патогенез}

Гемодинамические факторы, определяющие уровень АД:

1. Сердечный выброс или МОС;
2. ОПС или проходимость резистивных сосудов;

Сосуды резистивного типа по классификации Фолкова (1967) и Ткаченко (1994) – это артериолы и венулы, расположенные в пре- и посткапилярных областях сосудистого русла. Сопротивление осуществляется благодаря:

1. Морфологически – толстая стенка по сравнению с просветом;

2. Физиологически – способность мышечной оболочки находиться в постоянном тонусе. Тонус этих сосудов состоит из 2-х компонентов:

a. Структурные особенности – жесткая «сосудистая сумка из коллагена»;

b. Миогенный фактор – та часть сокращения, которая возникает в ответ на растяжение кровью и обусловлена изменениями обмена в мышечной ткани, в частности обмена катионов.

1. Упругое напряжение стенок аорты и её крупных ветвей, создающие общее эластическое сопротивление (Е_о);
2. Вязкость крови.

Вязкость – способность оказывать сопротивление течению жидкости при перемещениях одних частиц относительно других за счёт внутреннего трения. Вязкость крови увеличивается при увеличении крупномолекулярных белков (фибриноген, липопротеины), уменьшении суспензионных свойств крови). Кровь неньютоновская жидкость à при понижении артериального давления вязкость крови увеличивается, при повышении АД вязкость уменьшается / Закон Пуазейля: в однородной ньютоновской жидкости с уменьшением диаметра трубки вязкость повышается. Эффект Фареуса-Линдквиста: с уменьшением радиуса капилляров менее 150 мкм вязкость снижается за счёт миграции эритроцитов в осевой кровоток/.

Основное влияние на уровень АД оказывают МОС и ОПСС, поскольку у здоровых людей вязкость крови является постоянной величиной (при сужении резистивных сосудов вязкость может возрастать, дополнительно увеличивая ОПСС).

Общее эластическое сопротивление повышается главным образом у лиц пожилого возраста, когда уплотняются стенки аорты и крупных артерий эластического типа. Таким образом, в целом артериальное давление определяется по формуле:

P=QR,

где P – давление; Q – сердечный выброс (количество крои, выбрасываемое левым желудочком); R – общее периферическое сопротивление сосудов, которое кровоток встречает в основном в сосудах резистивного типа.

Следовательно, гипертензия может возникнуть в 2-х случаях:

1) Увеличение Q (сердечный выброс, МОС). Q=УО ´ ЧСС, где УО – ударный объём, то есть объем крови, выбрасываемый левым желудочком за 1 его систолу. Значит АД будет расти либо при увеличении УО, либо при увеличении ЧСС (?), что может быть за счёт задержки натрия и воды и роста ОЦП.

2) Увеличение R из за сужения резистивных сосудов.

Изменение как первого, так и второго параметра осуществляется при участии нейрогуморальных систем регуляции АД.

Дата добавления: 2015-07-13