Новосибирск, 2012

М Е Т О Д И Ч Е С К О Е П О С О Б И Е

для студентов VI курса по теме:

Заболевание прямой кишки и параректальной клетчатки

УТВЕРЖДАЮ

Зав. Каф. Факультетской хирургии

Д.м.н.,проф _________________В.В. Атаманов

Компентентность на входе.

1. знать анатомию, физиологию, прямой кишки

2. кровоснабжение, венозный отток,лифоотток прямой кишки

3. Формулировку понятий: геморрой, трешина прямой кишки, выпадение прямой кишки,криптит,папилит, парапроктит, эпителиальный копчиковый ход, проктит.

4. Этиологию, патогенез, клинику, рассматриваемых болезней

5. Правило обследования прямой кишки и ведения медицинской документации.

Компентентность на выходе:

1. Знать приемы обследования прямой кишки

2. Хорошо ориентироваться в понятиях и поставить диагноз: геморрой, трешина заднего прохода, выпадение прямой кишки, паропроктит, проктит, папилит криптит. Уметь провести дифференциальный диагноз.

3. уметь заполнить амбулаторную карту

4.Написать направления на дополнительные исследования

5. назначить лечение, выписать рецепты

6. оказать амбулаторную хирургическую помощь при кровоточащем геморрое, подкожном гнойном паропроктите

7.Провести п/операционный период.

8.Поставить на диспансерное наблюдение,

Необходимо уметь:

1. Выявлять жалобы и собирать анамнез при заболеваниях кожи, подкожной клетчатки и костей.

2. Провести клиническое обследование

3. Интерпретировать данные клинических,ультразвуковых, лабораторных и рентгенологических исследований.

4. Записать в амбулаторной карте данные объективных исследований.

5. Составить и обосновать план лечения.

6. Выписать лист нетрудоспособности.

Цель занятия:научить студентов диагностике, дифференциальной диагностике заболеваниям прямой кишки и параректальной клетчтки, методам оказания амбулаторной

Место занятия: учебная комната в поликлинике, кабинет хирурга, перевязочная операционная.

Наглядные пособия: Таблицы, слайды, инструментарий, рентгенограммы, аннотации к лекарственным препаратам, амбулаторные карты, рецептурные бланки, направления на МСЭК, карты диспансеризации.

Время занятий: четыре академических часа.

Расчет времени:

1. Вводное слово преподавателя - 5 минут.

2. Предварительный опрос студентов –20 минут.

3. Прием больных под контролем преподавателя –45 минут.

4. Работа в перевязочной и операционной –50 минут.

5. Продолжение опроса студентов – 50 минут.

6. Подведение итогов занятий –5 минут.

Два перерыва по 5 минут.

ИТОГО – 180 минут

В вводном слове преподавателя необходимо обратить внимание на цели, задачи, план занятия, перечень вопросов подлежащих изучению, мотивацию обретения знаний по данному вопросу. Следует уяснить, что острые и хронические заболевания прямой кишкисосудов, очень распространенная патология амбулаторной хирургии. Незнание или слабые знания диагностики, лечения этой патологии могут привести к самым нежелательным результатам, а порой и к летальным исходам. (кровотечения малигнизация). Важно уяснить, что от своевременного и правильного лечения зависит трудоспособность больного. Зачастую, неадекватная терапия, не своевременно проведенное оперативное лечение приводит к инвалидности больного. Все это может способствовать появлению исков со стороны больного.

К предварительному опросу и в целом ко всему занятию необходимо подготовиться. Необходимо повторить данные анатомии и топографии прямой кишки, кровоснабжения, венозного и лимфооттока. Необходимо знать понятие следующих нозологий: геморрой, трешина заднего прохода, проктит, парапроктит, эпителиальной копчиковый ход, выпадение прямой кишки, криптит, папилит. Этиологию, патогенез клинику, диагностику и лечение выше перечисленных заболеваний, а также врачебно-трудовую экспертизу. Правило оформления медицинской документации.

В процессе приема больных важно знать длительность заболевания, видимые причины, наследственность. Большое значение в характере патологического процесса играет возраст пол, перенесенные и сопутствующие заболевания. Необходимо уметь выписать направления на обследования. Также важно знание фармакологии и рецептуры. Надо повторить предыдущие тему: организация приема и ведение медицинской документации. Под контролем преподавателя обосновать план лечения и отобрать больных, которым показано хирургическое лечение в поликлинике. Выписать направление для стационарного лечения.

Знать ответы на вопросы преподавателя по следующим нозологическим формам.

Прямая кишка –

конечный отдел кишечника, расположена на крестце, перегибается через копчик и заканчивается заднепроходным отверстием. Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне мыса крестца и заканчивается на уровне 3 крестцового позвонка, окружена со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку. Ее называют тазовой кишкой. На уровне 3 крестцового позвонка прямая кишка частично покрыта брюшиной спереди и боков. Затем брюшина переходит на мочевой пузырь и образует Дугласово пространство. Длина прямой кишки от заднего прохода до 3 крестцового позвонка в среднем равна 15 см, а до мыса 20 см. Диаметр прямой кишки меняется в зависимости от наполнения от 3 до 6 см. Прямую кишку делят на 3 части: промежностную длиной 2,5-3см, ампулу длиной 10-12 см, наиболее широкий отдел, надампулярную часть, которая вместе с тазовой кишкой имеет длину 5-6 см. Стенка прямой кишки состоит из 2 мышечных слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. В промежностном отделе продольные волокна проходят между внутренними и наружными жомами и сливаются с мышечным слоем слизистой оболочки. Соответственно верхнему отделу промежностной части кишки циркулярный мышечный слой утолшается до 5-6 см и образует внутренний сфинктер высотой 2-3 см. На уровне анальной части внутренний сфинктер достигает наибольшей толщины, закругляется и прикрепляется к покрову анального канала. Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, способствующий хорошему смещению слизистой оболочки и собиранию ее в складки. Слизистая оболочка собирается в продольные складки, которые расправляются при растяжении кишки. Она покрыта однослойным плоским эпителием. В промежностном отделе кишки имеется 10-12 продольных складок (морганиевы столбики), обусловленных венозными сплетениями подслизистого слоя. На передней поверхности каждого столбика у основания находятся маленькие сосочки. Между морганьевыми столбиками располагаются углубления- морганиевы пазухи или крипты, заканчивающиеся поперечными небольшими полулунными складками (морганиевы заслонки), Получающаяся на месте морганиевых столбиков неровная зигзагообразная линия называется гребешковой, или зубчатой линией. Цилиндрический эпителий ниже этой линии переходит в многослойный плоский. Ниже гребешковой линии по окружности анального отверстия располагается полоска истонченной бледной кожи, лишенной волос, сальных и потовых желез – переходящая складка прямой кишки. Наружный сфинктер заднего прохода – кольцевидная поперечно-полосатая мышца, расположенная под кожей, обеспечивает герметизм ануса. Она высотой 2 и толшиной 0,8-1,5 см. Остальные мышцы подвешивают и фиксируют прямую кишку. Среди них особая роль принадлежит мышце поднимающей задний проход (m. Levator ani) Она представляет собой плоскую мышцу, которая образует дно малого таза. Ее называют диафрагмой таза. Из мышц малого таза для хирургов наибольшее практическое значение имеют 2 мышцы, наружный сфинктер заднего прохода и мышца, поднимающая задний проход. Терминальный отдел подвздошной кишки не заполняет полностью полость таза, заключенную между обеими седалищными костями. На каждой стороне имеется широкое пространство заполненной жировой клетчаткой в виде трехгранной пирамиды, основанием обращенном к низу. Над мышцей поднимающей задний проход, находится фасциальное пространство, заполненное жировой клетчаткой- это тазово-прямокишечное пространство. В этих пространствах и могут возникнуть гнойные воспалительные процессы – парапроктиты. Они также могут захватить

подкожную клетчатку промежности, позади-прямокишечную клетчатку.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется за счет 6 артерий: средней крестцовой артерии, непарной верхней прямокишечной артерии(конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), парными средними и нижними прямокишечными артериями. Средние прямокишечные артерии отходят от срамной, или нижней ягодичной, пузырной или маточной артерии. Они могут нередко отсутствовать. Нижние прямокишечные артерии являются ветвями внутренней срамной артерии.

Венозная система прямой кишки распределена соответственно ходу одноименных артериальных стволов. Имеются верхние, средние. Нижние прямокишечные вены, все они анастомозируют между собой через геморроидальные сплетения. Внутреннее венозное сплетение располагается под слизистой оболочкой прямой кишки в области морганиевых столбиков. Эти вены через нижнюю брыжеечную вену сообщаются с системой воротной вены. Наружное венозное сплетение расположено непосредственно под кожей заднепроходного отверстия. Оно принадлежит к системе нижней прямокишечной вены, которая впадает в срамную вену- системы нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки разделяются на 3 группы: интрамуральные, интрамедиарные, экстромуральные. Из подкожной лимфатической сети заднего прохода, ниже гребешковой линии, лимфатические стволы направляются к паховым узлам, проходя через бедренно-паховую складку. Из подкожной лимфатической сети задней полуокружности анального отверстия берут начало крестцовые лимфатические пути. Они идут в ретроректальную клетчатку. Лимфатические сосуды нижнего отдела прямой кишки по ходу нижней и средней геморроидальной артерий постигают надчревных узлов. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и частично спиномозговыми нервами. Промежностная часть кишки снабжается преимущественно спиномозговыми нервами. Этим объясняется малая чувствительность к болевым импульсам ампулы прямой кишки и высокая чувствительность к ним анального ее отдела.

Прямая кишка обладает функцией всасывания воды, хлористого натрия и декстрозы. Ей свойственна резервуарная функция – способность накопления и сохранения до опорожнения каловых масс, а также эвакуаторная- акт дефекации.

Дата добавления: 2015-07-13