Д. Реципрокные наджелудочковые тахикардии

III. Предсердные аритмии

А. Синусовая тахикардия. Часто служит нормальной реакцией на стресс. Медикаментозное подавление рефлекторной (при гиповолемии) или компенсаторной (при дисфункции левого желудочка) тахикардии ведет к резкому снижению АД и усугублению сердечной недостаточности. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.1. Лечение. Устранение основной причины (гиповолемии, анемии, лихорадки, тиреотоксикоза и т. д.). Если тахикардия сама по себе служит патогенетическим фактором (например, при стенокардии, инфаркте миокарда), назначают бета-адреноблокаторы.

Б. Синусовая брадикардия. Часто — вариант нормы. Требует лечения, только если доказано, что она вызывает стенокардию, артериальную гипотонию, обмороки, сердечную недостаточность, желудочковые аритмии. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.А.2. Лечение. Атропин, 0,6—2,0 мг в/в. В отсутствие АВ-блокады предсердная ЭКС предпочтительнее желудочковой, так как обеспечивает координированное сокращение предсердий и желудочков. Изопреналин, 2—20 мкг/мин в/в.

В. Предсердная экстрасистолия. Сама по себе на продолжительность жизни не влияет. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.В.1. Лечения обычно не требует. В качестве симптоматического средства применяют бета-адреноблокаторы. Препараты класса Ia также эффективны, но их применение ограничено из-за частых побочных эффектов. Если предсердная экстрасистолия вызывает пароксизмы мерцательной аритмии или наджелудочковой тахикардии, то назначают препараты класса Ia, иногда — в сочетании с блокаторами АВ-проведения.

Г. Политопная предсердная тахикардия. Часто наблюдается при тяжелых заболеваниях легких. Непосредственной причиной аритмии нередко служит введение катехоламинов и производных метилксантина. Из-за тяжести основного заболевания прогноз неблагоприятный. Иногда ошибочно принимают за мерцательную аритмию. Снизить ЧСС крайне сложно, так как при политопной предсердной тахикардии, в отличие от мерцательной аритмии, все импульсы проводятся к желудочкам. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.10. Лечение основного заболевания. Есть сообщения об эффективности метопролола, верапамила и амиодарона, однако окончательных данных на этот счет нет. Кардиоверсия неэффективна.

1. АВ-узловая. Наиболее частый вид наджелудочковой тахикардии (60% случаев). Импульс циркулирует внутри АВ-узла: антероградно он проводится по медленному (альфа), ретроградно — по быстрому (бета) пути. Аденозин и верапамил восстанавливают синусовый ритм более чем в 90% случаев (Ann. Intern. Med. 1990; 113:104). Побочное действие аденозина (приливы, тяжесть в груди, одышка) проявляется в 40% случаев и продолжается менее 1 мин. Если ЧСС по время наджелудочковой тахикардии очень высокая, если пароксизмы случаются часто, длятся подолгу, сопровождаются обмороками и требуют кардиоверсии, то показано электрофизиологическое исследование сердца с последующей катетерной деструкцией (полное излечение — у 95%). При наличии шумов на сонных артериях или нарушениях мозгового кровообращения в анамнезе массаж каротидного синуса противопоказан. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.4.

а. Восстановление синусового ритма (поэтапный подход):

1) ваготропные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса);

2) аденозин, верапамил или дилтиазем в/в. При сердечной недостаточности вместо антагонистов кальция вводят дигоксин;

3) прокаинамид или пропафенон.

б. Предупреждение пароксизмов:

1) редкие, короткие пароксизмы, протекающие без гемодинамических нарушений: только ваготропные приемы. В противном случае — катетерная деструкция или постоянный прием блокаторов АВ-проведения;

2) при неэффективности блокаторов АВ-проведения добавляют препараты класса Ia или Ic.

2. С участием дополнительных путей проведения. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.5. Лечение — см. гл. 6, п. XI.

3. Синоатриальная. Редкий тип наджелудочковой тахикардии. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.7.

а. Купирование пароксизма: ваготропные приемы, аденозин, верапамил, дилтиазем.

б. Предупреждение пароксизмов: верапамил. Эффективность катетерной деструкции не изучена.

4. Внутрипредсердная. 5% всех наджелудочковых тахикардий. ЭКГ — как при автоматической предсердной тахикардии (см.гл. 5, п. II.Б.6).

а. Восстановление синусового ритма: прокаинамид, учащающая ЭКС или кардиоверсия.

б. Предупреждение пароксизмов: амиодарон. Эффективность катетерной деструкции не изучена.

Е. Автоматическая предсердная тахикардия. 5% всех случаев наджелудочковых тахикардий. У взрослых встречается редко. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.6.

1. Купирование тахикардии: устранение причины, иногда — бета-адреноблокаторы.

2. Радикальное лечение: эффективность катетерной деструкции не изучена.

Ж. Трепетание предсердий. Любую тахикардию с узкими комплексами QRS и ЧСС около 150 мин^–1 поначалу рассматривают как трепетание предсердий. Массаж каротидного синуса ведет к постепенному угнетению АВ-проведения; на этом фоне становятся видны волны трепетания предсердий. При синусовой тахикардии этот прием на короткое время снижает ЧСС, а при реципрокной наджелудочковой тахикардии он либо приводит к восстановлению синусового ритма, либо не вызывает изменений. Независимо от способа восстановления синусового ритма (электрическая или медикаментозная кардиоверсия, сверхчастая ЭКС) антикоагулянты не назначают. Снизить ЧСС обычно не удается, поэтому от медикаментозного лечения быстро переходят к кардиоверсии. Если предсердные импульсы проводятся на желудочки реже чем 2:1, то это может свидетельствовать о синдроме слабости синусового узла (см. гл. 6, п. IX). В подобных случаях после успешной кардиоверсии может развиться синоатриальная или АВ-блокада высокой степени; перед кардиоверсией таким больным устанавливают зонд-электрод для временной эндокардиальной ЭКС. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.3.

1. Восстановление синусового ритма:

а. кардиоверсия разрядом 50 Дж, затем (если аритмия сохраняется) — 100, 200, 360 Дж;

б. сверхчастая предсердная ЭКС, особенно если кардиоверсия противопоказана (из-за гликозидной интоксикации);

в. медикаментозное лечение само по себе восстанавливает синусовый ритм редко. Для повышения эффективности кардиоверсии и сверхчастой предсердной ЭКС, а также для поддержания синусового ритма, назначают блокаторы АВ-проведения (дигоксин, бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем) в сочетании с препаратами классов Ia, Ic или III. По мере снижения частоты предсердий АВ-проведение может улучшиться: необходимо следить за тем, чтобы не увеличилась частота желудочковых сокращений (из-за АВ-проведения 1:1).

2. Предупреждение пароксизмов:

а. препараты классов Ia, Ic или III;

б. при неэффективности медикаментозной профилактики — имплантация устройств для сверхчастой ЭКС, катетерная деструкция проводящих путей в предсердиях или разрушение АВ-узла с последующей постоянной желудочковой ЭКС;

в. оперативное лечение находится в стадии изучения.

IV. Мерцательная аритмия. Более чем у 1 млн жителей США в тот или иной период жизни возникали пароксизмы мерцательной аритмии. Мерцательная аритмия сопряжена с повышенным риском осложнений и со снижением качества жизни. В 5—7 раз возрастает вероятность инсульта, снижается переносимость физической нагрузки (из-за отсутствия «предсердной подкачки»), а из-за постоянного приема антикоагулянтов повышается риск кровотечений. Кроме того, по некоторым данным, применение антиаритмических средств класса Ia сопровождается увеличением смертности (Circulation 1990; 82:1106). Обычно удается восстановить синусовый ритм, однако в половине случаев в течение года возникают повторные пароксизмы. Самые частые причины мерцательной аритмии — ревматические пороки сердца, артериальная гипертония, ИБС и тиреотоксикоз. Кроме того, она может наблюдаться при инфаркте миокарда, ХОЗЛ,ТЭЛА, гипокалиемии, перикардите, дефектах межпредсердной перегородки, сердечной недостаточности, алкоголизме. Иногда причину ее установить не удается (идиопатическая мерцательная аритмия). Во всех случаях необходимо проверить электролиты крови и функцию щитовидной железы (у пожилых мерцательная аритмия может быть единственным проявлением тиреотоксикоза). В зависимости от предполагаемой причины проводят дополнительные исследования: измеряют активность сердечных изоферментов (инфаркт миокарда), исследуют газы артериальной крови (гипоксемия), проводят вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию (ТЭЛА),ЭхоКГ (органические поражения сердца) и нагрузочные пробы (ИБС). ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.2.

А. Отдельные формы мерцательной аритмии:

1. брадисистолическая форма: низкая ЧСС нередко обусловлена синдромом слабости синусового узла; после успешной кардиоверсии может развиться синоатриальная или АВ-блокада высокой степени. Перед кардиоверсией таким больным устанавливают зонд-электрод для временной эндокардиальной ЭКС;

2. мерцательная аритмия с правильным ритмом желудочков: часто служит проявлением гликозидной интоксикации, на фоне которой возникает полная АВ-блокада с замещающим АВ-узловым ритмом. Электрическая кардиоверсия противопоказана;

3. мерцательная аритмия с широкими комплексами QRS: причина появления широких комплексов QRS — либо блокада ножки пучка Гиса, либо синдром WPW.

Дата добавления: 2015-07-13