Тактика выбора ААТ при ПМА

При ПМА важно как можно быстрее отыскать такие специфические предрасполагающие факторы, как гипертиреоз, легочную инфекцию, эмболию ЛА, гиперсимпатикотонию, связанную с недавним злоупотреблением алкоголем, и первичную патологию сердца.

Оценить насколько вероятно восстановить СР, легко ли будет удержать СР и насколько польза от таких вмешательств превосходит связанный с ним риск. Вероятность длительного поддержания СР после его восстановления низка, если длительность МА 1 больше года или если у больного было несколько рецидивов, несмотря на ААТ. Более того, неизвестно, насколько полезно восстановление СР у больных с бессимптомным течением, когда обеспечивается достаточный контроль за частотой сокращения желудочков и нет противопоказаний для АКТ.

При ПМА, вызванного острым заболеванием, важно контролировать ЧСЖ с помощью осторожного назначения БАБ, дилтиазема или верапамила, а не дигоксина.

Тяжесть симптомов часто связана с ЧСЖ, которую следует снизить как можно быстрее.

Если аритмия длится менее 2 суток, необходимо быстро восстановить СР с помощью ЭИТ или ААП без предшествующей АКТ. Если длительность МА неизвестна, показана АКТ в течение 3-4 нед, прежде чем предпринимать попытку восстановить СР с помощью ЭИТ или ААП.

После восстановления СР АКТ должна продолжаться не менее 1 мес. Применение ААП для поддержания СР после первого эпизода МА обычно нецелесообразно, если только нарушения ГД не представляют угрозы для жизни.

Если ПМА является осложнением клинически значимого поражения миокарда или клапанов сердца, самое главное - лечить основное заболевание, начать АКТ и нормализовать ЧСЖ. При этом верапамил противопоказан при выраженной дисфункции миокарда, применение БАБ или дилтиазема обычно не вызывает побочных эффектов, назначение одного дигоксина часто неэффективно, амиодарон особенно полезен для контроля ЧСЖ, так как он обладает незначительным отрицательным инотропным и проаритмическим эффектами.

При наличии дисфункции миокарда не рекомендуется назначать ААП I класса из-за повышенного риска проаритмического и отрицательного инотропного эффектов. Если не удается ни удержать СР, ни контролировать ЧСЖ - обсудить вопрос об катетерной аблации или воздействии на AV проведение.

Больных с относительно длительным ЭРП ДП в антеградном направлении или больных, отказывающихся от катетерной аблации, можно лечить ААП IА класса, IC класса или амиодароном.

МА может протекать бессимптомно, особенно если нарушения a-v проводимости предотвращают чрезмерную ЧСЖ; такое течение более характерно для пожилых. Из-за риска, связанного с ААТ, и невозможности предсказать, улушится ли функциональное состояние после восстановления СР, у таких больных лучше попытаться воздействовать на МА и ограничиться проведением длительной АКТ. Хотя вопрос об оптимальной терапии МА у лиц старческого возраста остается открытым.

3) приступы ТП: "Классическое" трепетание хорошо купируется с помощью электрокардиостимуляции. В менее неотложных ситуациях или при 2-м типе ПТП добиваются урежения ЧСС с помощью верапамила, СГ или БАБ (первые два противопоказаны при синдроме предвозбуждения желудочков). Эффективность лечение кордароном, хинидином или их сочетанием составляет около 30%. Во всех случаях + фенилин (тромбы!).

4) приступы ЖТ: при нарушении гемодинамики - электроимпульсная терапия (3-3,5 кВ). Медикаментозную терапию начинают с введения лидокаина (50-100 мг за 1 мин). При отсутствии эффекта - новокаинамид дробно по 100-200 мг до 1-1,5 г (очень медленно!), эффективность которого выше - 60-70%. Вместо новокаинамида вторым препаратом может быть гилуритмал 50-75 мг за 3 мин) или этацизин (150 мг за 3 мин). Их эффективность почти такая же.

При рецидивах ЖТ с целью протекции используют амиодарон, пропранолол, этацизин, этмозин, мекситил, дизопирамид.При этом купирующий эффект не всегда соответствует профилактическому эффекту(например, пропранолол весьма эффективен профилактически, несмотря на то, что этот препарат далеко не самый действенный при купировании ЖПТ).

5) АВ блокады 1-й ст., как правило, не требуют специальной терапии. При блокадах 2-й и 3-й ст. чаще используют апропин и симпатомиметические средства (стимуляторы адренергических бета-рецепторов- производные изопропилнорадреналина: изопротеронол, изадрин, новодрин, эуспиран, изупрел), которые можно использовать внутрь или сублингвально в табл. по 5-10 мг на прием, а также п/к или в/в капельно в виде 0,02% раствора в количестве 0,5-1 мл. Аналогично применяют алупент, который выпускается в амп. по 1 мл 0,05% раствора и в табл. Однако применение всех этих препаратов показано лишь в острых ситуациях (при резкой брадикардии, угрозе приступа МАС или приступном статусе. Длительное курсовое лечение этими препаратами нецелесообразно ввиду кратковременности их действия, недостаточной эффективности и частых побочных реакций. Только при при a-v блокадах, развившихся вследствие ревмокардита и миокардита аллергического происхождения используют стероидные гормоны перорально до 60-80 мг/сут. Наиболее эффективной остается все же электрокардиостимуляция сердца, показаниями для которой являются:синдром МАС; наличие вырашенных гемодинамических нарушений; наличие эктопических аритмий (экстрасистолии или ПТ), требующих ААП; a-v блокада 2-й или 3-й степени дистального типа.

Характеристика всех ААП при ЗТА: I класс - повышает риск ВС; II класс - был эффективен по предупреждению ИМ; III класс - снижает как риск ВС, так и предупреждает ИМ; IV класс - ничего не меняет;

Дата добавления: 2015-07-13