Расстройства личности 2 страница

Различают реакции протеста, отказа, компенсации, эмансипации, группирования, дисморфореакции, рефлексиореакции.

Реакции протеста или оппозиции проявляются непослушанием, дерзостью, агрессией, псевдоперверсным поведением, то есть стремлением досадить кому-нибудь косвенным путем, например, кражей вещей, оговорами, мучительством животных, принадлежащим объектам антипатии, актами вандализма — активные формы протеста. Пассивные реакции протеста проявляются отказами от еды, уходами из дома и школы, мутизмом, суицидальными действиями, актами рвоты, энуреза (ночного, реже — дневного упускания мочи) и энкопреза (недержанием кала). Реакциями отказа называют состояния подавленности со страхами нового, замкнутостью, аспонтанностью и подавлением желаний и стремлений, а также «бездумным» характером ответов. Описаны у детей в сиротских приютах. Реакции компенсации, как проявление активности механизмов психологической защиты, свойственны детям с комплексом неполноценности. Это фантазирование, мелкие кражи, компенсаторные игры, бравада, хвастливость. Реакции эмансипации сходны с активными формами протеста, наблюдаются у подростков. Проявляются подчеркнутым игнорированием требований взрослых, стремлением действовать наперекор существующим ограничениям и нормам. Реакции группирования, в норме свойственны детям и подросткам, в рамках отклоняющегося поведения проявляются отождествлением с антисоциальными и асоциальными группами: панками, гопниками, люберами, хиппи, наркоманическими, делинквентными, многими другими группами. Дисморфореакции — нестойкие и поверхностные, не нарушающие адаптации проявления недовольства своим внешним видом. Рефлексиореакции — преходящие и в целом не выходящие за рамки нормы состояния обеспокоенности, предметом которых являются внутренние, психологические процессы.

Патохарактерологические реакции, если не устраняются их причины, могут сохраняться на протяжении ряда лет. Существует опасность развития стойких нарушений структуры личности и формирования краевой психопатии.

Синдромы инфантилизма. Инфантилизм — задержка личностного развития на более ранней возрастной ступени. Неясность понятия в первую очередь касается критериев, на основе которых определяется нормальный уровень зрелости личности в различные периоды жизни. Очевидно, что незрелой личность может быть в любом возрасте и нужны, следовательно, дифференцированные критерии для каждого возрастного периода. Кроме того, существует множество причин инфантилизма (заболевания, органические повреждения головного мозга, конституциональные, социальные факторы), так что клиническая его структура весьма неоднородна. Инфантилизмом (вторичным) называют также регрессию личности, наступившую вследствие болезни. Различают несколько форм инфантилизма (Вроно, 1973).

Простой или гармонический инфантилизм характеризуется сочетанием физической и личностной незрелости, прич¨м в структуре последней преобладает недоразвитие эмоционально-волевых функций (снижение уровня мотивации поведения, несамостоятельность, внушаемость, эмоциональная нестабильность, неадекватная самооценка).

Дисгармонический инфантилизм проявляется незрелостью психологических функций при нормальном или даже ускоренном физическом развитии. В крайних своих проявлениях идентичен психопатическому складу личности, однако степень незрелости может колебаться в широком диапазоне.

Органический инфантилизм наблюдается на фоне органической недостаточности головного мозга и сочетается с проявлениями психоорганического синдрома, включая интеллектуальную недостаточность. Не имеет четко обозначенных границ, отделяющих его от олигофрении.

Инфантилизм, связанный с эндокринной патологией, сочетается с проявлениями психоэндокринного синдрома. Так, гипогенитализму присущи снижение активности, эмоциональная лабильность, несамостоятельность, задержка моторного развития, чувство неполноценности и различные защитные стратегии (склонность к общим рассуждениям, хвастовство). Детей с гипофизарным субнанизмом отличает необычная рассудительность («маленькие старички»), циклотимоподобные колебания настроения, аутизация, а также неустойчивость поведения, повышенная внушаемость.

Инфантилизму, возникающему под влиянием изнеживающего воспитания («кумиры семьи»), свойственны нарциссизм, претенциозность, капризность, неспособность к усилиям, ориентация на внешнюю оценку, гипертрофированное представление о своем социальном «Я».

Проявление инфантилизма с годами могут сглаживаться, но они часто сохраняются у так называемых примитивных личностей, акцентуантов или позже оцениваются как признаки психопатической личности.

Динамика психопатии. Психопатии не относятся к числу прогредиентных психических заболеваний со свойственными последним началом в определенном возрасте, этапностью течения, закономерной сменой клинических проявлений, типичными исходами в дефект. Вместе с тем установлено, что психопатии не являются также стационарными, застывшими аномалиями структуры личности. Многочисленными исследованиями, и это в первую очередь относится к трудам отечественных авторов, показано,. что психопатические личности, вообще отличающиеся высокой ранимостью к влиянию психогенных, ситуационных, соматогенных и биологических (возрастные кризы, генеративные циклы, менструации) факторов, обнаруживают различные формы клинической динамики. Принято разграничивать два типа динамики психопатий: возрастную или эволютивную ипатологическую.

Эволютивная динамика психопатий тесно связана с возрастной эволюцией. Периоды возрастных кризов (пубертатный, инволюционный) являются наиболее опасными в плане декомпенсации аномалий личности. Наблюдающееся при этом усиление, заострение психопатических черт сочетается с нарушениями личности, привнесенными собственно возрастными (в первую очередь эндокринными) влияниями. Так, в первой фазе пубертатного криза (11 —15 лет) на первый план выступают лабильность настроения и неуравновешенность поведения, бурные аффективные реакции, оппозиционное отношение к близким, повышенная ранимость; во второй фазе криза (16—20 лет) превалируют односторонние, сверхценные интересы и увлечения, явления метафизической интоксикации, обострение рефлексии, максимализм в оценках и требованиях, повышенное внимание к своим психологическим и физическим данным. В периоде возрастной инволюции наблюдаются состояния декомпенсации с аффективными нарушениями (пессимизм, неуверенность в себе, тревога), истерическими, ипохондрическими явлениями, сутяжными тенденциями. Старение особенно много проблем ставит перед личностями, не достигшими подлинной духовной зрелости, и главной из них является экзистенциальная фрустрация — внутренняя пустота, скука, одиночество, разочарование, страхи, сожаления о прошлом. Начиная с 20—25 лет у большинства психопатических личностей, особенно при наличии благоприятных обстоятельств жизни, наступает смягчение характерологических аномалий, становится возможной достаточная компенсация и социальная адаптация.

Патологическая динамика психопатии проявляется различными по тяжести и длительности состояниями декомпенсации, выходящими за рамки усиления характерологических особенностей и часто приближающимся к психотическому уровню нарушений. Возможны разнообразные психотические расстройства. К проявлениям патологической динамики относятся: спонтанные (аутохтонные) фазы, патологические реакции и развития личности (Ганнушкин, 1993).

Фазы или приступы возникают у психопатических личностей без видимых причин. Клинически обнаруживаются аффективными сдвигами (депрессии, дисфории) различной степени выраженности и продолжительности, по завершении которых наступает возврат к состоянию, бывшему до начала приступа. Природа психопатических фаз не может считаться окончательно установленной? клиническая картина их может быть сходной с неврозами, эндогенными колебаниями настроения, состояниями типа эндореактивной дистимии Вайтбрехта, депрессии истощения Кильхгольца, вегетативной депрессии Лемке, депрессии почвы Шнейдера.

К патологическим реакциям относятся шоковые реакции, психопатические реакции и затяжные реактивные состояния. Шоковые реакции («психозы ужаса») — наиболее острые формы реактивных психозов, проявляющиеся спутанностью сознания, хаотическим психомоторным возбуждением либо двигательной заторможенностью вплоть до полного оцепенения, острыми эндокринными и вегетативными нарушениями, а также амнезией на время психоза. Психопатические реакции — ситуационно обусловленные и, как правило, непродолжительные состояния резкого усиления облигатных либо факультативных аномальных черт личности. Реактивные состояния — патологические реакции с психотической или невротической симптоматикой, возникающие в ответ на воздействие психических травм или неблагоприятной ситуации, нередко продолжительные, затяжные.

Патологическое развитие личности — стойкое усиление манифестных, факультативных или латентных аномальных черт психопатической личности, возникающее в ответ на длительные неблагоприятные взаимоотношения с внешним миром. В психологическом плане патологическое развитие личности представляет собой усиление свойственных ранее либо до того скрытых эгоцентрических тенденций поведения. Это ревность, нарциссизм, накопительство, враждебность, обеспокоенность своим душевным комфортом, личным благополучием, здоровьем, состоянием половых функций, социальным престижем и внешностью. Любая из этих тенденций может получить развитие в зависимости от конкретики фрустрирующей ситуации. Примерами наиболее часто встречающихся клинических вариантов патологического развития личности являются сутяжно-паранойяльное, ипохондрическое, депрессивное, другие его виды. Некоторыми авторами патологическое развитие личности подразделяется на конституциональное или психопатическое (то есть обусловленное внутренним предрасположением) и психогенное или постреактивное (возникающее после реактивных состояний или связанное преимущественно с длительными и тяжелыми психотравмирующими ситуациями). Существуют и другие формы патологического развития личности: невротическое (то есть находящееся в связи с длительно протекающим неврозом), патохарактерологическое (в виде стойкой фиксации патохарактерологических реакций), ананкастическое (с появлением и персистированием навязчивостей). Описывают также постреактивное развитие личности, наблюдающееся вслед за реактивным психозом. Дело, по-видимому, не только в факте самого психоза, а скорее в том, что психическая травма (например, потеря) лишила человека важнейших ценностей, и образовавшийся вакуум ему не удается заполнить ничем другим. Так, после психогенной депрессии от потери близких людей больной может не оправиться всю свою последующую жизнь, воспринимать ее и все окружающее лишенным смысла, постепенно сужая сферу социальной активности и замыкаясь на себе — депрессивное развитие личности. В связи с перенесенным психическим заболеванием и психопатоподобными изменениями личности могут наблюдаться постпроцессуальные развития личности, например, истеро-ипохондрическое, параноическое и др. Патологической динамике личности могут способствовать и негрубо протекающие болезненные процессы.

Психопатическая конституция обнаруживает тесные связи не только с психогенно обусловленными болезненными состояниями, она, несомненно, имеет непосредственное отношение и к эндогенным психозам. Известно, что психопатический склад личности может служить почвой, располагающей к развитию таких заболеваний, как шизофрения, циркулярный психоз. Так, шизоидный тип психопатии является фактором, повышающим риск заболевания шизофренией, аффективный тип — циркулярного психоза. Влияние психопатического склада личности сказывается на проявлениях, особенностях течения, на прогнозе заболевания. Например, циркулярный психоз, возникая на гомономной конституциальной почве, то есть на фоне психопатии аффективного типа, протекает в целом более типично и благоприятно по сравнению с теми случаями, когда он развивается на гетерономной основе, то есть на почве иных психопатических аномалий личности.

Состояния, напоминающие психопатические деформации личности и возникающие в качестве манифестных проявлений или исходов эндогенных и экзогенно-органических заболеваний, обозначаются термином психопатоподобные состояния. Психопатоподобные состояния, например, могут наблюдаться при медленно текущей шизофрении, возникать в результате перенесенных черепно-мозговых травм, встречаться в дебюте психозов пожилого и позднего возраста, формироваться при хронических интоксикациях (алкоголизм). Личностные девиации, не достигающие степени психопатии, обозначаются как акцентуации личности. Для них считают типичным усиление отдельных черт характера, проявляющееся в избирательной уязвимости личности по отношению к определенного рода влияниям на психику (психотравмирующим ситуациям, нервно-психическим перегрузкам) при хорошей или повышенной устойчивости к другим. Различают циклоидный, боязливый, шизоидный, застревающий (параноидный), эпилептоидный, демонстративный, гипертимный, дистимный, неустойчивый (эк-стравертированный) и конформный типы акцентуации личности. Если учесть, что акцентуации это все-таки нормальные состояния личности, то терминология, стиль их описания могут служить примером того, как явления нормы оцениваются с позиций патологии и в отрыве от общего личностного контекста. Акцентуация характера может быть явной и скрытой. В последнем случае имеется в виду не преодоление отклонений путем формирования более высоких инстанций личности, а временная и хрупкая компенсация посредством включения защитных механизмов. В зрелом возрасте акцентуация обнаруживается лишь при сложных психогенных воздействиях, адресованных «слабому звену» личности.

ГЛАВА 4. СИНДРОМЫ АФФЕКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ

В данном разделе будут описаны апато-абулический. маниакальный синдромы, мория и депрессивный синдром.

Апато-абулический синдром. Это сочетание апатии, безразличия, индифферентности с резким ослаблением или полной утратой побуждений к деятельности, интересов, аспонтанностью, бездеятельностью, не прерывающейся и под влиянием побуждений извне. Наблюдается при простой форме шизофрении.

Маниакальный синдром. Его характеризует классическая триада признаков: немотивированное повышение настроения — гипертимия; усиление побуждений к деятельности и повышенная активность — гипербулия; ускоренный темп течения ассоциативных процессов — тахифрения.

Гипертимия — безмятежное, приподнятое, солнечно-радостное, ликующее настроение с ничем не омрачаемым оптимизмом, искрящимся, заражающим весельем, захватывающим переживанием душевного подъема и беспредельного счастья, восторженностью, гиперпродукцией соответствующих выразительных действий. Отрицательные эмоции (страх, тревога, удрученность и др.) не возникают, но этого нельзя сказать о таких эмоциональных проявлениях, как недовольство, озлобленность, гневливость или ненависть.

Тахифрения — ускорение течения ассоциаций с обилием легко возникающих мыслей и представлений, поверхностным (ассоциативным) характером суждений, повышенной отвлекаемостью, гипермнезией. Содержание мышления соответствует господствующему фону настроения: остроты, каламбуры, анекдоты, веселые истории, стихи, воспоминания о приятных или забавных эпизодах жизни. Реально существующие проблемы оставляются без внимания или рассматриваются в контексте радужного настроения. Повышена самооценка, явно преувеличиваются свои способности, возможности.

Гипербулия — чрезмерная, избыточная активность с немедленной реализацией множества возникающих побуждений к деятельности, частым переключением с одного занятия на другое, в результате чего дела остаются незавершенными; обилием всевозможных проектов, планов и намерений. Повышена потребность в общении. Больные говорливы, во все вмешиваются, переустраивают свои дела, совершают многочисленные покупки, предлагают и пытаются осуществить различные преобразования на работе, наносят визиты, пишут стихи, звонят, окружают себя массой новых знакомых и т. д.

Маниакальный эффект сопровождается очевидными витальными изменениями: больные не испытывают усталости, недомогания, неприятных физических ощущений (исключение составляют сравнительно редкие случаи, так называемой ипохондрической мании). Характерно чувство полного физического благополучия, прилива сил, энергии. Многие пациенты чувствуют себя помолодевшими, освободившимися от «гнета возраста», как бы «заново родившимися». Нарушен сон: суточная норма сна резко сокращается. Усиливается половое влечение, аппетит. Наблюдаются вегетативные и нейроэндокринные расстройства: учащение пульса, дыхания, склонность к артериальной гипертензии, гиперсаливация, повышение тургора кожи, похудание, блеск глаз и др. У женщин нарушается менструальный цикл.

Различают четыре степени выраженности маниакального аффекта.

В начальной стадии мании — циклотимической — появляются вышеописанные витальные изменения, хорошее настроение, усиление деятельности, продуктивность которой может быть даже повышена. Поведение в целом не нарушено, хотя больные привносят ускоренный, суматошный ритм в дела, нарушают покой окружающих. На стадии простой мании отчетливы внешние проявления повышенного настроения: излишнее оживление, чрезмерная и необоснованная веселость, громкий смех, многоречивость и др. Продуктивность деятельности падает из-за повышенной отвлекаемости внимания. Мышление становится поверхностным, ассоциации возникают преимущественно по внешним признакам. Нарушается поведение, выделяются отчетливые признаки регресса мотивации: больные делают долги, заводят сомнительные знакомства и легкомысленные связи, вовлекаются в кутежи, забрасывают дела. Становится очевидной повышенная самооценка. Стадия психотической мании характеризуется постоянным речедвигательным возбуждением и гиперпродукцией выразительных действий (больные поют, пляшут, декламируют, сердятся, оживленно жестикулируют). Речь приобретает вид монолога, голос становится хриплым. Отвлекаемость внимания достигает степени гиперметаморфоза. Мышление ускоряется до скачки идей. Подъем настроения дополняется восторженностью, переживанием счастья и идеями осчастливливания других. Самооценка и личные планы имеют бредоподобный характер: больные собираются стать знаменитостями, выдающимися деятелями и т. п. Речедвигательное и моторное возбуждение может доходить до неистовства, бессвязной речи, беспорядочной агрессии. На стадии маниакальной парафрении появляются бредовые идеи величия, часто нелепо фантастические. Эти идеи, однако, нестойки, сознание и личность больных не охвачены ими. Содержание бредовых идей отражает безраздельное господство оптимистического мировосприятия, ощущение уверенности в своих необыкновенных возможностях.

К числу описанных следовало бы, по нашему мнению, добавить также соматизированную манию, характеризующуюся повышением активности, витального самочувствия, усилением биологических влечений, выявлением скрытых ранее нарушений ориентации сексуального влечения, психопатоподобным поведением. Явных проявлений собственно аффективной патологии при этом не наблюдается, хотя со стороны органических эмоций отмечаются такие сдвиги, как обострение чувства приятного, усиление ощущений удовольствия, мышечной радости, бодрости, притупление болевой чувствительности. и ощущений физического дискомфорта.

В зависимости от особенностей клинической структуры маниакального синдрома различают группы простых и сложных маниакальных состояний. К числу простых относят гипертимическую, гневливую, непродуктивную и спутанную манию.

Гипертимическая мания характеризуется равномерной выраженностью всех компонентов маниакальной триады. Аффективное состояние определяется доминированием веселости, радостной, праздничной приподнятости, восторженности, ликования. Гневливая мания— на фоне повышенного настроения отчетливо выражены или выступают на первый план раздражительность, огненная вспыльчивость, гневливость, в ряде случаев — агрессивность. Непродуктивная мания (веселая, бездеятельная) — повышение настроения, не сопровождающееся ускорением мышления и усилением побуждений к деятельности. Спутанная мания — маниакальное состояние с резким ускорением ассоциативных процессов вплоть до бессвязности мышления.

К сложным вариантам синдрома относят маниакальные состояния, сочетающиеся с острым чувственным бредом преследования, бредом инсценировки, острым фантастическим бредом — маниакально-бредовый синдром, конфабуляциями — конфабуляторная мания, галлюцинациями — маниакально-галлюцинаторный синдром, псевдогаллюцинациями и другими симптомами психического автоматизма — маниакально-параноидный синдром, сновидным помрачением сознания — онейроидное маниакальное состояние, кататоническим ступором— мания со ступором. В структуре маниакального состояния могут наблюдаться сенестопатии, ипохондрические явления — ипохондрическая мания, а в редких случаях — суицидальные тенденции.

Непродуктивная мания и мания со ступором рассматриваются также в группе смешанных аффективных состояний, возникающих, как предполагается, в результате замещения отдельных признаков одного аффективного синдрома признаками другого (в данном случае — депрессивного).

Маниакальные состояния наблюдаются при эндогенных психозах (циклотимия, маниакально-депрессивный психоз, периодически и шубообразно текущие формы шизофрении), в клинической структуре симптоматических, инфекционных и органических заболеваний головного мозга (черепно-мозговая травма, прогрессивный паралич, опухоли и др.), эпилептических психозов.

Мория. Незначительный подъем настроения сочетается с расторможенностью низших влечений, беспечностью, дурашливым («мория» — «глупость») поведением с неуместными, нелепыми шутками и выходками, стремлением «похохмить», устроить переполох, панику среди присутствующих. Ускорения течения ассоциаций и оживления деятельности не наблюдается. Возможно появление легкой оглушенности сознания. Мория встречается при опухолях лобно-базальной локализации (синдром Фостер-Кеннеди), черепно-мозговых травмах, интоксикациях. К синдромам аффективной патологии мория относится условно.

Депрессивный синдром. Включает следующую триаду признаков: аутохтонное или возникшее по другим причинам снижение настроения — гипотимия, заторможенность мыслительной деятельности — брадифрения, ослабление побуждений к деятельности и общее снижение активности — гипобулия. Наблюдаются также ипохондрические явления, симптомы психической анестезии, деперсонализации и дереализации, разнообразные вегетативные и нейроэндокринные расстройства, нарушения сна и других витальных функций.

Гипотимия характеризуется большой структурной сложностью, выражающейся в одновременном сосуществовании различных нарушений: меланхолической подавленности настроения, тревоги и страхов, дисфорических, апатических, адинамических, депрессивно-параноидных, ипохондрических, истерических явлений, суицидальной настроенности, психической анестезии, и, помимо витальных, аффективных и невротических расстройств также психотическими явлениями. Мы умышленно выходим за узкие рамки психологической трактовки гипотимии с целью подчеркнуть сложность данного клинического феномена.

Меланхолическая подавленность настроения в относительно неглубоких состояниях депрессии — это депримированность, удрученность, опечаленность. Глубокая подавленность характеризуется преобладанием тоскливого аффекта. Субъективно это не тоска, а состояние траура, чувство, «будто безвозвратно потеряно самое главное». Депрессивным пациентам вообще трудно описывать свои переживания. Не только из-за свойственной им скованности мышления, но также потому, что очень сложно словами передать настроение, особенно если оно не связано с какими-нибудь определенными причинами. При циркулярной депрессии тоска с самого начала приобретает витальный оттенок: исчезает чувство бодрости, доминирует слабость, немощность, нарушаются сон, аппетит, половые функции, появляются тягостные ощущения тяжести, боли, давления, сжимания, локализованные чаще всего в области сердца (в чувашском языке понятие «тоска» передается, например, выражением «сердце болит»). Физические ощущения могут быть в других частях тела. Любопытно, что там же пациенты локализуют и тоску. Так, некоторые больные указывают, что тоска ощущается в бедре или в боку. Характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести, обнажение и ревизия всей прошлой жизни с фиксацией внимания на ее ошибках и проступках, тяжесть которых преувеличивается — моральные страдания или душевная боль (психалгия). Мучительность последней превосходит все, что способен вынести человек и не идет ни в какое сравнение с тяжестью большинства физических страданий. Резко понижена самооценка, гнетет чувство потери перспективы, будущего, ощущение «тупика жизни», обреченности, безысходности. Пациенты требовательны к себе без меры. Так, школьник говорит о «периоде зубрежки», когда он заставлял себя до утра заучивать материал «от корки до корки», не прощая мелких неточностей и отклонений от правила следовать образцам совершенства в учебе и поведении. Это, однако, не спасало его от ощущения того, что он «гадкий утенок». У пожилых больных возникает чувство усталости от жизни, пресыщенности, отвращения к ней, желание смерти. Меланхолической подавленности обычно сопутствует идеаторное торможение (аспонтанность, замедление течения мыслей, представлении, нарушения репродуктивной памяти, снижение яркости впечатлений и непрочная фиксация их в памяти, рассеянность, ослабление планирования последовательности действий). Психомоторное торможение может достигать степени двигательного оцепенения. На этом фоне порою возникают взрывы отчаяния с двигательным возбуждением и суицидальными попытками — меланхолический раптус. Пациенты мечутся, стонут, разрывают одежду, царапают, кусают себя, катаются по полу, пытаясь унять нестерпимую душевную боль.

В структуре гипотимии постоянно встречаются разнообразные страхи и тревога. В легких случаях это психологически понятные, хотя и преувеличенные опасения, связанные с реальными событиями — семейными и служебными проблемами, болезнями близких и т. д. Повышенная боязливость, неуверенность, мнительность, нерешительность, навязчивые сомнения, опасения и страхи составляют то, что обозначают как психастенические явления в депрессии (Каннабих, 1914). Нередко появляются беспредметное беспокойство, «внутреннее» волнение, безотчетное предощущение беды, ужасного финала, напряженность, акатизия. Тревога может возникать острыми приступами, во время которых пациенты «не находят места», испытывают необъяснимую потребность бежать, кричать, подвергают себя самоистязаниям— тревожное возбуждение, сопровождаемое вербигерацией, страхом сойти с ума, растерянностью.

Дисфорические явления — в подавленном настроении отчетливо представлены мрачность, угрюмость, недовольство, ворчливость, брюзжание, вспышки гнева. Недоброжелательность к окружающим сочетается, как правило, с недовольством собой, самоосуждением, иронией, саркастическим отношением к себе, аутоагрессией — временами «кажется, убил бы себя», острой ненавистью по отношению к себе. «Мерзавец, подлец, негодяй»— далеко не самые сильные выражения таких пациентов о себе.

Апатические явления — жалобы на равнодушие, ослабление интересов, утрату желаний, безучастность, субъективно переживаемое как болезненное состояние: «Все стало безразлично, ни к чему душа не лежит… Все отдал бы, чтобы чего-нибудь захотеть… Ни на что глядеть неохота, лег бы да лежал, отвернувшись к стене…». Подчеркнем, что, в отличие от апатии в рамках дефектных состояний, депрессивная апатия осознается пациентами как ненормальное и очень тягостное явление.

Адинамические явления — жалобы на ослабление либо потерю побуждений к деятельности, осознаваемую как факт болезни: «Все делаю с трудом, через силу… Знаю, что надо делать, а заставить себя не могу… Делаю по обязанности — не по желанию, как раньше… Раньше все получалось само собою, а теперь пустяка сделать не могу, каждый раз приходится насиловать себя… Постоянно тяну резину, откладываю дела на потом, начинаю шевелиться в самый последний момент, когда оттягивать уже некуда… Ленивый стал, ругаю себя, скоро мухи в рот класть яйца начнут…».

Депрессивно-параноидные явления — больные полагают, что окружающие обвиняют, осуждают их, враждебно к ним настроены. Наблюдаются бредовые идеи отношения, преследования; при этом больные не чувствуют себя безвинно преследуемыми, считая, что вполне это заслужили. «Вина» состоит в мнимых погрешностях или сильном преувеличении случавшихся ранее недостойных поступков (Peters, 1970). Название «депрессивно-параноидные явления» неудачно; в отечественной психиатрии этот термин может быть истолкован как указание на депрессию, сочетающуюся с психическими автоматизмами.

Разочарование — чувство потери основных жизненных ценностей, реализация которых субъективно переживается как смысл жизни — экзистенциальный компонент депрессии. Ценности — это всегда нечто объективное, вынесенное во вне. Дверь к счастью, писал Кьеркегор, открывается наружу. Обесценивание, весьма типичное явление при депрессии, выражается изменением отношений ценности с окружающим миром. Возможно, что это связано с эгоцентрической ориентацией личности и типичным при этом поиском причин происходящего вне себя. Все вокруг кажется суетным, ничтожным, бессмысленным, пустым или наводящим скуку, воспринимается под знаком неизбежной гибели, смерти. У других пациентов обесценивание относится к себе. Собственное существование, дела, заботы, достижения и планы воспринимаются как лишенные всякого смысла. Личная жизнь расценивается как «игра», которой можно позабавиться, увлечься, на время забыться, однако в ней нет ничего достойного, чем следует дорожить, нет ничего прочного, незыблемого, заслуживающего сколько-нибудь серьезного отношения. Жизнь кажется карточным домиком, готовым в любой момент рассыпаться, тонким слоем цветного лака, под которым ничего больше нет, чем-то слишком хрупким, воздушным и зыбким, чтобы в ней можно было обрести опору, ощущение твердой почвы. Все в теперешней жизни кажется слишком будничным, унылым, однообразным, дни тянутся медленной вереницей, они, как две капли воды похожи один на другой и ничем непримечательные, не оставляют впоследствии никаких воспоминаний. В качестве примера из художественной литературы сошлемся на следующий монолог Гамлета: «Мне так не по себе, что этот цветник мироздания, земля, кажется мне бесплодною скалою, а этот необъятный шатер воздуха с неприступно вознесшейся твердью, этот, видите ли, царственный свод, выложенный золотою искрою, на мой взгляд, — просто-напросто скопленье вредных и вонючих паров. Какое чудо природы человек! Как благороден разумом! С какими безграничными способностями! Как точен и поразителен по складу и движеньям! В поступках как близок к ангелу! В воззреньях как близок к богу! Краса вселенной! Венец всего живущего! А что мне эта квинтэссенция праха?..». Стремясь избавиться от гнетущего чувства смыслоутраты и пытаясь ни о чем не думать, депрессивные пациенты бывают склонны к острым ощущениям, рискованным предприятиям, порою подвергают себя смертельной опасности, совершенно не испытывая при этом страха. Скорее напротив, они чувствуют известное облегчение, на время захваченные потоком жизни. Встречаются также злоупотребление алкоголем, наркотиками, склонность к азартным играм, бретерству, уход в работу, секс, другие формы аддикции.

Дата добавления: 2015-08-31