Розділ 4. Розгинальне вставлення голівки плода

Акушерська тактика при клінічно вузькому тазі

Діагностика клінічно вузького таза

Діагностика клінічно вузького таза можлива тільки з настанням пологів.

Не мають прогностичного значення (А):

- визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів;

- проведення клінічної, рентгенологічної, ультразвукової, комп’ютерної пельвіометрії;

- високе стояння голівки перед пологами.

Для встановлення відповідності між тазом матері і плода досліджують ознаку Генкель-Вастена та розмір Цангемейстера в процесі пологів.

Ознака Генкеля -Вастена:

- позитивна – поверхня голівки знаходиться вище поверхні симфізу (нема відповідності між тазом і голівкою);

- врівень – поверхня голівки плода знаходиться на одному рівні із симфізом (відповідність між тазом і голівкою сумнівна);

- негативна – поверхня голівки знаходиться нижче площини симфізу (є відповідність між тазом і голівкою).

Розмір Цангемейстера - відстань від надкрижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки голівки, який порівнюють із зовнішньою кон’югатою.

- розмір менший зовнішньої кон’югати на 3 см - є відповідність між тазом і голівкою;

- розмір дорівнює зовнішній кон’югаті - відповідність між тазом і голівкою сумнівна;

- розмір більший зовнішньої кон’югати - нема відповідності між тазом і голівкою.

Умови діагностики клінічно вузького таза:

- розкриття шийки матки більше 8 см;

- відсутність плідного міхура;

- випорожнений сечовий міхур;

- нормальна скорочувальна діяльність матки.

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

- відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;

- симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата екстерна);

- недостатнє прилягання шийки матки до голівки плода (нависання шийки матки);

- високе розташування контракційного кільця;

- поява потуг при високому розташуванні голівки плода;

- набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;

- симптоми здавлення сечового міхура.

За наявністю двох або більше ознак встановлюють діагноз клінічно (функціонально) вузького таза.

Діагноз клінічно вузького таза є показанням до завершення пологів шляхом кесаревого розтину.

За умови загибелі плода розродження проводять шляхом плодоруйнівної операції.

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.

Голівка плода в ряді випадків вступає у вхід в таз у стані розгинання, що називають розгинальним передлежанням або вставленням голівки плода..

Розрізняють три ступеня такого розгинання голівки й, відповідно, три види розгинального передлежання.

При першому ступені розгинання (найбільш легкому)підборіддя відходить від грудної клітини, внаслідок чого передньою частиною, що йде, стає тім'я, а провідною точкою - велике тім'ячко. У цьому випадку утворюється передньоголовне передлежання.

Для другого ступеня характерним є більше розгинання голівки, у результаті якого найбільш низько розташованою частиною стає лоб, провідною точкою - середина лобного шва. Це — лобне передлежання.

Третій ступінь — найбільше розгинання, при якому нижче всього опускається лицьова частина голівки, а провідною точкою стає підборіддя. Так утворюється лицеве передлежання.

Етіологія. До факторів, що сприяють формуванню розгинальних вставлень відносяться відхилення від норми форми й розмірів таза, зниження тонусу мускулатури матки, зокрема нижнього її сегмента, зниження тонусу плода, наявність великої або малої величини голівки плода. До розгинальних вставлень може привести порушення членорозташування плода (наприклад, закидання ручок плода), особливості будови атлантопотиличного зчленування, уроджена пухлина щитовидної залози плода, що затрудняє згинання голівки. Можливими причинами виникнення розгинальних передлежань є багатоводдя, багатоплідність, мертвий плід. Певну роль грає стан черевного преса. Крім того, розгинанню голівки може сприяти деформація хребта в матері (кіфоз).

Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді. Вид (передній, задній), зазвичай, визначається по відношенню спинки плода до передньої черевної стінки.

Передньоголовне вставлення.

Розпізнаванняпередньоголовного вставленняґрунтується на даних зовнішнього та вагінального дослідження. Ознаки для розпізнання цього вставлення:

1. при зовнішньому вимірюванні прямий розмір дорівнює 12 см і більше;

2. при вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні;

3. сагітальний шов у вході в таз розташовується, зазвичай, в поперечному, іноді злегка косому розмірі;

4. після народження голівка має брахицефалічну форму - «баштовий» череп.

Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні:

Першим моментом біомеханизму пологів є незначне розгинання голівки, при якому підборіддя відходить від грудної клітини плода, велике тім'ячко розташовується нижче малого, стаючи провідною точкою. У такому положенні й просувається голівка в порожнину таза через всі площини таза своїм прямим розміром (12 см, окружність 34 см).

Другий момент — внутрішній поворот голівки. Голівка при переході із широкої у вузьку частину малого таза робить внутрішній поворот, повертаючись потилицею назад з утворенням заднього виду, мале тім'ячко повертається до крижів, велике — до лона. У результаті повороту стріловидний шов установлюється в прямий розмір виходу з малого таза.

Третій момент — згинання голівки. Прорізування голівки відбувається таким чином, що першими показуються з полової щілини область великого тім'ячка й сусідні ділянки тім'яних костей. Після виходження з-під лобкової дуги чола й лобових бугрів голівка фіксується ділянкою перенісся (glabella) біля нижнього краю лобкової дуги, утворюючи першу точку фіксації, навколо якої відбуваєт­ься згинання - над промежиною народжуються тім'яні бугри та прорізується потилиця.

Четвертий момент - розгинання голівки, при цьому утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Навколо неї й розгинається голівка. У цей момент з-під лона народжується личко та підборіддя плода. Таким чином, голівка прорізується прямим розміром. Родова пухлина розташовується в області великого тім'ячка. Форма черепа брахицефалічна - «баштовий» череп.

П'ятий момент, що складає із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Перебіг пологівпри передньоголовному вставленні має свої особливості: другий період затягується, що спричиняє небезпеку дистресу та травми плода. З іншого боку, прорізування голівки окружністю, що відповідає прямому розміру голівки, часто супроводжується надмірним розтягненням промежини й травмою. Ведення пологів при передньоголовному передлежанні плода повинне бути по можливості консервативним. При виявленні ознак клінічно вузького тазу, дистресу плода під час пологів, розродження слід провести шляхом кесаревого розтину.

Дата добавления: 2015-08-31