Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика не составляет труда. Диагноз выставляется врачом скорой помощи, педиатром или оториноларингологом на основании данных анамнеза, типичной клинической картины заболевания, результатов объективного обследования больного (визуальный осмотр, оценка характера дыхания, сердечной деятельности, контроль показателей артериального давления). В условиях стационара проводят ларингоскопию (с целью визуальной оценки состояния слизистой), взятие мазка из зева с последующим микроскопическим исследованием и посевом на питательную среду (для верификации возбудителя). С целью оценки степени кислородного голодания организма проводят исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния.

По показаниям с целью диагностики основного заболевания или возможных осложнений могут быть проведены:

· отоскопия;

· рентгенография придаточных пазух носа и легких.

При постановке диагноза следует проводить дифференциальную диагностику между ложным крупом, истинным дифтерийным крупом, острым эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, инородным телом в гортани и спазмофилией.

Ложный круп - состояние, встречающееся при ОРВИ. Характерны острое, внезапное начало, часто ночью или во время дневного сна, лихорадка (38-39°С), серозные или серозно-слизистые выделения из носа, конъюнктивит, гиперемия слизистых оболочек миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, осиплость голоса, грубый «лающий» или «каркающий» кашель, короткий, отрывистый, возбуждение (сменяющееся в дальнейшем вялостью), цианоз.

Истинный дифтерийный круп в настоящее время встречается редко, в основном у непривитых детей. Сопровождается невысокой (субфебрильной) температурой, осипшим голосом (больной как бы «говорит в нос»). Насморк и другие катаральные явления отсутствуют. Признаки стеноза развиваются постепенно. Характерных для дифтерии плёнок на миндалинах не будет, т.к. они будут располагаться непосредственно в гортани. Изо рта больного – запах гнили.

Острый эпиглоттит – это воспаление области надгортанника. Признаки стеноза гортани нарастают постепенно, характеризуются выраженной инспираторной одышкой, дисфагией и общим беспокойством больного. Состояние его тяжелое, положение тела – вынужденное (сидя), температура поднимается до фебрильных цифр. Осматривая полость рта, можно увидеть корень языка темно-вишневого цвета. При проведении ларингоскопии – отек надгортанного пространства и надгортанника. Возможно развитие дыхательной недостаточности при отсутствии кашля.

Заглоточный абсцесс всегда дебютирует остро с повышения до фебрильных цифр температуры тела, нарастающей одышки с затруднением вдоха, переходящей в удушье, с выраженного общего беспокойства. Положение пациента вынужденное – с головой, откинутой назад и в пораженную сторону, возможен тризм жевательной мускулатуры. Дыхание храпящее, затруднено особенно в положении больного лежа. Слюноотделение повышено. Голос сдавленный, но без дисфонии. Затруднение при откашливании. При осмотре глотки заметно выпирание задней ее стенки и симптом флюктуации, свидетельствующий о наличии воспалительной жидкости в области исследования.

В пользу наличия в гортани инородного тела, частично закрывающего просвет органа, свидетельствует внезапное начало заболевания, беспокойство пациента, полное отсутствие признаков воспаления и интоксикации. На фоне полного здоровья появляется острое затруднение дыхания, приступообразный кашель с рвотой и слезотечением, цианоз и акроцианоз. После приступа наступает фаза «покоя». При изменении положения тела, если инородное тело задерживается в гортани, через 15-20 минут появляется грубый, «лающий» кашель, боли в грудной клетки при глотании, при пальпации гортани. Одновременно наблюдается симптом баллотирования – перемещения инородного тела, что можно определить аускультативно: спереди – над трахеей, сзади – в межлопаточном пространстве. В случае полной обструкции больной не может сделать вдох, говорить. Указывает пальцами на шею. Отмечается инспираторный стридор, приступообразный кашель.

При спазмофилии также могут наблюдаться грубый кашель в результате ларингоспазма и затруднённое дыхание. Ларингоспазм проявляется в виде повторных приступов, главным образом во время плача. После вдоха может наступить остановка дыхания. При спазмофилии нет каких-либо катаральных проявлений. Имеет место резкое снижение уровня кальция в крови.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Стадия стеноза гортани определяет вид лечения.

Н а I стадии стеноза гортани врач имеет время и возможность выявить причину заболевания и оказать больному этиотропную помошь.

Состояние ребенка на II стадии стеноза гортани позволяет вы­яснить причину заболевания и оказать этиотропную помощь.

Тяжесть состояния ребенка н а III стадии стеноза гортани требует срочной трахеотомии с восстановлением адекватного газообмена в лег­ких, нормализацией сердечной деятельности и КОС.

На терминальной, IV стадии стеноза гортани, немедленно про­изводят коникотомию с последующими реанимационными мероприятиями (искусственная вентиляция легких, массаж сердца, внутрисердечное введение адреналина, внутривенное вливание раствора глюкозы с инсулином, хлори­дом калия и т.д.).

Для оказания неотложной помощи необходимо:

· придать больному возвышенное положение в постели или взять ребенка на руки;

· успокоить его (поскольку беспокойство, эмоциональное возбуждение усугубляет ларингоспазм);

· обеспечить приток свежего влажного воздуха;

· дать теплое питье;

· чтобы вызвать рефлекторное расширение сосудов, нужно включить в ванной горячую воду (чтобы образовывался пар), сделать ребёнку теплую ножную ванночку или опустить руки в теплую (37–40 °C) воду;

· включить увлажнитель воздуха, если таковой имеется.

Фельдшеру необходимо следить за частотой дыхательных движений (в норме у детей до 6 месяцев 35-40 в минуту, от 1 до 3 лет 30-35). При проявлении признаков дыхательной недостаточности требуется масочная ингаляция 50% кислородом. В ситуации, когда вышеописанные действия не привели к существенному результату, или состояние ребенка ухудшается, требуется медикаментозное воздействие.

На сегодняшний момент наиболее действенной считается следующая схема лечения:

(1) Препараты, воздействующие на а-адренорецепторы:

Нафтизин 0,025% р-р _t

+ физ.р-р до объема 4 мл.

Дети раннего возраста 0,25 мл

Дети среднего возраста 0.5 мл

На I ингаляцию через небулайзер

Контроль ЧСС, ЭКГ-мониторинг.

При ЧСС 200 и более или аритмии - прекратить ингаляцию.

Ингалировать не чаще 1 раз в час, при более частой потребности - интубация трахеи.

(2) Будесонид, пульмнкорт (суспензия) для ингаляций 1 мг в 3 мл физ. р-ра в течение 5-8 мин., кислород 6 л/мин 2 раза в сутки через небулайзер.

При отсутствии возможности ингаляций: интраназальное введение 0,05% р-ра нафтизина 0,2 мл грудным детям, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Разбавить дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Ввести разбавленный нафтизин шприцем без иглы а одну ноздрю ребенку а положении сидя с запрокинутой головой. Появление кашля свидетельствует о попадании в гортань. Повторить можно через 8 часов.

Дексаметазон 0,15 мг/кг внутрь при компенсированном стенозе гортани, 0,6 мг/кг внутрь или в/м в стадии неполной компенсации стеноза.

(3) Преднизолон (метилпреднизолон) 4 мг/кг в/в или в/м или дексаметазон 0,6 мг/кг в/в или в/м.

(4) В/в ннфузия допамина в дозах, воздействующих на а-адренорецепторы: 10 мкг/кг/мин и выше под контролем АД.

(5) Для улучшения реакции рецепторов на катехоламины и коррекции метаболического ацидоза в/в введение гидрокарбоната натрия 4% * 4 мл/кг массы.

(6) При отсутствии специальных инструментов (крикотом) - введение проколом в перстневидно-щитовидную мембрану под углом 45* каудально мглы (от иифузионной системы), предварительно введя 0,1%р-р атропина (из расчета 0,05 мл/год жизни) в/в или в мышцы ротовой полости. Этого просвета бывает достаточно для проведения адекватной оксигенации.

Коникотомия относится к ургентным вмешательствам; производится с це­лью срочной ликвидации тяжелой гипоксии и восстановления дыхания, нару­шенного при обструктивных процессах дыхательных путей; является одним из видов горлосечения; приводит к быстрой компенсации дыхательной функции в результате сокращения в 2—3 раза «мертвого» пространства дыхательных путей, устранения сопротивления голосовой щели.

При хирургическом варианте коникотомии необходимо поперечным разрезом рассечь кожу и коническую связку и затем, раздвинув края раны, вставить в трахею коникотомическую трубку.
У детей, особенно у младенцев и детей первого года жизни, хирургическая коникотомия связана со значительным риском повреждения сонной артерии или яремной вены.
При пункционном варианте коникотомии перстнещитовидная мембрана пунктируется катетером на игле размером 14-16 G с присоединенным шприцом, которым постоянно аспирируется воздух (Приложение 5).

Отдельно стоит отметить, что поскольку острый стеноз гортани сам по себе является осложнением определённых патологических состояний, то, как правило, не влечёт за собой последующих осложнений, а смертность от него колеблется от 0,4 до 5%.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ

Профилактика сводится к своевременной диагностике и лечению заболеваний, которые могут стать причиной развития стеноза:

· Cвоевременная диагностика и лечение заболеваний верхних дыхательных путей, инфекционных процессов;

· Избегание травм гортани;

· Избегание вдыхания едкого дыма, попадания щелочей или кислот в

Основное в данной ситуации – правильный микроклимат в помещении, где находится больной. Влажный (60–65 %) прохладный (18–20 °С) воздух, регулярные проветривания помещения (каждый час по 15 минут), обильное питье.

Детям, склонным к аллергическим заболеваниям, следует избегать контактов с потенциальными аллергенами. Если стеноз гортани развился однажды, родителям следует иметь в виду, что он может повториться, и, посоветовавшись с врачом, запастись медикаментами, которые могут быть полезны в случае возникновения заболевания.

Глава 2. Практическая часть

Дата добавления: 2015-08-31