Интеграция полученных сведений с известными особенностями пациента

Четвертый этап доказательной медицины

Этап доказательной медицины. Критическая оценка сведений

В принципе критическая оценка означает, что к найденным данным применяется стандартный набор критериев, который оценивает методическое качество исследования, оценивается достоверность, надежность и применимость различных работ. Тремя «китами» достоверности являются: случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения (слепая рандомизация); достаточная величина выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Достоверные исследования — свободны от так называемых систематических ошибок (возникающих от неправильной организации исследования), тогда как статистика (р<..) позволяет учесть лишь случайные ошибки.

Для иллюстрации хода оценки различных работ приводятся некоторые из критериев, предложенные D.Sackett и соавт.:

1 Имелась ли группа контроля?

2 Был ли отбор пациентов в группы лечения контроля случайным?

3 Имелось ли независимое сравнение с "золотым стандартом" диагностики?

4 Все ли пациенты анализировались в тех группах, в которые они были первоначально отнесены?

5 Знали ли пациенты и их лечащие врачи о том, в какую группу включен пациент?

6 Получали ли группы одинаковое лечение (за исключением изучаемого препарата)?

7 Были ли группы одинаковыми в начале исследования?

8 Измерялся ли побочный эффект и его воздействие одинаково во всех группах?

9 Было ли наблюдение за пациентами достаточно длительным, а потери при наблюдении минимальными?

10 Растет ли риск развития заболевания при усилении воздействия побочного эффекта?

11 Подтверждаются ли данные другими исследованиями?

12 Можно ли описать патологическое действие побочного эффекта?

13 Применялись ли объективные критерии оценки исхода?

ДМ предлагает использовать наилучшие из доступных доказательств. Если найденная работа не отвечает полностью описанным выше критериям, а работы выполненной на более высоком методическом уровне нет, следует воспользоваться теми данными, которые удалось найти. При этом, однако, следует помнить, что вероятность ошибки в такой работе выше, чем в методически более совершенной.

Данный этап очень любим студентами. Мы работаем со статьями, студенты оценивают по вышеуказанным пунктам, достоверна ли информация, надежна ли, применили бы в своей работе.

На этом этапе - применении результатов научного исследования для лечения конкретного пациента и находится основные особенности ДМ. Во-первых, в рамках ДМ большое внимание уделяется тому, каков эффект от использования данного лечения - сможет ли данный конкретный больной ощутить пользу от врачебного вмешательства (размер эффекта). Среди показателей размера эффекта принято выделять три основных индекса и такой показатель как отношение шансов (odds ratio): отношение вероятности положительного результата в экспериментальной группе к вероятности положительного результата в контроле или отношения числа раз, когда мы выиграли к числу раз когда мы проиграли. В ситуации клинического исследования смерть является проигрышем, а жизнь – выигрышем.

Во-вторых, насколько значим данный эффект для больного - является ли измеренный в исследовании исход именно тем, который врач стремится предотвратить. В этой связи в ДМ достаточно много внимания уделяется истинным и суррогатным исходам. Под суррогатными исходами понимаются те физиологические или биохимические показатели, которые являются факторами риска развития истинных исходов. D.Sackett и соавт. приводят версию, которую может использовать любой, даже очень занятый клиницист. Этот метод состоит из нескольких простых шагов.

1. Выявить предпочтения пациента. На этом этапе устанавливается, насколько высоко пациент ценит то, что он может приобрести в результате лечения и то, что может потерять. Для получения относительной ценности используется визуальная аналоговая шкала, на которой 1 означает полное здоровье, а 0 – смерть.

2. Рассчитывается отношение вероятности пользы к вероятности вреда. Т.е. эффект от лечения у данного пациента ожидается более высоким, чем нанесение вреда.

Применение результатов научного исследования

· возможно полным по отношению к данному пациенту

· возможно частичным в связи с наличием каких-либо противопоказаний

· возможно данное исследование применимо только в научных целях

· данное исследование неприменимо в связи с наличием вреда для пациентов.

Знание и применение данного этапа сложнее, так как это предполагает применение принципов доказательной медицины в клинической практике.

Дата добавления: 2017-01-13