Повторный осмотр пациента

Форма ведения дневника

На титульном листе проставляется подпись руководителя ЛПУ, которая заверяется гербовой печатью.

Дата	Содержание выполненной работы	Подпись Участкового терапевта
00.00.06	1. Принято больных на приеме   Пол, возраст, диагноз, обследование, лечение, экспертиза нетрудоспособности 1. М, 65, ИБС, стенокардия напряжения, 11 ф.кл. ХСН 11 А ст, 3 ф.кл. и т.д. 2. _____ 3. _____ 2. Проконсультировано больных с зав. отделением._____ Пол, возраст, диагноз, обследование, лечение, экспертиза нетрудоспособности. 1. _____ 2. _____ 3. _____   3. Выполнено вызовов_____ Пол, возраст, диагноз, обследование, лечение, экспертиза нетрудоспособности 1. _____ 2. _____ 3. _____ Выборочно описать 2 больных - 1 на приеме и 1 на вызове (жалобы, анамнез, статус, обследование, терапия, экспертиза). Форма и содержание записи при этом в дневнике должны строго соответствовать записи в медицинской карте амбулаторного пациента.   4. Проведен медицинский профилактический осмотр (организация, количество человек).. 5. Проведена вакцинация(вид вакцины, количество привитых, медотводы и т.д.).	Иванов
По окончании практики - подпись базового руководителя

Схема записи в медицинской карте амбулаторного больного

Первичный осмотр пациента:

1. Дата осмотра, время осмотра. Специальность врача (терапевт, врач общей практики, невропатолог). Осмотрен на приеме (на дому, вызов, активно)

2. Жалобы

3. Анамнез заболевания

4. Экспертный анамнез, эпиданамнез, анамнез жизни.

5. Объективные данные

6. Диагноз по МКБ-10, обоснование нетрудоспособности.

7. Экспертное заключение о трудоспособности: трудоспособен, нетрудоспособен (выдан листок нетрудоспособности № с по, явка на прием к врачу)

8. Назначения:

· Режим.

· Обследования.

· Лечение: наименование препаратов, дозы, курс лечения.

· № льготного рецепта.

9. Подпись врача (разборчиво)

1. Дата осмотра, время осмотра. Специальность врача. На приеме, на дому, активное посещение.

2. Динамика состояния пациента (улучшение, ухудшение)

3. Жалобы, объективные данные.

4. Диагноз по МКБ-10

5. Экспертное решение по трудоспособности, указать число дней нетрудоспособности на момент осмотра, листок нетрудоспособности № продлен с по.., явка к врачу.

6. Назначения:

· продолжать, при необходимости корректировка лечения, дополнительные обследования.

1. Подпись врача (разборчиво).

Дата посещения

Амбула-торное, на дому (вписать)

Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов

Назначение и отметки выдачи листка нетрудоспособности

17.05.00 11ч20мин  

Первичный прием

Форма 20 (-) Ж, 60 лет Жалобы: на повышение артериального давления до 210/100 мм рт.ст., головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, давящие боли в области сердца, купирующиеся нитроглицерином и возникающие при повышенной нагрузке и повышенном артериальном давлении, одышку при повышенной физической нагрузке. Анамнез заболевания: артериальная гипертония в течение 14 лет. Гипертонические кризы были редко, в последнее время - не чаще 2-3 раз в год. Обследована амбулаторно. Антигипертензивную терапию получает нерегулярно. Последний криз был 5 месяцев назад. Настоящее повышение давления до указанных цифр и боли в области сердца появились с вечера предыдущего дня, которые связывает с переутомлением. После приема каптоприла в дозе 0,025 артериальное давление снизилось до 180/95 мм рт.ст. В связи с ухудшением состояния обратилась на прием к участковому терапевту. Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Периодически на фоне повышения АД и при значительной нагрузке отмечает боли за грудиной, одышку. Беременностей 6, роды 2, м/а 4. Менопауза 6 лет. Туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП отрицает. Гемотрансфузий не было. Аппендэктомия в 1978 г. Аллергологический анамнез не отягощен.Не курит, алкоголь редко. Пенсионерка. Объективно: Т – 36,2. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета. Подчелюстные лимфоузлы до 0,6 см в диаметре, безболезненные. Молочные железы симметричные, тяжистые; выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии.Тоны сердца ясные, 1 тон на верхушке приглушен, акцент второго тона над аортой, ритм правильный. АД – 165/90 мм рт.ст. ЧСС=пульс= 76 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены.Периферических отеков нет. Диагноз: Гипертоническая болезнь 111 стадии, достигнутое АД 2 ст., риск 4.. ИБС: стенокардия напряжения ФК 2. ХСН I стадии, I ФК.

Обследование 1. ОАК, RW; 2. ОАМ 3. глюкоза, общий холестерин,ЛПВП,ЛПНП,триглицериды креатинин, мочевая кислота, калий 4. Исследование глазного дна. 5. ЭКГ 6. УЗИ почек, сердца. 7. Контроль АД

Лечение 1. Диета – 10; 2. Ходьба в умеренном темпе не менее 40 минут ежедневно, ЛФК. 3. Рамиприл 5 мг - 1 табл. утром 4. Бисопролол 10 мг утром 5. Индапамид 2,5 мг утром 6. Кардиомагнил 75 мг по 1 табл. после еды 7. Аторвастатин 10 мг по 1 табл. на ночь 8. Нитроминт спрей по 1-2 дозе при приступе стенокардии

Личная печать врача.

Врач Петров П.П.

  Листок нетрудоспособности № 1234567 выдан с 17.05.07 по 21.05.07, явка на прием 21.05.07.  

В конце дневника - отчет о проделанной работе за период производственной практики.

Дата добавления: 2017-01-13