Группы пациентов с дисфункцией синктера Одди по билиарному типу

(по Green-Hogan)

Группа 1	Группа 2	Группа 3
ДСО со структурными нарушениями билиарной системы	ДСО как с наличием, так и отсутствием структурных нарушений билиарной системы	ДСО без структурных нарушений билиарной системы
1. Приступ болей билиарного типа в сочетании с 3-мя признаками:	1. Приступ болей билиарного типа в сочетании с 1-м или 2-мя признаками:	1. Приступ болей билиарного типа.
2. Задержка эвакуации из общего желчного протока (более 45 мин.)	2. Задержка эвакуации из общего желчного протока (более 45 мин.)
3. Расширенный общий желчный проток (более 12 мм)	3. Расширенный общий желчный проток (более 12 мм)
4. Подъем АСАТ и/или ЩФ (более 2-х норм при 2-х приступах подряд)	4. Подъем АСАТ и/или ЩФ (более 2-х норм при 2-х приступах подряд)

Таким образом, можно отметить следующие диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди:

· приступообразные боли билиарного или панкреатического типа, продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся в течение 3 месяцев и более,

· транзиторное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и/или панкреатических ферментов в период болевых приступов,

· умеренное расширение холедоха при отсутствии структурных изменений билиарной системы,

· наличие в анамнезе холецистэктомии.

В зависимости от уровня нарушения проходимости и характера болевого синдрома выделяют билиарный и панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.

Пациенты с билиарным типом дисфункции распределяются на 3 группы (табл. 12).

Аналогичная классификация используется у пациентов с панкреатическим типом дисфункции сфинктера Одди. В этих случаях большое значение придается не менее чем 2-х кратному повышению уровня панкреатических ферментов в крови в период 2-х последовательных приступов болей, а также расширение панкреатического протока более 5 мм.

Пациентам 1-й группы, имеющим стеноз сфинктера Одди и высокую вероятность дисфункции сфинктера Одди (свыше 70%), проводится эндоскопическая сфинктеротомия без предварительного манометрического исследования, что уменьшает частоту осложнений.

У пациентов 2-й группы только в 50% случаев при манометрическом исследовании выявляется дисфункция сфинктера Одди. Большинство исследователей полагают, что этой группе пациентов необходимо провести предварительное медикаментозное лечение, и лишь при его неэффективности проводить манометрию сфинктера Одди.

В 3-й группе пациентов причины болей в большинстве случаев обусловлены дискинезией сфинктера Одди, и следовательно, манометрия не показана.

Сопутствующие клинические симптомы. У значительной части пациентов с указанием на холецистэктомию в анамнезе, наблюдается ряд симптомов, свидетельствующих о нарушении процессов пищеварения и наличии моторных расстройств тонкой и/или толстой кишки. При дуоденоскопии и энтероскопии нередко выявляется дистальный дуоденит с вовлечением в воспалительный процесс большого дуоденального сосочка и энтерит. Основная роль в развитии вышеуказанных нарушений принадлежит изменению состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь избыточному бактериальному росту в тонкой кишке.

Можно выделить 3 группы сопутствующих дисфункциональным расстройствам билиарного тракта (прежде всего это относится к дисфункции сфинктера Одди, развившейся после холецистэктомии) клинических симптомов:

1. Обусловленные избыточной продукцией органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов: боли в животе, метеоризм, поносы, стеаторея, потеря массы тела, признаки гиповитаминоза, анемия.

2. Обусловленные преждевременной бактериальной деконъюгацией и избыточным пассажем желчных кислот в толстый кишечник: секреторная диарея (не купируется после 24-часового голодания), потеря массы тела, развитие воспалительных изменений в слизистой оболочки кишки.

3. Обусловленные моторными расстройствами различных отделов кишечника: а) дуоденальной гипертензией – горечь во рту, отрыжка воздухом, чувство быстрого насыщения, тяжести и боли в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение; б) гипермоторной дискинезией тонкой и/или толстой кишки – безболевые поносы; в) спастической дискинезией толстой кишки – запоры, бобовидный кал, боль в животе в проекции толстого кишечника.

Рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной и тонкой кишки, а также ирригоскопия являются достаточно информативными для оценки моторики и сопутствующих структурных изменений кишечника. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно дополняться биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Это позволяет подтвердить наличие воспалительного процесса в кишечнике, при внешне нормальной слизистой оболочки кишки. Аналогичное значение имеет колонофиброскопия.

Для подтверждения сопутствующего бактериального роста в кишечнике используется аспирация и посев тонкокишечного содержимого и кала, исследование концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе натощак.

Однако следует не забывать о симптомах «тревоги», наличие которых у больного исключает дисфункциональные нарушения и требует тщательного обследования пациента:

· повышение температуры тел до 37,4°С и выше,

· увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе,

· анемия,

· лейкоцитоз,

· увеличение СОЭ,

· кровь в кале,

· продолжительные отклонения в биохимических анализах крови.

· постоянная боль в животе,

· немотивированная потеря массы тела,

· первое появление симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта у лиц старше 50 лет (за исключением развития симптомов после холецистэктомии),

· онкологические заболевания гепатобилиарной зоны и желудочно-кишечного тракта у ближайших родственников.

Дата добавления: 2017-01-13