Историческая справка. Клиническая картина ПХЭС определяется причинами, обусловившими его развитие, характерна боль в правом подреберье и эпигастрии

Определение.

Описторхоз

Прогноз.

Лечение.

Диагностика.

Клиника.

Клиническая картина ПХЭС определяется причинами, обусловившими его развитие, характерна боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку, возможно появление желтухи и зуда кожи, диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос).

Диагностика ПХЭС – это диагностика описанных заболеваний, выявление изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, являющихся причиной страдания больных, с применением всего комплекса современных лабораторно-инструментальных методов исследования. Диагностика направлена на выявление как существовавших до операции заболеваний, так и развившихся после нее в связи с техническими ошибками или проведением операции не в полном объеме, а также в результате послеоперационных осложнений.

Лабораторные исследования включают определение в крови уровня билирубина, ЩФ, ГГТП, АЛАТ, АСАТ, липазы, амилазы, эластазы I. Необходимо напомнить, что лабораторные исследования важно проводить во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа, а также в динамике. Для дисфункции сфинктера Одди характерно транзиторное повышение в 2 раза и более уровней печеночных или панкреатических ферментов.

Немаловажное значение имеют и инструментальные методы диагностики – в первую очередь ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). При необходимости применяют компьютерную томографию (КТ), эндоскопическое ультразвуковое исследование, динамическую холесцинтиграфию, магнитно-резонансную холангиографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ, а также другие методы, позволяющие оценить состояние не только билиарной системы, но и других органов пищеварения. В последние годы для выявления билиарной гипертензии при ПХЭС и ДСО применяют прямую манометрию.

Диета. Важное значение в раннем послеоперационном периоде имеет лечебное питание. Диетические рекомендации заключаются в частом (до 6 раз в день) и дробном питании в рамках диеты №5. Необходимо ограничение жиров до 60-70 г в сутки. При сохраненной функции поджелудочной железы в рацион питания можно включать до 400-500 г углеводов в сутки. Исключаются жареные, острые, кислые продукты.

С целью адекватной функциональной адаптации органов пищеварения к выпадению функций желчного пузыря целесообразно как можно более раннее (в зависимости от сопутствующих заболеваний) расширение диеты.

Медикаментозная терапия направлена на коррекцию функциональных и структурных нарушений, существовавших до операции или развившихся вследствие оперативного вмешательства. Лекарственная терапия заключается в лечении выявленных заболеваний, которая не отличается от таковой при самостоятельном их течении. Следует отметить, что значительная часть заболеваний после холецистэктомии сохраняется и даже прогрессирует.

Урсодеоксихолевая кислота. При наличии билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты (урсосан). Применение препарата "урсосан" в средней суточной дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела эффективно уменьшает дисхолию. Доза и длительность лечения урсосаном определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой изменения холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии. При билиарной недостаточности 1-й степени урсосан назначают по 7-10 мг/кг на протяжении 1-2 месяцев, при 2-й степени - 10-15 мг/кг в течение не менее 3 месяцев. При 3-й степени билиарной недостаточности урсосан назначают в дозе 15 мг/кг и выше.

При этом сроки заместительной урсотерапии могут корригироваться в зависимости от динамики биохимических показателей печеночной порции желчи. После исчезновения литогенных свойств желчи дозу урсосана постепенно в течение 3 месяцев снижают, а затем отменяют. Ряд авторов указывают на необходимость постоянного приема урсосана после холецистэктомии в дозе от 1-й капсулы до 2-3-х капсул однократно вечером. В литературе имеются и другие рекомендации: прием урсосана каждый 3-й месяц или проведение 2-х курсов в год по 50 дней (1 капсула вечером).

Наблюдение за больными с ПХЭС, длительно получавшими урсосан, показывает, что побочные эффекты встречаются редко и не превышают 2-5%. Своевременная и адекватная заместительная терапия урсосаном способствует купированию симптомов, обусловленных билиарной недостаточностью, улучшает качество жизни больных с ПХЭС.

Следует отметить, что урсодеоксихолевая кислота не только ликвидирует дефицит желчных кислот в организме и устраняет билиарную недостаточность, но и оказывает антихолестатическое и литогенное действие (улучшение свойств желчи и профилактика камнеобразования), цитопротективное и антиоксидантное действие (защищает эпителиоциты желудка, кишечника, желчных путей от контакта с токсичными гидрофобными желчными кислотами).

Таким образом, применение у пациентов с ПХЭС урсодеоксихолевой кислоты (урсосана) можно рассматривать в качестве патогенетической терапии.

Спазмолитики. Боль, беспокоящая пациентов после оперативного вмешательства, в большинстве случаев связана с повышением давления в билиарном тракте, а в основе последнего лежат нарушения функции сфинктера Одди.

Лекарственная терапия при ПХЭС может включать назначение спазмолитиков: гимекромон (одестон) - 200-400 мг 3 раза в день, или мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день, или метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день, или пинаверия бромид (дицетел) по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель.

В отличие от спазмолитиков, используемых в терапии больных, страдающих ПХЭС, для восстановления проходимости сфинктера Одди, лишь препарат «гепабене» оказывает селективный расслабляющий эффект на сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Спазмолитическое воздействие гепабене на сфинктер опосредуется стимуляцией выделения холецистокинина. Гепабене назначают при сопутствующей билиарной дисфункции в дозе 1–2 капсулы 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев.

Ферментные препараты. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обоснованно адекватное ферментное сопровождение курса лечения. Возможна комбинация микрогранулированных лекарственных средств (креон, панцитрат) с ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты (фестал, панзинорм форте) в среднесуточных дозах. Наличие у пациента скрытых и явных нарушений гидролиза жиров, в независимости от степени их выраженности, предполагает с лечебной и профилактической целью длительное применение ферментных препаратов. Поэтому продолжительность курса лечения индивидуальна, зависит от задач и во многом определяется клиническим результатом.

Антибактериальные препараты назначают при дуодените, папиллите, наличии избыточного бактериального обсеменения в кишечнике, при выявлении в посевах кишечного содержимого условно-патогенной микрофлоры.

Препаратами выбора являются ко-тримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин, которые назначают в общепринятых дозах. Курс лечения - 7 дней. При необходимости проводится несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе.

Затем проводится лечение пробиотиками (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) и пребиотиками (способствующие их росту). Например, одновременно с одним из пробиотиков (бифидумбактерин, линекс) можно порекомендовать больному хилак-форте по 40–60 капель 3 раза в день в течение 2 недель.

Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов (альмагель, маалокс, альмагель нео) по 10-15 мл (1 пакетик) 3-4 раза в день через 1-2 ч после еды в течение 7-14 дней.

Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение общепринятой антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы (эзомепразол, омепразол или лансопразол) в среднесуточных дозах, а при диагностике хеликобактериоза – эрадикационной терапии.

Купирование метеоризма достигается назначением пеногасителей: симетикона (эспумизан), комбинированных препаратов, содержащих панкреатин и диметикон (панкреофлат), спазмолитик и симетикон (метеоспазмил).

Тестирование больных по шкалам психосоматических жалоб указывает на усиление психосоматических страданий после холецистэктомии, что обосновывает проведение психосоматической коррекции (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики). Препаратом выбора может быть просульпин (сульпирид) в дозе50 мг 2-3 раза в день.

Хирургическое лечение. В позднем послеоперационном периоде может возникнуть ряд осложнений, требующих проведения повторных операций.

Рецидив камней встречается достаточно редко и возникает при условии существования причин, способствующих их формированию (нарушение оттока желчи и секреция литогенной желчи). Камни общего желчного протока удаляют с помощью баллонной дилатации, папиллотомии или папиллосфинктеротомии. В ряде случаев эти операции сочетают с контактной литотрипсией.

Рецидив стриктур является наиболее частым осложнением и составляет 10-30% после операций на рубцово-измененных желчных протоках. Рестенозы большого дуоденального сосочка развиваются и после папиллосфинктеротомии, в связи с этим может возникнуть вопрос о целесообразности наложения холедоходуоденоанастомоза.

Профилактика.

Мероприятия по профилактике заключаются в комплексном обследовании больных в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения в первую очередь заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Одним из основных условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное хирургическое вмешательство, до развития осложнений заболевания, а также в необходимом объеме проведенная предоперационная подготовка с целью коррекции выявленных нарушений.

Технически грамотно и в полном объеме выполненная операция, при необходимости с применением интраоперационных диагностических методик, важна и направлена на профилактику послеоперационных осложнений и постхолецистэктомического синдрома в частности.

В качестве предоперационной подготовки больным ЖКБ и хроническим панкреатитом перед лапароскопической холецистэктомией можно рекомендовать проведение терапии, включающей фамотидин (фамосан), мебеверин (дюспаталин), панкреатин и лактулозу (дюфалак) в течение 4 недель, а затем урсодеоксихолевая кислота (урсосан) на протяжении 2 месяцев. Применение 3-х месячного предоперационного курса позволяет снизить частоту обострений панкреатита после операции в 2,5 раза, количество обращений за медицинской помощью в 3,7 раза, число госпитализаций в 4,2 раза по сравнению с лицами, не получавшими такой терапии.

Больные после холецистэктомии нуждаются в медицинском наблюдении и проведении активных реабилитационных мероприятий, которые должны проводиться совместно с терапевтом и хирургом.

Накапливается положительный опыт, свидетельствующий о целесообразности ранней реабилитации больных (с 4-10-го дня) после перенесенной холецистэктомии по поводу ЖКБ.

С целью ранней реабилитации больных и профилактики ПХЭС показано лечение в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория. Положительный клинический эффект оказывает применение минеральных вод. Существовавшие ранее рекомендации о возможности проведения санаторно-курортного лечения не ранее чем через 6 месяцев после операции следует считать устаревшими.

Сведения по оценке отдаленных результатов холецистэктомии, по данным хирургов и терапевтов, значительно различаются. Это объясняется тем фактом, что после операции, несмотря на наличие жалоб, значительную часть пациентов наблюдают терапевты. Лишь небольшая их часть, как правило, нуждающаяся в повторных хирургических вмешательствах, вынуждена обращаться за помощью к хирургам.

Следует отметить, что оценка отдаленных результатов после холецистэктомии затруднена, так как зависит от многих причин: длительности предшествующего заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии, объема диагностических исследований и т.д.

Многочисленные исследования свидетельствуют о снижении качества жизни у больных после холецистэктомии. Даже в отдаленные сроки (от 4 до 12 лет) после удаления желчного пузыря у всех пациентов имеются снижение качества жизни и различные типы билиарных дисфункций, требующих проведения соответствующих реабилитационных мероприятий.

По данным ЦНИ гастроэнтерологии (Л.Б.Лазебник, 2003) показатели качества жизни (по ноттингемскому профилю здоровья) у больных с ПХЭС снижены во всех областях (боль, физическая мобильность, эмоциональные реакции, домашний труд и др.) по сравнению с больными ЖКБ. Эти данные обосновывают целесообразность выявления ЖКБ на ранних стадиях заболевания, что позволит шире применять консервативные методы лечения, сузить показания к проведению холецистэктомии.

Природно-очаговое заболевание – это такая патология человека и животного, возбудитель которого имеет замкнутый цикл развития в ограниченном очаге внешней среды.

Акад. Е.Н. Павловский

Описторхоз – это природно-очаговый антропозооноз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus (сибирской двуусткой), который характеризуется вовлечением в паразитарный процесс, наряду с органами обитания паразитов, важнейших функциональных систем организма с латентным или клинически манифестным течением в острой и хронической стадиях, с различными вариантами их проявлений.

Антропозооноз – заболевание, поражающие как животных, диких и домашних, так и человека.

Возбудитель гельминтоза человека, обитающий в билиарных структурах печени и протоках поджелудочной железы, впервые обнаружен на аутопсии сибирского аборигена (плотогона 36 лет). Описторхоз человека открыт профессором Томского Императорского университета Константином Николаевичем Виноградовым 3 апреля 1891 года.

Известная к тому времени трематода выделялась (т.е. обнаруживалась) только от кошек и собак, а потому получила название кошачьей двуустки – Distoma felineus (Rivolta, 1884). Полагая, что открыт новый вид паразита человека, профессор К.Н. Виноградов назвал его Distomum sibiricum. Лишь позднее (М. Braun, 1894) было установлено их тождество.

Кроме того, к печеночным сосальщикам этого семейства относится ещё одна трематода – Distoma vivirrinii (Poirier, 1886), возбудитель широко распространенного гельминтоза человека и животных. Этот антропозооноз распространен в Юго-Восточной Азии, его биология и клиническая картина вызываемой им болезни несколько отличается от таковых при поражении сибирской двуусткой.

Все названные виды трематод академик К.И. Скрябин (1932) отнес к семейству Opisthorchidae и дал общее название этому виду Opisthorchis felineus.

В течение XX столетия исследованы основные аспекты биологии, эпидемиологии, патогенеза и клинических проявлений описторхоза человека. Значительный вклад в учение об описторхозе внесли ученые сибирских научных центров – Сибирского научного университета (Томск) – М.Г. Курлов, Д.Д. Яблоков, А.К. Стрелис, Омского медицинского института (академии, ОмГМА) – акад. РАМН В.П. Бисярина, засл. деят. науки профессора Р.М. Ахрем-Ахремович, Н.А.Жуков, И.С. Новицкий, В.Н. Дроздов, А.В. Шлычков, профессора А.П. Беляев, М.Э. Винников, П.П. Горячев, Д.М. Далматов, Е.К. Миняйло, Л.А. Кривцова; Новосибирской медицинской академии акад. Ф.Ф. Тетелев, И.И. Балашова, Э.И. Белобородова; РАМН Л.Д. Сидорова, профессора С.М. Говалов; Тюменской медицинской академии и НИИ-краевой инфекционной патологии – главного учреждения по проблеме описторхоза – профессора В.Г. Филатов, Т.Ф. Степанова, В.Г. Бачков, А.Г. Гиновкер, В.Е. Ярославский.

Особо следует отметить заслуги профессора М.Э. Винникова в развитии современных представлений о роли аллергической перестройки организма хозяина в изменении реактивности (1947) и исследовании патогенетических факторов вовлечения в паразитарный процесс всех органов и систем за пределами обитания описторхисов. Предложенная им классификация описторхоза (1958) составляет основу системы рубрификации клинических проявлений этого гельминтоза. Именно паразитарной сенсибилизации отводится в настоящее время решающая роль в патогенезе острой и хронической стадий описторхоза и большей части их клинических проявлений.

В первые десятилетия после первой публикации профессора К.Н. Виноградова описторхоз человека считался редким заболеванием, и до 1929 года каждое наблюдение публиковалось, главным образом, по данным секционных исследований.

В 1929 году врачом Тобольской больницы Р.К. Окуловой было опубликовано сообщение в Тобольском периодическом издании того времени «Труды общества изучения края при музее Тобольского Севера», которое оказывалось «Из статистики Тобольской окружной больницы по глистным заболеваниям». В ней был представлен клинический анализ более 100 случаев гельминтологически верифицированных наблюдений заболевания описторхозом лиц, лечившихся в этой больнице в течение полугода.

В связи с этим в Тобольск и на Обской Север в 1932 году по заданию АН СССР направляется 70-ая Всесоюзная гельминтологическая экспедиция, возглавляемая академиком К.И. Скрябиным, которая выявила необычайно широкое распространение этого гельминтоза в низовьях Оби и Иртыша. С того времени описторхоз стал квалифицироваться как краевая патология Тобольского Севера, имеющая огромную социально-экономическую значимость для этого региона.

В те годы общепризнанным наиболее крупным эндемическим очагом описторхоза становится Обь-Иртышский бассейн (в настоящее время охватывает более 10 краев и областей России и Казахстана), а мировым центром этой инвазии – Тобольск. Тогда же стало известно о небольших эндемических очагах описторхоза на Южном Урале, в бассейне Камы, на Украине и в Прибалтике, в бассейнах Днепра, Джетра и Северной Двины (Даугавы).

Следующий этап в развитии учения об описторхозе связан с интенсивным освоением природных богатств – нефте-газоносных запасов недр Западной Сибири в низовьях рек Оби и Иртыша с середины 60-х годов. Для освоения этих природных кладовых в те годы в регион Западной Сибири хлынул огромный порок новоселов из благополучных по описторхозу областей страны, а позднее, из братских стран Восточной Европы – Болгарии, Венгрии, ГДР. Именно это обстоятельство – контакты неимунных контингентов при работе в экстремальных условиях – позволило сформулировать научную концепцию острого описторхоза (проф. Б.А. Павлов, 1963). Тогда же (1980) проблема описторхоза приобретает международную значимость, а в Советском Союзе при Министерстве здравоохранения и АМН СССР создается целевая программа «Описторхоз», головным учреждением по реализации которой становится Тюменский НИИ КИП.

Дата добавления: 2017-01-13