Этиология и патогенез. Синдром раздражённого кишечника

Актуальность

Определение.

Синдром раздражённого кишечника

Профилактика.

Первичная профилактика дисбактериоза, учитывая многочисленные причины его возникновения, представляет сложную задачу. Её решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшение экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

Среди функциональных заболеваний ЖКТ синдром раздраженного кишечника (СРК) по праву продолжает сохранять ведущие позиции.

Согласно рекомендациям группы международных экспертов (1999) – «Римские критерии -II», СРК – это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями, в сочетании с метеоризмом.

В 2000 году этой группой экспертов было предложено более расширенное определение СРК, однако не меняющее сути предыдущего. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это устойчивая совокупность функциональных кишечных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника (изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом).

«Римские критерии -III» (Los Angeles, 2006) уточняют временной критерий СРК: «…рецидивирующая боль и/или дискомфорт, по крайней мере 3 дня в месяц, связанные с 2 или более симптомами, в течение 12 недель за предшествующие 6 месяцев».

Следует указать и еще одно определение СРК, принятое отечественной гастроэнтерологической школой: СРК - это биопсихосоциальное заболевание, при котором у пациентов с определенным складом личности, под влиянием социального стресса или перенесенной кишечной инфекции, формируются висцеральная гиперчувствительность и нарушения моторики кишки, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания, такими как боль в животе, метеоризм и нарушения стула.

СРК служит своеобразным "эталоном" для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку является наиболее распространенной и изученной патологией.

Римские критерии способствовали единому пониманию специалистами разных школ сущности патологии и позволили избегать использования многочисленных синонимов - дисбактериоз кишечника, функциональная колопатия, спастическая толстая кишка, слизистая колика, нервная диарея и др. В России до сих пор распространены диагнозы “дисбактериоз кишечника” и “хронический спастический колит”, которые неверно отражают суть патологии, поскольку у больных с СРК не находят клинически значимых специфических изменений кишечной флоры или характерной воспалительной реакции слизистой оболочки.

Распространенность СРК в большинстве стран мира велика и составляет 15 - 20%, при том что 2/3 лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются («феномен айсберга»). Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она высока, и распространенность заболевания достигает 30%, а в таких странах, как Таиланд и Иран, составляет 3 - 4%. Заболеваемость СРК в среднем равна 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст - 30 - 40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 4:1. Среди мужчин “проблемного” возраста, после 50 лет, СРК распространен так же часто, как среди женщин. Средний возраст пациентов составляет 24 - 41 год.

Актуальность проблемы СРК связана и со значительным снижением качества жизни пациентов. Сравнение качества жизни пациентов с СРК, а также пациентов с сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и депрессией, показало, что у лиц, страдающих СРК, качество жизни сравнимо с таковыми у пациентов, страдающих депрессией, и является наиболее низким среди всех обследуемых групп.

Заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности.

Можно выделить следующие факторы риска развития СРК:

· женский пол (риск в 4 раза выше);

· возраст (до 30-40 лет);

· место проживания (мегаполисы);

· образование (высшее);

· профессиональная принадлежность (работники умственного труда и работники культуры);

· социальная среда обитания (неполные семьи, детские дома);

· низкий уровень социальной поддержки.

В настоящее время считается, что механизм развития СРК складывается из следующих этапов:

1) изменения личности и психопатологического фона пациента;

2) плохой адаптации к условиям жизни и стрессовым ситуациям;

3) снижения порога болевой чувствительности;

4) нарушения моторной и секреторной функции кишечника.

Роль психоэмоциональных расстройств. Доказана прямая зависимость возникновения симптомов СРК от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. При этом психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод) или же принять хронический характер, сохраняясь длительное время (тяжелая болезнь кого либо из близких).

Развитию СРК могут способствовать личностные особенности, обусловленные генетически или сформировавшиеся под влиянием окружающей среды. Для пациентов с СРК характерны высокий уровень тревожности, повышенная возбудимость, расстройства сна, отмечается подверженность к депрессии и склонность к «хроническому болезненному поведению».

Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией. СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции. Нарушается функция как тонкой, так и толстой кишки. При диареях установлен ускоренный транзит по толстой кишке, чаще по проксимальным, реже по дистальным отделам, при отсутствии или уменьшении содержимого в сигмовидной кишке. При запорах отмечено, что после еды в сигмовидной кишке увеличивается внутриполостное давление и сегментарная активность.

Висцеральная гиперчувствительность. Наблюдается у ²/₃ пациентов с СРК. В настоящее время висцеральная гиперчувствительность расценивается как биологический маркер СРК, а используемый для ее выявления баллонно-дилатационный тест – как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях.

У пациентов с СРК отмечены 2 вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. Гиперчувствительность к висцеральной стимуляции при СРК является распространенной и может быть обусловлена рецепторами слизистой оболочки, внутренними рецепторами стенки кишки, спинальной афферентацией, получением и обработкой сигналов в центральной нервной системе или изменениями настроения.

Условием формирования висцеральной гиперчувствительности является воздействие так называемых сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются кишечная инфекция (в частности, перенесенная дизентерия), психосоциальный стресс, физическая травма, так или иначе ассоциированные с абдоминальной болью.

Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли. На практике аллодиния подтверждается наблюдаемыми переходами одной клинической формы СРК в другую, а также результатами лечения, когда при стихании болевого синдрома отмечаются уменьшение метеоризма и нормализация стула.

В настоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду.

Кроме того, в качестве возможных причин развития СРК можно отметить следующие факторы:

Острая кишечная инфекция. Постинфекционная форма СРК составляет 6-17% всех случаев СРК и от 7 до 33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию. К предрасполагающим факторам развития постинфекционной формы СРК относятся женский пол, наличие ипохондрии и неблагоприятные жизненные события на протяжении года, предшествующего заболеванию. Кроме этого, у части пациентов с СРК отмечается высокое бактериальное обсеменение кишечника.

Гуморальные факторы. Установлена роль эндогенных опиоидных пептидов – энкефалинов, выделяемых и в головном мозге, и в ЖКТ – в регуляции чувства голода и аппетита, а также их влияние на моторику и секрецию кишки через опиатные рецепторы.

Изучение уровня различных кишечных гормонов в плазме крови пациентов с СРК натощак и после еды показало, что вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин и мотилин имеют прямое отношение к возникновению симптомов синдрома, включающих абдоминальную боль, диарею и запор. Выявлена корреляция между клиническими проявлениями СРК и концентрацией мотилина, панкреатического полипептида и гастрина.

Безусловную роль в регуляции функций кишечника играют и биологически активные вещества, такие как гистамин, серотонин, брадикинин. В последние годы особое внимание уделяется изучению влияния серотонинергических препаратов, разработанных за рубежом, в регуляции моторики кишечника у больных с СРК.

Наследственность. Предполагается, что наследственный фактор может определять реакцию организма на сенсибилизирующий (перенесенная кишечная инфекция, психоэмоциальный стресс, сопряженный с болями в животе – физические, сексуальные домогательства) фактор и/или дальнейшее течение патологических процессов заболевания.

Алиментарный фактор. Определённое влияние на развитие заболевания могут оказать нерегулярное питание, пищевая аллергия, пищевая непереносимость, сухоядение.

Таким образом, СРК является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе "головной мозг–кишка", приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. У таких больных болевой порог в 3 раза меньше, чем у здоровых лиц. По современным представлениям, это связано с тем, что периферические раздражители (в частности, растяжение стенки кишки) вызывают перевозбуждение большего количества, чем в норме, спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений. В дальнейшем в возникновении симптоматики у больных СРК большое значение играет следовая память, когда при обычном наполнении кишки возникает боль. При этом у больных с СРК может быть нарушен также и процесс нисходящего (т.е. обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника.

Существует точка зрения, что СРК является и не патологией ЖКТ, и не заболеванием центральной нервной системы или психической сферы, а, скорее всего, неким новым бионейропсихосоциальным состоянием человека, формирующимся в экстремальных социальных условиях и проявляющимся повышенной чувствительностью, восприимчивостью и реактивностью организма.

Классификация.

В соответствии с «Римскими критериями -III» предлагается следующая классификация функциональных расстройств кишечника:

С. Функциональные расстройства кишечника.

С1. Синдром раздраженного кишечника.

С2. Функциональный метеоризм.

С3. Функциональный запор.

С4. Функциональная диарея.

С5. Неспецифическое функциональное расстройство кишечника.

D. Синдром функциональной абдоминальной боли.

В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК («Римские критерии -II»:

ü с преобладанием боли в животе и метеоризма;

ü с преобладанием диареи;

ü с преобладанием запора.

СРК с преобладанием диареи:

1. Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи.

2. Неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка).

3. Отсутствие диареи в ночное время.

СРК с преобладанием запора:

1. Отсутствие дефекации в течение 3 суток и более.

2. Чередование запоров с поносами.

3. Чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша).

СРК с преобладанием боли в животе и метеоризма:

1. Схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота (метеоризм).

2. При пальпации живота отмечается напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника).

3. Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появление болей нередко провоцируется приемом пищи.

«Римскими критериями-III» (Los Angeles, 2006) в настоящее время рекомендована унификация подтипов СРК. В качестве объективного критерия выделения подтипа СРК рекомендуется использование Бристольской шкалы распределения кала по форме (рисунок 7).

_________________________________________________________________________

Рис. 7. Бристольская шкала распределения кала по форме.

Варианты СРК в соответствии с «Римскими критерями -III» (Los Angeles, 2006):

· вариант с запорами (твердый или комковатый стул чаще 25%, а жидкий или кашицеобразный реже 25% всех актов дефекции);

· вариант с диареей (жидкий или кашицеобразный чаще 25%, а твердый или комковатый стул реже 25% всех актов дефекции);

· смешанный вариант (жидкий или кашицеобразный чаще 25%, твердый или комковатый стул чаще 25% всех актов дефекции);

· неспецифический вариант.

Представляет интерес классификация СРК по тяжести течения (табл. 42).

Таблица 42

Классификация СРК по тяжести течения

(D.Drossman, 2001)

Течение	Легкое	Умеренно тяжелое	Тяжелое
Обращение	Участковый терапевт	Врач-гастроэнтеролог поликлиники	Врач-гастроэнтеролог стационара
Постоянство симптомов		+	+++
Нарушение функции кишечника	+++	++	+
Психосоциальные расстройства		+	+++
Связь со стрессом	+++	+	+
Частота обращений к врачу	+	++	+++

Дата добавления: 2017-01-13