Осложнения язвенного колита

Осложнения.

Клиника.

Клинические характеристики язвенного колита

Анатомическая характеристика язвенного колита

Протяжённость	Макроскопическая	Микроскопическая
а) проктит	а) эрозивно-геморрагический колит	а) преобладание деструктивно-воспалительного процесса
б) проктосигмоидит	б) уменьшение воспалительного процесса с элементами репарации
в) субтотальное поражение	б) язвенно-деструктивный колит	в) последствия воспалительного процесса
г) тотальное поражение (тотальный колит)

Выделяют также клинические характеристики течения язвенного колита: клиническая форма, характер течения, стадия, степень тяжести (табл.45).

Таблица 45.

Клиническая форма	Течение	Стадия	Степень тяжести
а) острая	а) быстро прогрессирующее б) непрерывно рецидивирующее в) рецидивирующее г) латентное (стёртое)	а) обострение б) затухающее обострение в) ремиссия	а) лёгкая б) средней тяжести в) тяжёлая
б) хроническая

Выделяют три степени активности заболевания (табл.46) соответствующие различной тяжести заболевания.

Таблица 46.

Индекс активности язвенного колита (индекс Truelove)

Показатель	Активность I	Активность II	Активность III
Частота дефекации	менее 4 в день	*	более 6 в день
Макроскопически кровь в кале	незначительно	*	значительно
Лихорадка а) вечером б) в 2 из 4 дней	нет нет	*	выше 37,5 выше 37,8
Анемия	не выражена	*	Нb менее 75 % от нормы
Тахикардия	нет	*	Более 90/мин
СОЭ	до 30 мм/ч	*	более 30 мм/ч
Снижение массы тела	нет	*	на 20% и более

Примечание: * - промежуточные показатели между I и III.

Клиническое течение язвенного колита трудно предсказуемо. Чаще заболевание начинается постепенно с диареи, через несколько дней появляется примесь крови и слизи в кале. При подостром начале заболевание дебютирует ректальными кровотечениями при оформленном или кашицеобразном стуле. Потеря крови при дефекации в первые дни обычно незначительна. Для острого начала характерно появление диареи с кровью и слизью, болевой и интоксикационный синдромы. Частота дефекаций может достигать 30 раз в сутки. После дефекации боли обычно исчезают.

Клиническая картина зависит от тяжести и протяженности процесса. В легких случаях с ограниченным поражением прямой кишки больные жалуются на тенезмы с примесью слизи и крови в кале. Более распространенное поражение сопровождается диареей и тенезмами.

При развернутой клинической картине дискинетический и язвенно-геморрагический синдромы воспаления кишечника проявляются в виде частого жидкого стула, с примесью крови, гноя и слизи («малиновое желе»). Частота дефекаций может достигать 20-40 раз в сутки.

Хроническая диарея может приводить к покраснению, мацерации кожи и образованию трещин в перианальной области.

Выделение крови – наиболее постоянный признак язвенного колита. Больные с проктитом обычно жалуются на выделение свежей крови отдельно от фекалий, либо в виде прожилок, мазков на поверхности оформленного кала. Примесь крови в стуле бывает значительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови. В период обострения кровопотеря может составлять до 100-200 мл крови в сутки.

В клинической картине у большинства пациентов с ЯК отмечается диарея – частый кашицеобразный или жидкий стул. Характерна ночная (преимущественно ночью и утром) и постпрандиальная диарея, тенезмы – неотложные болезненные позывы с чувством неполного опорожнения. Больные могут страдать недержанием кала, что связано с поражением сфинктера заднего прохода и общей слабостью. Ведущим механизмом диареи является нарушение всасывания воды и электролитов. Императивные позывы на дефекацию обусловлены потерей растяжимости и резервуарной способности воспаленной прямой кишки. Транзит по пораженным отделам ускорен, но при левостороннем и дистальном колите может наблюдаться задержка кишечного содержимого проксимальнее зоны активного воспаления. Хроническая диарея может приводить к покраснению, мацерации кожи и образованию трещин в перианальной области.

Иногда больные с проктитом или проктосигмоидитом могут предъявлять жалобы на запоры и плотный кал.

Боли не являются ведущим симптомом у большинства больных язвенным колитом. Некоторые пациенты отмечают неясный дискомфорт внизу живота, другие – схваткообразные боли с локализацией в левой подвздошной области перед актом дефекации.

К основным неспецифическим симптомам ЯК относятся лихорадка, анемия, потеря массы тела. Язвенный колит умеренной и выраженной активности может сопровождаться анорексией, тошнотой, лихорадкой. Голодание, экссудация плазменных белков и гиперкатаболизм приводят к потере массы тела и гипоальбуминемии, которые выражены лишь у пациентов с тяжёлым течением заболевания. Вследствие кровопотери развивается анемия.

Внекишечные симптомы выявляются у 20% больных ЯК. Системные проявления (артрит, анкилозирующий спондилит, гангренозная пиодермия, узловая эритема, первичный склерозирующий холангит, увеит, эписклерит), связанны с поражением кишечника и клинически манифестируют в соответствии со степенью активности основного заболевания.

К классическим внекишечным симптомам относятся узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.

Клинические признаки узловатой эритемы достаточно хорошо известны. Это множественные болезненные и воспаленные узелки на передней поверхности голеней, возникающие в разгар обострения.

Гангренозная пиодермия: изменения появляются на туловище или конечностях в виде стерильных пустул, которые вскрываются, обнажая сливающиеся язвы. Некроз прогрессирует, захватывает жировую клетчатку и мышцы. Гангренозная пиодермия плохо поддается терапии.

Приблизительно у 10% больных с активным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке ротовой полости, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания, у 5–8% больных – воспалительные заболевания глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит). Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами (узловатая эритема, артрит).

Артриты (2–25%), сакроилеит (4–14%), анкилозирующий спондилит (2–8%) могут как сочетаться с колитом, так и возникать до появления основной симптоматики. При артритах характерно ассиметричное распределение, при котором поражаются крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Они становятся горячими на ощупь, отечными. Эрозии внутрисуставных поверхностей отсутствуют, и воспалительные изменения разрешаются с выходом больного в ремиссию. Остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям кортикостероидной терапии. Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты – редкие внекишечные симптомы. Нарушения функции дыхательной системы в клинических исследованиях были диагностированы приблизительно в 35% случаев неспецифического язвенного колита. Причина неизвестна.

В настоящее время остается предметом для дискуссии является отношение острого панкреатита и антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам ЯК.

В острую фазу ЯК незначительное повышение сывороточных трансаминаз наблюдается достаточно часто, однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При сохранении повышения следует помнить о возможности развития первичного склерозирующего холангита, который может привести к холестазу и циррозу.

Осложнения при язвенном колите (табл. 47) подразделяются на местные и общие.

Таблица 47.

Местные	Общие
а) перфорация	а) функциональный гипокортицизм
б) кровотечение	б) септицемия, сепсис
в) сужение кишки	в) артриты, сакроилеиты
г) псевдополипоз	г) поражение кожи, глаз
д) вторичная кишечная инфекция	д) нефрит, амилоидоз
е) исчезновение слизистой (полное, частичное)	е) флебиты
ж) токсическое расширение толстой кишки	ж) дистрофия печени, других органов
з) развитие злокачественной опухоли	з) стоматиты, глосситы, гингивиты
и) кишечная непроходимость	и) аутоиммунная гемолитическая анемия

Местные осложнения. К грозным осложнениям относят массивное кровотечение (чаще при левостороннем колите), токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки. Следует отметить, что перфорация на фоне массивной кортикостероидной терапии может протекать со стертой клинической картиной. Единственными симптомами могут быть недомогание, тахикардия, ослабление кишечных шумов. Рентгенография брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении обычно выявляет свободный газ в брюшной полости. Острая дилатация толстой кишки устанавливается тогда, когда у больного с тяжелой атакой язвенного колита выявляется расширение поперечной ободочной кишки с потерей гаустрации. Это осложнение может провоцироваться гипокалиемией.

Стенозы – достаточно редкое осложнение (6–12%).

У части пациентов в исходе тяжелой атаки формируется "псевдополипоз". Воспалительные полипы являются результатом избыточного роста грануляционной ткани, которая в последующем покрывается эпителием. Они варьируют по форме и размерам, но обычно менее 1,5 см по длине. Воспалительные полипы могут быть на длинной ножке, без нее либо в виде "мостика".

Общие осложнения, как правило, представлены системными проявлениями язвенного колита и их прогрессирующим течением.

Диагностика.

Диагностика ЯК основывается на оценке жалоб и данных анамнеза в сочетании с результатами эндоскопического обследования с взятием биопсии.

Первичное обследование при язвенном колите включает: общий анализ крови и мочи, калий, натрий, кальций, холестерин, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, С-реактивный протеин, сывороточное железо крови, группа крови, резус фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в фекалиях примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, ректороманоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

Дополнительные исследования (по показаниям): коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ и маркеры гепатита В и С.

Инструментальные методы диагностики: ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия.

Для установления правильного диагноза достаточно проведения ректороманоскопии.

Фиброколоноскопию производят после стихания острых симптомов с целью уточнения протяжённости патологического процесса на всем протяжении толстой кишки, а также выявить поражение илеоцекального клапана (баугиниева заслонка) и терминального отдела тонкой кишки.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) позволяет подтвердить диагноз на основании ряда типичных рентгенологических признаков заболевания (укорочение, сужение, отсутствие гаустрации, кишка в виде водопроводной трубы).

Ректороманоскопическая картина, хотя и не является специфичной, относится к наиболее ценной диагностической процедуре при язвенном колите. Язвенный колит всегда начинается с поражения прямой кишки, распространяется по мере прогрессирования на ободочную кишку. Изменения слизистой оболочки прямой кишки могут варьировать от умеренной гиперемии, петехий и незначительной кровоточивости до тяжёлых патологических изменений в виде рыхлости, отёка, слизисто-гнойного экссудата и легко кровоточащих язв.

При эндоскопическом исследовании ранними признаками язвенного колита являются смазанность или утрата сосудистого рисунка, гиперемия, отек слизистой оболочки. При более выраженном воспалении она становится зернистой, ранимой, контактно кровоточит. Эти изменения носят диффузный характер. В дальнейшем по мере присоединения гнойных осложнений появляются множественные язвы, рубцовые изменения стенки кишки (язвенно-деструктивный колит). Воспалительные полипы, сужение ампулы прямой кишки и формирующиеся стриктуры отражают тяжесть и степень хронизации процесса.

Эндоскопическая картина при неспецефическом язвенном колита часто схожа с таковой при болезни Крона. Основные отличия указаны в разделе «Болезнь Крона».

Биопсия может помочь в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным сужением, между воспалительными и злокачественными полипами, между болезнью Крона и язвенным колитом.

Пациентам с подозрением на язвенный колит выполняют ирригоскопию, которая по информативности все же уступает колоноскопии в диагностике минимальных изменений. Наиболее ранним признаком язвенного колита, выявляемом при двойном контрастировании, является мелкая зернистость слизистой. Линия слизистой становится неровной. По мере нарастания тяжести слизистая утолщается, приобретает волнистый вид, с хорошо прослеживающимися поверхностными изъязвлениями. Глубокие язвы создают впечатление, что слизистая "истыкана гвоздями". У больных с длительным анамнезом гаустрация исчезает, кишка суживается и укорачивается (имеет вид вводопроводной трубы), выявляются полиповидные образования (псевдополипы).

Рентгенологический метод важен для обнаружения стриктур кишки и возможной малигнизации.

При токсической дилатации толстой кишки (опасность перфорации кишки при ирригоскопии) большое диагностическое значение приобретает обзорная рентгенография (опасность перфорации кишки при ирригоскопии).

Лабораторные методы (СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, гипохромная анемия, гипопротеинемия и гипокалиемия) позволяют уточнить тяжесть состояния и эффективность проводимой терапии. Лабораторные данные отражают глубину метаболических нарушений и активность процесса. У большинства пациентов из-за хронической кровопотери развивается дефицит железа. Часто обнаруживается гипохромная, микроцитарная анемия. У некоторых пациентов возможно развитие приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии (с положительной пробой Кумбса, ретикулоцитозом и повышением прямого билирубина).

Биохимические исследования. В ходе тяжелой атаки, как правило, развивается гипокалиемия, гипопротеининемия и повышается уровень гамма- и альфа-2-глобулинов. Может наблюдаться преходящее умеренное повышение уровня трансаминаз.

Копрологическое исследование отражает степень воспалительно-деструктивного процесса. Макроскопически это обычно неоформленные, скудные испражнения, кровь, слизь, пропитанная кровью, гной в кале, испражнения типа малинового желе. Микроскопически обнаруживают скопления лейкоцитов, эритроциты, большие скопления клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (реакция Вишнякова-Трибуле) свидетельствует о воспалении кишечной стенки.

Бактериологическое исследование кала. Рутинными исследованиями фекалий должны быть исключены кишечные инфекции (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Clostridium difficile, Yersinia spp.). У иммуноскомпрометированных больных следует исключать цитомегаловирусы, герпес, Mycobacterium avium-intracellulare. Определение количественных и качественных изменений состава кишечной микрофлоры необходимо для проведения антибактериальной терапии.

Дата добавления: 2017-01-13