Оценка трудностей принятия или отклонения гипотез

Комментирование причинно-следственных связей в поведении пациента

Как уже упоминалось, ДПТ предполагает, что люди (в том числе пациенты с ПРЛ) обычно не осознают переменных, контролирующих их собственное поведение либо воздействующих на него. Хотя некоторые правила, определяющие поведение человека, могут быть явными, бо́льшую часть времени поведение контролируется скрытыми правилами и допущениями. События, регулярно вызывающие определенные поведенческие паттерны, так же как и события, которые функционируют как факторы поведенческого подкрепления, зачастую не осознаются. ДПТ не предполагает, что подобная неосознанность непременно будет результатом вытеснения (т. е., по сути, она не мотивирована). Наоборот, предполагается, что большинству людей бо́льшую часть времени трудно адекватно выявлять факторы, контролирующие их поведение. Как правило, это и не нужно.

Обычно выявление причинно-следственных связей в поведении основано на правилах или отношениях «если… то…», которые могут не осознаваться пациентом. Комментируя, терапевт говорит: «Если ваша реакция Х, тогда наступает Y». (И наоборот, при наблюдении и описании закономерностей терапевт замечает: «Как любопытно: Х и Y всегда взаимосвязаны».) Например, если пациент говорит, что ему хочется ударить терапевта, адекватный комментарий состоит в том, что пациент испытывает гнев по отношению к терапевту или чувствует себя в угрожающем положении. Если пациент избегает ситуации, он может быть испуган или, возможно, считает ситуацию безнадежной. Решение возобновить учебу, например, может подразумевать, что у пациента есть уверенность в своих силах. Терапевту следует быть крайне осторожным в выводах о сознательном стремлении пациента к определенным последствиям поведения, особенно если эти последствия болезненны или социально неприемлемы. При этом важно помнить о концепциях и посылках, описанных в главах 2 и 4.

Пациент может не распознать повторяющиеся закономерности или причинно-следственные связи своего поведения. В некоторых случаях пациент узнает закономерности или причинно-следственные связи, но ему трудно признать это перед терапевтом либо принять реальность этих закономерностей или причинно-следственных связей. Каждая из этих альтернатив должна анализироваться совместно с пациентом, если пациент и специалист расходятся во мнениях относительно их наличия. В то же время терапевт должен отслеживать собственные предубеждения и трудности отказа от «инсайтов». Вполне возможно, что предложенный инсайт неадекватен. При обсуждении этих моментов очень важно, чтобы терапевт уважал точку зрения пациента; более того, терапевт должен давать пациенту понять (как прямо, так и опосредованно), что пациент и клиницист вовлечены в совместную деятельность, предполагающую сотрудничество сторон. Таким образом, подход к расхождению во мнениях не должен быть оценочным, а возможные трудности пациента при распознавании закономерностей и причинно-следственных связей в своем поведении должны обсуждаться в объективной и доброжелательной манере. Пациент часто предлагает собственные инсайты и интерпретации как поведения терапевта, так и паттернов своего взаимодействия с ним (или же, если речь идет о групповой терапии, терапевта с другими пациентами). Терапевту следует быть открытым к признанию таких паттернов и подтверждению инсайтов пациента, если это уместно. Такое обоснование должно предшествовать попыткам выявления проекций пациента, враждебного отношения, недостаточных навыков в построении инсайтов или скрытых мотивов для смещения направленности обсуждения на поведение специалиста. Особенно в тех случаях, когда паттерн представляет собой далеко не образцовое поведение терапевта, специалист имеет прекрасную возможность подкрепить обоснованные наблюдения и смоделировать невраждебный, неоценочный самоанализ. Эта тема подробнее обсуждается в главах 12 и 15.

Дата добавления: 2017-01-13