Что мешает пациенту понять, чего он хочет

Определение целей, потребностей и желаний

Уровни анализа

На первом уровне решения проблем, в начале терапии, клиницист и пациент должны выяснить совместимость своих целей. Цель ДПТ – ослабить роль пограничного и суицидального поведения (как методов совладания с проблемами) путем сотрудничества с пациентом для построения качественной жизни. Если это не соответствует целям пациента, решение проблем невозможно. На втором уровне решения проблем терапевт выясняет, хочет ли пациент улучшить другие виды поведения, которым уделяется внимание в ДПТ. Помимо ослабления парасуицидального и препятствующего терапии поведения, все другие цели зависят от пациента.

Исключением будет ситуация, когда определенная цель, по мнению терапевта, необходима для дальнейшего терапевтического прогресса. На третьем уровне решения проблем диапазон расширяется, хотя направленность должна по-прежнему сохраняться на рассматриваемую проблемную ситуацию. На этом уровне суть анализа можно передать следующим вопросом: «Что нужно изменить, чтобы проблема разрешилась или положение улучшилось?» Также для терапевта на третьем уровне очень важно удостовериться, что пациент не хочет работать над разрешением данной проблемы. Иногда пациент (как и любой другой человек) просто хочет поделиться с кем-нибудь своей проблемой; хочет добиться от слушателя понимания и сочувствия, но не более. В таких ситуациях настойчивое побуждение к «решению» проблемы может оказать обратный эффект. В других случаях, когда желание ограничиться формулированием проблемы выступает характерной формой избегания проблем, терапевту необходимо сначала прибегнуть к стратегиям обязательств (которые будут обсуждаться позже), чтобы обеспечить хотя бы предварительное согласие пациента работать над проблемой.

Суицидальные индивиды часто полагают, что их цель – умереть или что они действительно хотят резать себе вены, причинять себе увечья либо проявлять другие формы импульсивного поведения. По сути, такой индивид считает самодеструктивное поведение способом решения своих проблем. Первая задача терапевта – указать пациенту на то, что вряд ли он действительно хочет совершать суицидальные действия; скорее, он хочет решить проблему, с которой столкнулся, лучше себя чувствовать и повысить качество жизни. Такое утверждение должно сопровождаться комментарием, что существуют и другие способы достижения этих целей. Пациент может продолжать настаивать на том, что он действительно хочет покончить с собой или нанести себе увечья. Терапевту может показаться, что пациент хочет получить у него разрешение на самодеструктивное поведение. На самом деле пациент может добиваться от терапевта признания того, насколько тяжело ему приходится. Полезная техника в этом случае – признание страданий пациента и последующее возвращение к альтернативным решениям проблемы. Иногда этот цикл может повторяться десять – двадцать раз за один сеанс. В других случаях (даже в рамках того же психотерапевтического сеанса) пациент будет утверждать, что ничего не хочет менять и что все в полном порядке. Такие утверждения, как правило, объясняются чувством безнадежности и недостаточным контролем.

Основополагающая диалектическая напряженность при определении целей заключается в том, что пациент едва ли может понять, чего он хочет, если он не может выбрать и получить желаемое. Зачастую просто бесполезно вдаваться в долгое обсуждение того, чего хочет пациент в определенной ситуации. Время терапии лучше использовать таким образом, чтобы сначала повысить способность пациента достигать определенных целей. Например, одна из моих пациенток с ПРЛ не могла определить, чего она хочет от своих коллег и хочет ли она получить повышение по службе, сохранить нынешнюю должность или, наоборот, уволиться. После нескольких длительных дискуссий мне стало ясно, что чрезвычайный дефицит уверенного поведения мешал ей постоять за себя на работе, добиваться повышения или искать другое место работы. Когда я предложила поработать над повышением уверенности в себе, над разрешением конфликтов, пациентка ответила, что не может, потому что никогда не знала, чего хочет добиться в конфликтных ситуациях. Моя стратегия заключалась в том, чтобы научить пациентку отстаивать свои взгляды и просить о желаемом. Я рассуждала следующим образом: если пациентка научится просить, она сможет выбрать, о чем просить, позже. К тому времени, когда уверенность пациентки в себе повысилась, необходимость в обсуждении целей и желаний отпала. Пациентка знала, чего хочет.

Иногда, особенно при разработке новых способов реагирования на кризисные ситуации, терапевт должен предлагать возможные цели и средства, с помощью которых пациент сможет их достигнуть. Если необходимо, терапевт должен снова и снова пытаться вовлечь пациента в обсуждение этих целей, стараясь при этом сосредоточиваться на краткосрочных, реалистичных целях, а не на долгосрочных и очевидно труднодостижимых. Может быть полезно совместно с пациентом разработать перечень возможных целей для определенной проблемы, а затем расположить их в порядке убывания – от наиболее до наименее желательных.

Наконец, серьезным препятствием для выявления целей, потребностей и желаний выступает последовательная тенденция суицидальных и пограничных индивидов верить, что они не заслуживают счастья, достойной жизни, любви и т. п. Это убеждение в собственной никчемности нуждается в постоянном противостоянии со стороны терапевта. Техники и стратегии, предназначенные для изменения таких дисфункциональных убеждений, подробно описываются в главе 11.

Дата добавления: 2017-01-13