Гашение целерелевантного неадаптивного поведения

Валидация, отзывчивость и нетребовательная внимательность как факторы подкрепления

Подкрепление индивидов с ПРЛ может оказаться чрезвычайно сложной задачей. На некоторых пациентов лучше всего действует проявление душевного тепла и выражение эмоциональной близости, для других это ассоциируется с такой сильной угрозой, что эффект будет прямо противоположным желаемому. Хотя основная процедура ДПТ состоит в формировании положительных взаимоотношений и дальнейшем использовании этих взаимоотношений для подкрепления прогресса, от степени близости пациента и терапевта к таким отношениям зависит, какое поведение терапевта будет подкрепляющим, а какое наказывающим. Способы определения возможного влияния последствий обсуждаются ниже.

Для большинства (но отнюдь не для всех) пациентов с ПРЛ подкрепляющими будут следующие виды поведения взаимоотношений: 1) выражение одобрения, заботы и интереса со стороны терапевта; 2) поведение, выражающее симпатию или восхищение пациентом (ниже приводятся некоторые предостережения относительно использования похвалы), желание работать или общаться с пациентом; 3) поведение, убеждающее пациента в надежности специалиста и безопасности терапии; 4) почти всякая валидирующая реакция (кроме, в некоторых случаях, направляющего ободрения); 5) поведение терапевта, которое служит ответом на просьбы и усилия пациента; 6) внимание или дополнительный контакт с терапевтом (например, предоставление пациенту возможности для регулярных или дополнительных встреч, звонков между психотерапевтическими сеансами, уменьшение или увеличение длительности сеансов по просьбе пациента).

Поведенческие реакции угасают при устранении подкрепляющих факторов, поддерживающих данное поведение. Терапевт должен определить, какие именно подкрепляющие факторы обеспечивают сохранение определенного неадаптивного поведенческого паттерна, затем систематически устранять эти факторы после того, как поведение имело место. При равенстве прочих условий терапевту не следует подкреплять высокоприоритетное неадаптивное поведение, выбранное целью для гашения. Необходимо помнить, что специфические приоритеты для причинно-следственного управления определены иерархией целей и принципами формирования, или шейпинга, которые рассматриваются ниже. Однако как только принимается решение о гашении поведения, терапевт не должен прекращать гашение даже в том случае, если возникает целевое поведение более высокой приоритетности.

Поскольку гашением легко злоупотребить, терапевту полезно помнить о том, что не все виды поведения подкрепляются их последствиями. Некоторые виды поведения, наоборот, вызваны предшествующими событиями. Например, ребенок плачет, занозив палец, и перестает плакать, когда занозу извлекают. Разумно ли будет предположить, что плач подкрепляется извлечением занозы из пальца ребенка? Возможно, но более разумным будет предположение, что плач автоматически вызывается занозой. Разумно будет вытащить ее из пальца ребенка, а не оставлять там, чтобы не подкреплять плач. (Возможно, с точки зрения вероятности выживания, именно это заставляет людей плакать после болезненных событий. Младенцы, которые плачут или кричат от боли или при опасности, имеют больше шансов на получение помощи и, соответственно, больше шансов выжить и передать свои гены потомкам.) Для выяснения факторов, поддерживающих определенное неадаптивное поведение, ничто не может заменить хорошего поведенческого анализа. (Этот вопрос, особенно в применении к суицидальному поведению, подробнее обсуждается в главе 15.)

Тем не менее многое в поведении человека, включая различные виды неадаптивного поведения индивидов с ПРЛ, поддерживается последствиями. Идея о необходимости сдерживания подкрепления вслед за поведением, выбранным в качестве целевого для гашения, может показаться простой и самоочевидной, но практическое ее воплощение может представлять невероятно трудную задачу, особенно при работе с суицидальными индивидами. Причина этих трудностей в том, что многие виды поведения, намеченные как цель для гашения, контролируются двумя типами терапевтических последствий: результатом поведения будет подкрепление результатов межличностного взаимодействия и/или обеспечение возможностей для избегания неприятных ситуаций. С точки зрения межличностного взаимодействия, такие виды поведения могут применяться для коммуникации, получения помощи, сохранения близости (или поддержания дистанции), получения необходимых или желаемых ресурсов, мести и т. п. Кроме того, эти виды поведения часто отвлекают внимание пациента от болезненных событий и ситуаций или способствуют их прекращению. Проблемное поведение пациентов с ПРЛ часто функционирует вполне эффективно. Психиатры (включая тех специалистов, с которыми пациент имел дело прежде), члены семьи и другие близкие люди часто ненамеренно подкрепляют (обычно периодически) именно то поведение, которое терапевт и пациент пытаются искоренить.

Например, пациентка умоляет о госпитализации, поскольку чувствует, что не в силах бороться с проблемами. Если терапевт отказывает, поскольку верит в ее силы, а потом все-таки уступает пациентке, когда та угрожает наложить на себя руки, это приводит к непреднамеренному (и обычно не осознаваемому ни пациенткой, ни терапевтом) повышению вероятности и интенсивности суицидальных побуждений и угроз в будущем. Если позиция беспомощности или не поддающаяся контролю эмоциональность пациентки заставляет терапевта обращать больше внимания или больше помогать ей, чем когда она обращается к терапевту с адекватной и прямой просьбой, то тем самым подкрепляется беспомощность и эмоциональность, которые специалист пытается уменьшить. Если при обсуждении трудного или болезненного вопроса, которого пациентка пытается избежать, терапевт сменит тему или станет потакать пациентке, когда та будет замыкаться, отстраняться или критиковать личные качества специалиста, такое поведение пациентки (при равенстве прочих условий) непременно будет усиливаться.

И наоборот, если терапевт не подкрепляет эти виды поведения, обеспечивается эффективный режим гашения. Такой подход сопряжен с определенными предсказуемыми последствиями. Во-первых, хотя со временем поведение должно ослабевать, в начальном периоде (и время от времени в дальнейшем) будет наблюдаться поведенческий «взрыв». Гашение оказывает парадоксальный эффект временного усиления, повышения интенсивности и частоты нежелательного поведения. Во-вторых, если прежде данное поведение использовалось для удовлетворения важных потребностей индивида или для прекращения негативных состояний и если индивид не в состоянии заменить данное поведение другим, столь же эффективным, терапевт ожидает некоторой дезорганизованности или интенсификации общего поведения пациента. Индивид может подбирать другие, эквивалентные виды поведения, которые способны заменить прежние; если и это не удается, индивид может отреагировать неадекватными эмоциями и мышлением, а его поведение может стать хаотическим.

Решающее значение имеет то, как специалист отреагирует на эти реакции пациента. Если поведение пациента представляет проблему для специалиста или, по мнению терапевта, способно нанести непоправимый вред пациенту, очень соблазнительно временно приостановить гашение. В описанных выше ситуациях очень трудно сохранить твердость и не согласиться на госпитализацию пациентки, которая угрожает самоубийством; не обеспечить больше внимания, помощи и заботы пациентке, не способной контролировать свои эмоции; не изменить или не переориентировать психотерапевтические сеансы при отчуждении или агрессии пациентки. Хотя иногда такие реакции терапевта необходимы и дают кратковременный положительный эффект, их влияние на благополучие пациента в долгосрочном плане может быть ятрогенным. Если эти реакции выступают подкрепляющими факторами для данного пациента, выбранное в качестве цели для гашения поведение становится еще более устойчивым и более вероятным в будущем. Кроме того, если подкрепляющая реакция следует за поведенческим «взрывом» либо дезорганизованным, экстремальным или хаотическим поведением, это также усугубляет негативное поведение. Когда дело касается суицидального поведения, исход может быть трагическим.

Различные факторы способны повысить вероятность того, что терапевт нарушит режим гашения. Если прежде настойчивость и обостренные реакции пациента вознаграждались, его поведение может истощить силы и терпение терапевта. Это наиболее вероятно в том случае, если терапевт устал, перенапряжен или вышел за пределы собственных возможностей. Нарушение режима гашения и уступки пациенту возможны также в том случае, если терапевт не уверен в своем терапевтическом плане, не провел должную оценку поведения пациента или чувствует вину из-за того, что не удовлетворяет очевидные потребности или желания последнего. Уступки пациенту обычно имеют место в том случае, когда процесс гашения вызывает более интенсивные проявления боли и страданий, чем может выдержать терапевт, или же если пациент угрожает терапевту своим поведением (например, терапевт боится, что пациентка покончит с собой или нанесет себе серьезные увечья). Пациенты с ПРЛ часто угрожают суицидом, требуя от терапевта немедленных действий для облегчения своих страданий. Если терапевт «сдается», проявления боли и угрозы ослабляются, что успокаивает как терапевта, так и пациента.

Терапевт может предпринять определенные действия, чтобы облегчить процесс гашения и для себя, и для пациента. Это очень важно – в противном случае одна из сторон может не выдержать и досрочно прекратить терапию. Режим гашения должен быть направлен на целевое поведение, а не на пациента. Задача – разрушить взаимосвязь между целевым поведением и подкрепляющими последствиями; такая цель не обязательно подразумевает абсолютное устранение этих последствий. При этом используются две стратегии: нахождение других видов поведения для их подкрепления и поддержка.

1. Нахождение других видов поведения для их подкрепления. Первая стратегия – вовлечь пациента в такое поведение, которое можно подкреплять взамен подлежащего гашению. Согласно принципам формирования, или шейпинга, которые будут обсуждаться позднее, пациента нужно заставить делать что-то немного лучше, чем обычно, а затем быстро применить подкрепление. Когда дело касается пациентов с ПРЛ, может потребоваться интенсивное использование стратегий решения проблем в сочетании с неиссякаемым терпением, однако в случае настойчивости как терапевта, так и пациента обязательно появятся поведенческие улучшения. (По крайней мере, улучшения появятся после того, как пациент поймет, что терапевт не собирается идти на уступки и подкреплять поведение, которое, по мнению обеих сторон, подлежит устранению.) Долгосрочная задача – установить связь между адаптивным поведением решения проблем и более подкрепляющими последствиями, чем те, которые связаны с неадаптивными видами поведения.

2. Поддержка. В режиме гашения необходима валидация желаний и потребностей пациента, а также участливое признание трудностей терапии со стороны специалиста. Проблема скорее заключается не в том, чего хочет или в чем нуждается пациент, а в том, как он этого добивается. Поэтому терапевт должен приправлять гашение большой дозой поддержки и эмпатии. Эта задача может показаться терапевту необычайно трудной – особенно тому, который чувствует вину из-за необходимости отказывать пациенту в его желаниях и потребностях. Некоторые терапевты пытаются справиться со своими болезненными чувствами, эмоцио нально отдаляясь от пациентов, т. е. ведут себя подобно индивидам с ПРЛ, впадая в крайности – или все, или ничего. Возможная тактика – переносить страдания вместе с пациентом, продолжая гашение поведения. (Пример – отец, который в наказание шлепает ребенка и говорит, что ему самому при этом больнее, чем ребенку.) Можно применить ориентирующие и дидактические стратегии, а также стратегии обязательств. Зачастую пациент воспринимает гашение как нечто искусственное и эмоционально отдаляющее; в этом случае полезно объяснить ему, зачем используется гашение, а также возобновить обязательства пациента по работе над целевым поведением.

Из сказанного выше можно сделать три главных вывода. Во-первых, когда к пациенту начинает применяться режим гашения, терапевт должен найти в себе мужество и обязаться его поддерживать. Во-вторых, при гашении поведения, имеющего функциональное значение для индивида, терапевт должен помочь пациенту найти другое, более адаптивное поведение, которое будет функционировать так же или даже лучше, и обязательно подкреплять новое поведение. В-третьих, применяя к пациенту режим гашения, терапевт должен его поддерживать. Гашение – это не средство наказания пациента.

Дата добавления: 2017-01-13