Процедуры когнитивной модификации

Структурированные экспозиционные процедуры

Хотя многие стратегии ДПТ усиливают терапевтическую экспозицию, работа с травмами, вызванными сексуальным насилием, требует более формального применения экспозиционных процедур. Другие травматические события – смерть близкого родственника, транспортная катастрофа – также могут требовать структурированного подхода. Эти цели выходят на первый план на втором этапе терапии, когда терапевт сочетает ДПТ с более организованным подходом к экспозиции. На этом этапе почти каждый сеанс должен быть посвящен применению терапевтической экспозиции, обычно с помощью мысленной реконструкции травматических сигналов, ассоциирующихся с пережитым насилием. Чтобы поддержать внимание и сохранить ориентацию пациента, терапевт обычно просит его подробно и последовательно описать травматическое событие (включая зрительные, моторные, слуховые, обонятельные и соматические сигналы, а также последовательность мыслей и действий пациента). Сеансы терапевтической экспозиции могут записываться на пленку. Пациентам следует практиковаться в терапевтической экспозиции в промежутках между сеансами. Даже при применении контролируемых доз эта терапевтическая процедура создает такой сильный и подчас непредсказуемый стресс, что откладывается до тех пор, пока не достигается устойчивый контроль над целями первого этапа. При определенных обстоятельствах для начальной экспозиции пациента полезна госпитализация. Формальные экспозиционные процедуры были разработаны Э. Фоу (Foa & Kozak, 1986; Foa, Steketee, & Grayson, 1985) и М. Горовицем (Horowitz, 1986) и вполне могут быть адаптированы ко второму этапу терапии.

Связи между когнитивной обработкой, эмоциями и действиями характеризуются сложностью и многовекторностью. Клиническая статистика включает многочисленные свидетельства того, что у индивидов с ПРЛ происходит когнитивное искажение событий; обычно за счет избирательного внимания, преувеличения событий, абсолютизации выводов и дихотомического (черно-белого) восприятия мира. Суицидальные и пограничные пациенты также склонны к когнитивной жесткости, которая усугубляет все другие присутствующие когнитивные проблемы. Когнитивные теории эмоций и эмоциональных расстройств (например, Arnold, 1960, 1970; Beck et al., 1979; Beck et al., 1990; Lazarus, 1966; Mandler, 1975; Schachter & Singer, 1962; Lang, 1984) предполагают, что когнитивная оценка событий индивидом выступает первичной детерминантой эмоциональных реакций. Дж. Янг (Young, 1987; Young & Swift, 1988) предположил, что в основе расстройств личности лежат ранние неадаптивные схемы; как начальное восприятие раздражителя, так и когнитивное развитие этого восприятия считаются очень важными. Многочисленные эксперименты и теоретические изыскания показывают, что когнитивные ожидания и правила, или имплицитные и эксплицитные представления относительно причинно-следственных факторов, выступают столь же важными детерминантами действия (обзор литературы по этой теме см. в: Hayes et al., 1989). Различные виды когнитивной терапии, основанные на когнитивных теориях эмоций, нацелены на изменения типичной оценки, правил и когнитивного стиля индивидов в качестве первого шага в устранении эмоциональных и поведенческих трудностей.

ДПТ отличается от когнитивных и многих когнитивно-поведенческих видов психотерапии в том, какая роль отводится когнитивной модификации. Как я уже неоднократно упоминала, первоочередная задача ДПТ – нахождение и подкрепление действенных и функциональных представлений, ожиданий, правил и интерпретаций пограничного индивида. Цель заключается в валидации аспектов характерного когнитивного содержания индивида и его когнитивного стиля. Но как только эта цель достигнута, терапевту зачастую приходится работать с пациентом, который, хотя в некоторых случаях и приходит к правильным заключениям, в то же время демонстрирует дисфункциональные выбор, запоминание и обработку информации во многих других случаях. Это приводит к возникновению новых проблем вместо решения уже имеющихся.

Ради простоты изложения и восприятия я использую термин «когнитивное содержание», ссылаясь на предположения, убеждения, ожидания, правила, автоматические мысли, разговор с собой и схемы. Содержание относится и к тому, о чем индивид думает, и к тому, что индивид запоминает. «Мышление», в том смысле, в каком о нем говорится выше, относится к вербальной или пропозициональной когнитивной обработке и может быть как осознанным, так и бессознательным (обзор этого положения: Williams, in press). «Когнитивный стиль», о котором я говорю, относится к характерным особенностям обработки информации – когнитивной жесткости или гибкости, дивергентному и конвергентному мышлению, дихотомическому мышлению, концентрации внимания, особенностям абстрагирования и дефициту внимания. Различия не настолько очевидны, как я их изображаю, но такая контрастность помогает при рассмотрении направленности когнитивных процедур. Процедуры когнитивной модификации в ДПТ помогают пациенту оценивать и изменять когнитивное содержание и модифицировать когнитивные стили. Однако, подобно терапевтической экспозиции, когнитивная модификация носит скорее неформальный характер, чем формальный. ДПТ не содержит отдельного модуля, включающего структурированные виды деятельности, направленные на когнитивные изменения. В отличие от различных видов когнитивной терапии расстройств личности, принципиальная задача лечения не состоит в том, чтобы выявить и изменить основные схемы, которые должны стоять за пограничными паттернами. Тем не менее когнитивные процессы в ДПТ не игнорируются. Важная задача оценки – точно установить роль когнитивного содержания и роль когнитивного стиля в появлении и поддержании целевого поведения, включая эмоции. Процедуры когнитивной модификации включены во все аспекты и этапы ДПТ.

Очень важный момент, который следует помнить при работе с пограничными пациентами, заключается в том, что в когнитивных процедурах должна содержаться бо́льшая доля валидации, чем модификации. Большинство индивидов с ПРЛ прожили жизнь, выслушивая в свой адрес обвинения в искажении и неправильном восприятии. Слишком часто такая критика отвергала законные притязания пациентов. Самый простой подход к когнитивной терапии – сказать пациенту: «Все это вам только кажется», но именно с таким отношением большинство пациентов уже сталкивались в повседневной жизни. Таким образом, предоставляя обратную связь в том плане, что пациенту действительно пойдет на пользу исследование полезности своего восприятия, своих заключений относительно событий и воспоминаний о событиях, терапевт рискует тем, что пациент может интерпретировать это как очередное «Все это вам только кажется». Особая проблема, которая при этом возникает, – трудность осознания пациентом того, что он может быть «неправым» в одном выводе или убеждении, не будучи при этом «неправым» во всех остальных своих выводах или представлениях. Эту проблему можно понять. Если пациент допускает искажение сейчас, не зная этого, как он может быть уверен в правильности любых других убеждений, воспоминаний и ощущений? Другими словами, какие критерии он может использовать, чтобы знать, когда можно себе доверять, а когда нет? Помощь пациенту в развитии этих критериев – важная часть когнитивной модификации в ДПТ.

Существует два основных типа процедур когнитивной модификации: когнитивная реструктуризация и прояснение причинно-следственных отношений. Когнитивная реструктуризация направлена на изменение общего или привычного содержания либо формы мышления пациента, а также его когнитивного стиля. Прояснение причинно-следственных отношений – особая, частная форма более широкой когнитивной реструктуризации. Она направлена на модификацию дисфункциональных правил или ожиданий по принципу «если… то…», действующих в особых случаях. Можно сказать, что прояснение причинно-следственных отношений так относится к когнитивной реструктуризации, как поведенческий анализ – к инсайту (глава 9). Как при прояснении причинно-следственных отношений, так и при поведенческом анализе в центре внимания находится конкретный случай или событие; используется модель «здесь и сейчас»: конкретные ситуации и причинно-следственные отношения. Как при когнитивной реструктуризации, так и при стратегиях инсайта в центре внимания оказываются паттерны событий, мыслей или правил, которые возникают многократно и распространяются на разные события; подчеркивается общее и привычное.

Прояснение причинно-следственных отношений обсуждается здесь как особая процедура, чтобы привлечь внимание терапевта к ее важности. Мой опыт показывает, что индивиды с ПРЛ зачастую испытывают трудности с научением адекватным поведенческим правилам. Под «правилом» я имею в виду словесное утверждение причинно-следственных отношений между событиями, явных или неявных. Поведенческие правила относятся к причинно-следственным отношениям между видами поведения и их последствиями. Пациенты с ПРЛ, особенно подростки и женщины до 30 лет, иногда кажутся удивительно наивными для своего возраста. Например, хотя они сообщают о чувстве безнадежности, наблюдение за ними показывает, что зачастую они бездумно доверяют людям, ожидая от других позитивной реакции и альтруизма в тех случаях, когда это не представляется реальным. Пациенты с ПРЛ часто хорошо реагируют на очень высокую степень угрозы. И наоборот, они могут не реагировать на обычную информацию о причинно-следственных отношениях, особенно если эта информация поступает в непрямой форме. Иногда только чрезвычайные угрозы могут повлиять на их поведение. Этим пациентам нужно угрожать, чтобы привлечь их внимание или заставить их усвоить определенное правило. (Выражаясь более позитивно, иногда эти пациенты действуют вполне успешно, если набивают шишки.) Трудности при научении причинно-следственным отношениям могут быть вызваны многими факторами, в том числе влиянием настроения на научение и внимание; проблемами внимания как такового; более общими проблемами выбора, выделения и запоминания значимой информации. Прояснение причинно-следственных отношений нацелено на устранение этих трудностей.

Дата добавления: 2017-01-13