Инфузионная терапия 2 страница

К аутогенным коллоидным растворам относятся плазма, альбумин, протеин и кровь.

Плазма Крите содержит 90 % воды, 7—8 % белка, 1,1 % небелковых органических веществ и 0,9 % — неорганических. Основную массу плазмы составляют альбумины.

Нашивная плазма, срок хранения до 1 суток.

Свежезамороженная плазма (СЗП) имеет ряд преимуществ по сравнению с нативной плазмой. Может храниться при температуре —30 °С в течение года в герметичной упаковке. Содержит фактически все факторы системы гемостаза.

Показаниями к применению СЗП служат массивная крово- и пламопотеря, все стадии ожоговой болезни, гнойно-септические процессы, тяжелая травма, синдром сдавления е угрозой развития ОПН. Является препаратом выбора при ДВС-енндроме. Переливание СЗП показано при коагулопатиях с дефицитом И, V, VII, ХШ факторов свертывания, при гепаринотерапии в лечении тромбозов. Применение больших объемов СЗП является неотъемлемой частью ИТ тяжелой травмы, синдрома сдавления, СЗП высокоэффективная коллоидная среда гемодннамнческого действия. СЗП наиболее полноценно возмещает потери различных видов белков. Доза инфузируемой плазмы определяется патологией и колеблется от 100 мл до 2 л в сутки и более [Жизневский Я.А., 1994].. Скорость введения от капельного до струйного.. Обязательна биологическая проба: струйное вливание первых 10—15 мл плазмы.

Концентрированная нашивная плазма обладает более выраженными гемостатическими свойствами. Средние дозы при кровотечениях составляют 5—10 мл/кг/сут; при дефиците белка-—по 125— 150 мл/сут с 2—3-дневными перерывами.

Антистсфилококковую человеческую (глашу применяют для лечения гнойно-септических осложнений, вызванных кокковой патогенной флорой.

Альбумин представляет собой препарат плазмы человека.

Точно неизвестно, имеет ли он преимущества по сравнению с синтетическими коллоидами, в том числе и при лечении гипоальбуминемии. Молекулярный вес альбумина 60 000 Да В норме основная доля КОД плазмы (70-80%) генерируется именно альбумином. В норме 5% молекул циркулирующего альбумина каждый час поступает из сосудистого русла в интерстицнй. 10% этого количества метаболизируется, а остальное возвращается в кровоток,

В клинической практике применяются 5% (изотонический), 10% и 20% (гипертонический) раствор человеческого альбумина. Теоретически один грамм введенного альбумина увеличивает объем плазмы приблизительно на 18 мл. Первый период полувыведения препарата равен четырем часам и обусловлен транскапиллярным переходом в интерстиций; второй, равный 17 суткам, обусловлен метаболизмом. Теоретически большим преимуществом альбумина как коллоидного раствора является его способность связывать токсические вещества и свободные радикалы. Растворы альбумина дороги, поэтому их редко применяют для устранения гиповолемии. Доказано, что концентрация альбумина в сыворотке слабо коррелирует с КОД, а врожденная анальбуминемия — это заболевание вполне совместимое с жизнью.

Некоторые объяснения того, почему ннфузин альбумина не улучшают выживаемость больных:

• Адаптация к низкой концентрации альбумина. У некоторых людей отсутствуют

гены, ответственные за синтез альбумина. Они выживают,, причем без расстройств

кровообращения и дыхания, Механизм приспособления людей к анатьбуминемни

остается неизвестным; отмечается лищь повышение содержания в крови других

белков.

• Изменение функций организма при травмах и заболеваниях. Исследования показали,

что из находящихся в критическом состоянии больных с гипоапьбуминемней

погибли те, у кого уровень альбумина в крови не возвращался к норме, в то время

как больные, у которых уровень альбумина нормализовался, выжили. В обеих

группах ннфузин альбумина не было, применяли раствор модифицированного

желатина КОД плазмы оказапось одинаковы в обеих группах.

• Изменения структуры альбумина. Соединения, которые ковапевтно связываются с

альбумином, могуг влиять на его структуру и функцию. Некоторые участки

молекулы альбумина легко подвергаются окислению свободными радикалами in

vitro. При критических состояниях происходит ферментативное расщепление

альбумина.

• Изменения элиминации и рециркуляции альбумина. Потери альбумина из

кровеносного русла являются основной причиной гнпоальбуминемин у больных в

ранней стадии критического состояния, Это обусловлено главным образом

повышением проницаемости эндотелиальной мембраны капилляров Например,

после операций на сердце транскапиллярная утечка альбумина увеличивается в 2

раза, а при септическом шоке — в 4. Может произойти секвестрация альбумина в

местах, где он выключается из обмена, например, в кишечной стенке, в

послеоперационных или посттравматических ранах. Важную роль в катаболизме

альбумина играет сосудистый эндотелий. Не было выявлено благоприятного

действия альбумина в сочетании с фуросемидом на повышение диуреза при

нефротическом синдроме. Поскольку фуросемид активен только в свободной форме и только в канальцах, то применение альбумина может снизить его эффективность.

Показания к назначению растворов альбумина: острая крово- и плазмо-потеря, снижение объема плазмы, катаболизм белка и особенно гипоштьбу-минемня. Скорость введения колеблется от очень медленного темпа инфу-зий до струйного введения. При умеренной гнпоальбуминемии общая суточная доза составляет 100—200 мл 5 % или 10 % раствора. При более значительных потерях белка и гиповолемни суточная доза может быть увеличена до 400, 600 и даже 1000 ил. Рекомендуется проводить биологическую пробу.

Протеин — это 4,3—4,8 % раствор белков плазмы, в состав которого входят альбумины (75—80 %), глобулины (20—25 %) с добавлением альбумината трехвалентного железа и эритропоэтических веществ. По своим свойствам протеин занимает промежуточное положение между плазмой и альбумином. Инфузин раствора протеина могут сопровождаться аллергическими реакциями, поэтому следует проводить биологическую пробу и соблюдать медленный темп инфузий.

Кровь дает ограниченный гемодинамический эффект. При трансфузии цельной крови н эритроцитной массы повышается гемоконцентрация, которая ухудшает калиллярный кровоток, особенно при шоке и низком АД, Депонирование в капиллярном русле может создать непреодолимое сопротивление кровотоку. К факторам, ограничивающим применение крови при кровопотере и шоке, относятся опасность развития сенсибилизации, реакция непереносимости, ацидоз, вызываемый пшераммоннемией, повышение концентрации калия в крови, нарушение свертываемости и возможность вирусных инфекций.

Абсолютным показанием к переливанию крови является снижение Ш до 0,25—0,2. Показанием к переливанию цельной донорской крови является острая массивная кровопотеря при отсутствии компонентов крови, таких как эритроцитная масса, отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма. Во всех случаях острой постгеморрагической анемии показано переливание эритроцитной массы. Переливание отмытых эритроцитов предпочтительно при анемических состояниях у больных, сенсибилизированных повторными переливаниями крови; у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом; при синдроме гомологической крови. Переливание тромбоцитной массы производят при массивной кровопотере, и массивном кровозамещении, при геморрагическом диатезе, вызванном глубокой тромбощпопевией; в третьей стадии ДВС-снндрома Показаниями для переливания лейкоцитной массы служат иммунодепрессивные состояния яри гнойно-септических процессах, дефицит лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

Гетгерогеннью коллсэддные раствор»! это синтетические коллоиды (желатины, декстраны и крахмалы) представляют собой смеси молекул с разным молекулярным весом (полидисперсные коллоиды). Средний молекулярный вес (обозначается MWw) имеет тенденцию к искажению из-за, присутствия очень крупных молекул, молекулярный вес которых может достигать 3.0 млн Да; их вклад в онкотический эффект весьма невелик. При гиповолемии коллоиды увеличивают О ЦК в большей степени, чем при нормоволемии. У больных в критическом состоянии длительность волемического действия коллоидов уменьшена

Растворы желатина Различают сущшинироеанные желатины (синоним: модифицированные жидкие желатины), например, гелофузищ а также связанные с мочевиной желатины (синоним полижелины). Желатины - это продукты расщепления животного коллагена, которые затем модифицируют для увеличения размеров частиц, что позволяет им более эффективно удерживаться в сосудистом русле. Такие изменения в сочетании с увеличением суммарного отрицательного электрического заряда повышают длительность действия модифицированного жидкого желатина по сравнению с полижелинами, в которых более подходящий для лечебных целей размер молекул достигается ковалентным связыванием исходных молекул с мочевиной.

После инфузий полижелинов капельницу надо промывать, иначе, содержащийся в них кальцин, может вызвать свертывание крови при гемотранефузии. Низкий средний молекулярный вес (35 ОООДа) находится ниже почечного порога фильтрации, так что растворы желатина относительно недолго циркулируют в сосудистом русле. При почечной недостаточности желатины оказывают более продолжительное действие. Показания: гиповолемия при критических состояниях; увеличение ОЦК при вазодилятации, обусловленной спинальной анестезии или общими анестетиками.

При аллергических сотояниях гистамин увеличивает размеры пор эндотелия капилляров, что ослабляет волемическое действие желатина, Поскольку желатин быстро выводится почками, оставшийся натрий и вода (желатины растворены на 0,9% растворе NaCl) могут рассматриваться как чистый физиологический раствор, поступающий во внеклеточную жидкость.

Желатиноль — 8% раствор частично расщепленного декальцпнированного желатина с молекулярной массой 20 000*5000. Препарат можно вводить внутривенно в суточной дозе до 2500 мл. Он быстро экскретируется почками, и лишь незначительная его часть метаболизнруется. Антитромботических и антигенных свойств не имеет. При склонности к гипокоагуляцни рационально применять желатнноль при некотором ограничении декстранов.

Растворы декстрана. Декстраны — это природные полимерные соединения глюкозы, которые в отличие от других синтетических коллоидов не подвергаются модификации в процессе производства Используют препараты с MWw 40 000 Да (Декстран-40, 10% раствор, реополиглюкин) и MWw 70 000 Да (Декстран-70, 6% раствор, полиглюкин). Молекулы декстранов выводятся почками, если их молекулярный вес ниже почечного порога (дня декстранов он составляет 55 ОООДа). Более крупные молекулы распадаются в крови под действием декстраназ и выводятся почками. При внутривенном введении время полувыведения декстрана-70 составляет 6 ч, декстрана-40 — 1-2 ч (его молекулярный вес меньше). Однако в силу того, что раствор декстрана-40 имеет 10% концентрацию, он является гиперонкотнческим и вызывает перемещение жидкости из иитерстициального пространства в сосудистое русло, что приводит к кратковременному увеличению ОЦК. Декстраны в значительной степени нарушают свертывание крови и поэтому иногда используются для профилактики и лечения послеоперационной тромбоэмболии, хотя по эффективности уступают низкомолекулярным гепаринам. Применение высокомолекулярных декстранов сопряжено с высоким риском анафилактических реакций,

Гидроксиэтилкрахмалы. Их готовят из а-амилопектина, производного крахмала — содержащегося в пшенице восковой спелости разветвленного полимера глюкозы. Амилопектины не растворимы в воде. Добавление гидроксиэтильных групп к субъединнцам глюкозы повышает как растворимость в воде, так и устойчивость по отношению к гидролизу под действием а-амилазы. Гидроксиэтнльные группы присоединяются в молекуле глюкозы в положениях 2, 3 и 6, Гндроксиэтилнроваяние в положении 2 защищает от действия а-амилазы в большей степени, чем в других положениях. Чем выше концентрация, молекулярный вес и степень замещения, тем больше и продолжительнее увеличение ОЦК. После внутривенного введения отдельные молекулы, чей молекулярный вес ниже почечного порога для гидроксиэтилированного крахмала (70 000 Да), экскретируются почками. Если молекулярный вес выше, то молекулы вначале гидролшуются а-амилазой (со скоростью, прямо пропорциональной степени замещения), а через почки выводятся уже низкомолекулярные продукты этого гидролиза. Более крупные молекулы обладают весьма маттой онкотической активностью в своем исходном состоянии, продукты их гидролиза образуют множество молекул с промежуточным молекулярным весом. Этот эффект также способствует пролонгированному волемическому действию гидроксиэтилкрахмалов. Крупные молекулы путем эндоцитоза поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной ситемы. Предполагают, что на короткое время эти клетки могут поглощать до 15% молекул.

Гндрокеиэтилкрахмалы принято классифицировать независимости от молекулярного веса, степени замещения, а также концентрации раствора.

Гексакрахмал (450 000/ 0,7/6%, Незрап 6%). Это препарат с высоким молекулярным весом (450 000 Да) и высокой степенью замещения (0,7), следовательно, он долго циркулирует в кровотоке. Молекулярный вес молекул колеблется от 10 тыс. до 10 млн Да Препарат оказывает на свертываемость крови такое же неблагоприятное действие, как декстраны,

Пентанрахмап (200 000/ 0,5/ 6%). Это среднемолекулярный препарат (200 000 Да) со средней степенью замещения (0,5). ОЦК увеличивается приблизительно на 100% от введенного объема раствора; увеличение сохраняется в течение 3-4 часов. Продолжительность действия меньше, чем у гетакрахмала, из-за болдее быстрого гидролиза а-амилазой. Максимальная доза— 33 мл/кг/сут.

Пентакрахмал (200 000/ 0,5/ 10%). Это гиперонкотический препарат; ОЦК увеличивается на 130-145% от введенногообъема раствора, но через час это увеличение уже составляет около 100% и поддерживается на этом уровне еще 2-3 ч. Максимальная доза - 20 мл/кг/сут.

Гексакрахмал (200 000/0,6/6%, EIoHAES 6%). В настоящее время из-за побочныхэффектов не применяется. Этот препарат состоит из молекул с таким же средним молекулярным весом (200 000 Да), но с более высокой степенью замещения (0,62), чем пентакрахмалы.

Эти ннфузионные среды представляют собой низкомолекулярные коллоиды виниловых соединений.. Эти растворы связывают циркулирующие токсины, улучшают реологические свойства крови и обладают диуретическим эффектом, способствующим выведению токсинов из кровеносного русла. Поскольку большинство токсических метаболитов имеет мол. массу около 500—5000, их связывание возможно веществами примерно с такой же мол. массой. Связывание токсинов обеспечивается за счет высокой адсорбционной способности этих синтетических полимеров.

Производные поливинилпирролидона — дезинтоксикацнонные

Растворы.

К этой группе относятся гемодез, гемодез-Н. неогемодез и полидез. Дезинтоксикацнонный эффект этих препаратов усиливается благодаря их высокой коллоидно-осмотической активности, что приводит к усилению гемодилюции и диуреза с быстрым выведением токсинов вместе с полимером.

Гшодез — 6% раствор обладает высокой комплексообразующей активностью, имеет мол. массу 12 000±2700. Улучшение реологических свойств крови связывают с его малой вязкостью (относительная вязкость 1.5—2Д), эффектом редепоннрования альбумина и разжижения крови. Этот эффект проявляется лишь тогда, когда нет критических изменений гемодинамики и шока

Показаниями к применению гемодеза являются интоксикации различного происхождения, гнойно-септические процессы, тяжелые степени ожогов, катаболическая фаза послеоперационного периода, экзогенные отравления. Гемодез противопоказан при сердечно-легочной декомпенсации, геморрагическом инсульте, бронхиальной астме и остром нефрите.

Применяют раствор гемодеза путем инфузии со скоростью 40—50 кап/мин в дозе не выше 5 мл/кг массы тела в сутки (лучше в 2 приема). При увеличении скорости введения возможны гиперемия кожи, снижение АД, чувство нехватки воздуха.

Зарубежные аналоги гемодеза: пернстон-Н, неокомпенсан.

П о л и д е з представляет собой 3 % раствор низкомолекулярного апкоголя, Средняя мол, масса 10 000±2000, Обладает выраженным детоксикационным действием, нетоксичен, апирогенен, неантнгенен. Невысокая мол. масса способствует стимуляции диуреза и быстрой фильтрации ею ш почках. Реологическое действие обусловлено дезагрегацией форменных: элементов крови.

Показания к назначению полидеза и противопоказания те же. что н у гемодеза.

Полндез вводится внутривенно только капельным методом со скоростью не более 20— 40 кап/мин. Общая доза не более 400 мл'суг s 2 приема.

При тяжелых: травмах, синдроме длительного сдавлен ня, патологических процессах, применение этих препаратов предупреждает развитие ОПН,

Инфузионные растворы полифункционального действия.

Некоторые новые инфузионные среды обладают отчетливым полифункционапьным действием: гемодинамическнм, реологическим, дезинтоксика-ционным* диуретическим и др. Среди препаратов полифункционального действия наибольшее применение нашли ноливисолин, полиоксиднн, реоглюман, мафусол.

Поливисолин с мол. массой 10 000, обладает противошоковым и дезинтоксикационным действием.

Поликсидин с мол. массой 20 000, применяется при лечении шока. Этот препарат оказывает выраженное реологическое и дезинтокеикационное действие.

Реоглюман — 10% раствор декстрана с мол. массой 40 000 на 0,9 % растворе хлорида натрия и 5 % растворе маннита. Обладает выраженным реологическим (уменьшение внутрисосудистой агрегации, улучшение микроциркуляции) и дезннтоксикационным действием. Его применяют при тяжелых травмах, ожогах» в сосудистой хирургии, постреашшацнонном периоде.

Вводят внутривенно со скоростью до 40—60 кап/мин при обязательном проведении биологической пробы. В первые 10—-15 мин скорость ннфузни не должна превышать 5— 10 кал/мин, рекомендуется делать перерывы доя определения возможной реакции на препарат. Суточная доза — до 400—800 мл.

Мафусол— представляет собой солевой инфузнонный раствор с антигыноксантом — фумаратом натрия. Фумарат метабол и зируется в организме с выработкой АТФ. Мафусол является эффективным антнгитюксическим средством и своего рода регулятором тканевого метаболизма Он оказывает также и противошоковое действие,

Кровезаменители с газотранспортной функцией.

К этой группе относятся препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода и СО2 без участия гемоглобина и эритроцитов.

Острая массивная кровопотеря неминуемо приводит к изменениям кнслородтранспортной системы крови и тканевой гипоксии. Проблема адекватного замещения дефицита объема циркулирующих эритроцитов еще далека, от окончательного решения. Ее решение зависит от создания новых препаратов — переносчиков газов крови без участия форменных элементов крови, т.е. иетшшьк кровезаменителей.

Во многих странах: ЯПОНИИ, США, Франции, Англии и России ведутся поиски и создаются препараты на основе полностью фторированных углеводородных соединений — перфторуглеродов. Это химически неактивные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Возможность применения парфторуглеродов изучается с 1966 г. В 1979 г. перфторуглероды впервые были использованы для инфузии у человека.

В 1973 г. в Японии создан препарат «флюосол-ДА-20», представляющий собой эмульсию полностью фторированньк соединений, включающую перфтордекалин, перфтортрипропиламин, глицерин, гидроокснэтил-крахмал, хлориды натрия, катшя. магния и гндрокарбонат натрия.

В 1985 г. в нашей стране были созданы близкие флюосолу препараты «перфторан» и «перфукол».

Перфторуглероды обладают выраженными кислородгранспортньши свойствами. Они могут доносить кислород к тем областям, возможность кровоснабжения которых затруднена. Высокая проникающая способность перфторуглеродов обусловлена тем, что размеры частиц эмульсии меньше, чем размеры эритроцитов. Поэтому они нашли применение и при лечении инфаркта миокарда и других состояний, обусловленных повышенным тромбообразованием.

Всем препаратам, относящимся к группе перфторуглеродов первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная емкость, низкая стабильность, длительное удержание в организме и короткое время инокуляции в сосудистом русле. При клинических испытаниях выявлена реактогенность. В настоящее время проводятся исследования по разработке следующего поколения перфорированных органических соединений поверхностно-активных веществ,

Перфторан - полифункциональный кровезаменитель с газотранспортной функцией на основе эмульсий перфгоруглеродов. Выполняет функции кровезаменителя с выраженными реологическими, гемодниамическими, мембранетабилизнрующими и диуретическими свойствами. Аналогичные препараты японского (20% раствор флюозола-ДА) и американского (окенгент) производства по многим параметрам уступает перфтораяу. Показания; острая н хроническая пшоволемия (травматический, геморрагический, ожоговый, септический шок), черепно-мозговая травма, нарушения микроциркуляции и периферического кровообращения.. Противопоказания: возможна биологическая несовместимость.

Доза 5-7 мл/кг массы тела в сутки и более. 40-60 капель/мин.

Выбор инфузионной среды. Проведение инфузионной терапии.

Влияние инфузионных сред на свертываемость криви. Из веек синтетических коллоидных растворов меньше всего влияют на свертываемость крови растворы желатина. По и они, как и растворы альбумина и фибриногена, в какой то степени, подавляют полимеризацию фибрина и агрегацию тромбоцитов. Не было обнаружено существенной разницы действия на свертываемость крови между гидроскнзтилкрахмалом 200 000/0,5 и раствором желатина, в то время как гндрокенэтилкрахмал 450 000/0,7 приводил к выраженному угнетению агрегации тромбоцитов.

Альбумин может препятствовать действию плазменных факторов свертывания и угнетать агрегационвую способность эритроцитов. Так, установлено, что альбумин приводит к повышению активности фактора фон Виллебранда, в то время как гидроксиэтилкрахмалы и растворы желатина не оказывают такого действия. У больных в критическом состоянии размер пор в стенках капилляров увеличен, что приводит к значительному уменьшению онкотической активности альбумина, и скорее всего именно вэтой CBHJH у этих больных растворы желатина, не менее эффективны, чем альбумин.

Гидроксиэтилкрахмалы снижают концентрацию факторов свертывания в плазме благодаря дилюционному эффекту (что свойственно всем инфузнонным растворам); препятствуют высвобождению фактора фон Виллебранда и фактора УТИ. а также могут ускорять превращение фибриногена в фибрин, что приводит к формированию рыхлых тромбов.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования (втом числе и сравнительные), посвященные влиянию различных инфузионных растворов на свертываемость крови, что подчеркивает особую важность этой проблемы.

Показания к назначению коллоидных и кристаллоидых асмтворов. До настоящего времени не утихают споры о том, какому виду растворов отдавать предпочтение.

В послевоенные голы стало известно, что после травм и хирургических вмешательств в организме задерживаются вода и натрий, поэтому их применение резко ограничили. В результате у многих больных развивалась тяжелая гиповолемия, так как не учитывались другие потери жидкости —- например, неощутимые потери, секвестрация в тканях, накопление в просвете кишки, перемещение в «больные клетки». В 1960-е годы исследования Shires показали, что кроаопотеря, травма и серьезные хирургические вмешательства приводят к уменьшению объема интерстнциальной жидкости. Существует три возможных механизма, объясняющих уменьшение объема интерстицнальной жидкости:

• После среднетяжелой кровопотери жидкость из интерстициального пространства поступает в сосудистое русло со скоростью 90-120 мл/ч (происходит восполнение объема плазмы)

• Гипоксия приводит к повышению внутриклеточной осмолярностн. В результате жидкость перемещается из внеклеточного пространства в клетки.

• В результате повреждения жидкость перемещается в участки ннтерстиция, выключенные из обмена (так называемое третье пространство).

Поскольку кристаллоидные растворы распределяются во внеклеточной жидкости, они получили признание как препараты, нормализующие объем интерстициапьной жидкости. Это противоречило другой точке зрения, популярной в1960-е годы, согласно которой применение кристаллоидов в периоперационном периоде должно быть очень ограничено или даже запрещено, поскольку хирургические вмешательства вызывают задержку воды и электролитов именно в интерстициальном пространстве. Однако дефицит внутрисосудистой жидкости у таких больных в реальности значительно тяжелее, чем считали в то время, и беспорные преимущества нормализации ОЦК, позволяющей обеспечить адекватную доставку кислорода и питательных веществ тканям, стали решающим аргументом в пользу переливания больших количеств кристаллоидов. Кроме того гнповолемия вызывает почечную недостаточность. Лечить почечную недостаточность гораздо труднее, чем перегрузку жидкостью,так как основное возражение против инфузии больших объемов кристаллеидных растворов сводилось к тому, что это может привести к отеку легких В здоровом легком, ведение кристаллоидов на фоне кровопотерн приводит к паралельным изменениям гидростатического давления плазмы и интерстнция, что способствует пребыванию кристаллоидов во внутрисосудистом пространстве. Только больным а критическом состоянии и на фоне респираторного дистресс-синдрома взрослых инфузия кристаллондных растворов требует значительно большей осторожности.

В 1970-е годы возникла другая дискуссия, посвященная эффективности восполнения ОЦК.

Аргументы в пользу кристалловидных растворов:

• Дешевы даже при переливании больших объемов.

• Не вызывают анафилаксии.

• Позволяют восполнить дефицит интерстициальной жидкости.

Аргументы в пользу коллоидных растворов:

• Требуется введение меньших объемов, чем при использовании кристаллоидов.

• Быстрее достигается эффект,

• Снижение риска гипотермии.

• Снижение натриевой нагрузки.

Главным аргументом сторонников коллоидных растворов является способность быстро увеличить ОЦК, что позволяет своевременно нормализовать кровообращение и перфузию тканей, предотвратив высвобождение повреждающих органы медиаторов, повышающих проницаемость капилляров.

Важно отметить, что скорость эффективного увеличения ОЦК намного важнее вида инфузионного раствора. При лечении шока следует использовать любой имеющийся в распоряжении инфузионный раствор, а не тратить время на поиски наиболее подходящего. В США проблема восполнения интерстициальнон жидкости рассматривается как первостепенная задача и при вышеперечисленных состояниях преимущество отдают переливанию сбалансированных растворов электролитов, при необходимости в сочетании с препаратами крови.

Если интерстициалыюе пространство истощается вследствие острого состояния (геморрагического шока, тяжелой травмы, обширного травматического хирургического вмешательства), возникающего у исходно здоровых людей, то применение кристаллоидов представляется обоснованным. Позже, после проведения адекватной инфузии, когда развивается задержка воды и электролитов, дефицит интерстициальнои жидкости перестает быть проблемой.

Какой коллоид применять, и в каких случаях? К сожалению, на этот вопрос нет простого ответа. Выбор для инфузионного раствора часто диктуется личным опытом врача н, иногда, стоимостью препаратов, любые рекомендации не являются жестким стандартом.

• Согласно имеющимся данным, инфузия растворов альбумина не повышает выживаемость, не снижает частоту отека легких и почечной недостаточности, а также не улучшает какие-либо другие параметры применяющиеся для оценки исходов лечения у взрослых. Инфузия альбумина для коррекции гипоальбумииемии не позволяет устранить причину этого заболевания. Абсолютным показанием для раствора альбумина- являются фульминалтные поражения печени, а также состояние после парацентеза и эвакуации асцнтической жидкости. Использование альбумина после парацентеза позволяет смягчить реакцию системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

• Растворыжелатина как основа инфузионной терапии обеспечивают наилучшене сочетание эффективности, безопасности и стоимости.

• Применение гндроксиэтилкрахмалов ограничено предельным объемом,который можно вводить на протяжении 24 ч. Иногда они вызывают продолжительный зуд.

• Декетраны оказываю очень неблагоприятноевлияние на свертываемость крови, препятствуют определению индивидуальной совместимости эритроцитов донора и сыворотки реципиента, способны вызывать анафилаксию (правда, не чаще, чем растворы желатина.

Проведение инфузвомной терапии. Во всех случаях требуется составление программы ИТ с обоснованием ее в истории болезни. Важнейшие условия правильности ИТ: дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Следует помнить, что передозировка часто более опасна, чем некоторый дефицит жидкости. Инфузии растворов, проводятся на фоне нарушенной системы регуляции ЙОДНОГО баланс:-!, поэтому быстрая коррекция часто невозможна и опасна. Выраженные нарушения ВЭБ требуют длительной многодневной терапии. Обязателен контроль клинического состояния больного, гемодинамики, дыхания, диуреза.

Различают базисную и коррегирующую инфузионную терапию.

Базисная инфузионная терапия предусматривает обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости, Так, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000-1500 мл мочи, Потери с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери же через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850—1500 мл), из них 60 % жидкости теряется через кожу и 40 % — через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повышенных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и, особенно, потоотделении, которое может достигать 1000— 3000 мл в сутки,

Дата добавления: 2017-01-13