Ведение нормальных родов 1 страница

Модуль 5С

Слайд 5С-1 Ведение нормальных родов

Задачи модуля:

· Научиться подвергать сомнению целесообразность любых действий, проводимых во время родов без должного обоснования

· Осознать важность предоставления всесторонней поддержки женщине и ее семье во время родов

· Ознакомиться с рекомендациями ВОЗ по ведению родов

· Уметь применять немедикаментозные методы обезболивания и про-

водить роды в различных позициях.

Слайд 5С-2 Обоснование

В последние годы взгляды на медицинский уход во время родов значительно изменились. Под влиянием результатов рандомизированных контролируемых исследований, показавших вред многих акушерских вмешательств (таких, как рутинное бритье лобка, клизма перед родами, эпизиотомия, искусственный разрыв плодных оболочек, стимуляция родов без веских показаний), а также под влиянием рекомендаций ВОЗ, практика акушерства претерпела значительные изменения. Современные акушеры принимают в расчет переживания роженицы, а способы ведения родов стали более гуманными. Некоторые рутинные вмешательства в процесс родов больше не считаются полезными или необходимыми. В настоящее время вмешательства применяются исключительно по медицинским показаниям, а, следовательно, гораздо реже, чем прежде.

В результате такого развития акушерства повысилось внимание к рожающей женщине и ее потребностям во время родов, а также применение «политики невмешательства» во время родов.

Care in normal birth: A practical guide. Report of a technical working group. WHO, 1997.

Beverley Chalmers et al., Women's Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program, Birth, 1998, 25 (2), 107–116.

Слайд 5С-3 Восприятие родов женщинами: что запомнилось как негативный опыт?

Несмотря на снижение частоты осложнений при беременности и родах, многие женщины остаются неудовлетворенными качеством акушерского ухода. В то же время достоверные научные исследования показали, что многие технологии, используемые повсеместно во время родов (большинство из них болезненные, оскорбительные и унижающие достоинство женщины), не только не эффективны, но и приносят больше вреда, чем пользы. Значительная часть традиционных действий медицинского персонала во время родов никогда не оценивалась с точки зрения эффективности.

Изучая восприятие женщинами процесса родов, исследователи обнаружили высокий уровень недовольства качеством предоставляемого ухода. Причины недовольства были различными: рутинное или неоправданное использование некоторых технологий (кровати Рахманова, болезненные влагалищные осмотры); неуважение чувства собственного достоинства женщины; бесполезные и неоправданные ограничения (запрет посещений родственниками в послеродовом отделении, запрет использования домашней одежды и т.д.)

Женщин огорчало, что родовспоможение, зачастую, не имеет человеческого лица.

Beverley Chalmers et al., Women's Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program, Birth, 1998, 25 (2), 107–116.

Слайд 5С-4 Приверженность устаревшим практикам

Описание опыта деторождения в странах постсоветского пространства: часто женщины после родов ощущают себя физически изможденными, испытывают сильнейшие боли в промежности, вызванные эпизиотомией, из-за которых они несколько дней или недель не могут безболезненно сидеть. Болезненные ощущения в промежности усугубляются из-за ссадин, возникших от чрезмерного растягивания промежности во втором периоде родов («разутюживание» промежности). На руках у многих родильниц есть синяки от внутривенных вливаний лекарственных препаратов. Бледные и измученные, женщины часами лежат после родов неподвижно, в одиночестве, на полуразвалившихся старых кроватях, продавленных от долгого использования…

Chalmers B, Levin A. Humane Perinatal Care. Tea publishers, Tallinn, Estonia, 2001.

Слайд 5С-5 Ключевые факторы удовлетворенности женщин родами (1)

Неудовлетворенность женщины опытом родов ухудшает ее эмоциональное состояние и вызывает нежелание рожать повторно. Цель одного рандомизированного контролируемого исследования заключалась в том, чтобы исследовать распространенность и факторы риска негативного опыта родов на национальном уровне.

Были выявлены следующие факторы риска: (1) факторы, связанные с непредвиденными медицинскими проблемами, такими как экстренное кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности и перевод ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных; (2) факторы, связанные с социальной жизнью женщины, такие как нежелательная беременность и отсутствие поддержки со стороны партнера; (3) факторы, связанные с отрицательными переживаниями женщины во время родов, такими как болезненные ощущения и беспомощность; и (4) факторы, зависящие от медицинского персонала, такие как недостаток времени, отведенного для ответов на вопросы женщины и осмотры во время посещения женской консультации, недостаток поддержки во время родов и введение во время родов обезболивающих препаратов.

Многие факторы риска были связаны с непредвиденными медицинскими проблемами и социальным положением женщин. Из всех используемых методов, направленных на улучшение впечатлений женщины от родов, подготовка к родам и анестезия во время родов, по всей видимости, являются наименее эффективными, в то время как поддержку во время родов и готовность внимательно выслушать роженицу часто недооценивают.

Waldenstrom U, Nilsson CA. Women's satisfaction with birth center care: a randomized controlled study. Birth, 2004, 20(1), 3-13.

Waldenström U et al. A Negative Birth Experience: Prevalence and Risk Factors in a National Sample. Birth, 1993, Volume 31, Issue 1, Page 17.

Слайд 5С-6 Ключевые факторы удовлетворенности женщин родами (2)

Под ценностями пациента подразумеваются индивидуальные предпочтения, тревоги и ожидания каждого пациента, с которыми он приходит на прием к врачу и которые должны учитываться при принятии клинических решений.

Hodnett ED. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth. A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002 (suppl);186: S160-172.

Слайд 5С-7 Рекомендации ВОЗ по ведению родов

Более 20 лет назад (в 1985 году) на конференции в г. Форталеза, Бразилия, был озвучен ряд рекомендаций, направленных на повышение эффективности акушерских практик, и было предложено прекратить использование унизительных и не учитывающих потребности женщины технологий, эффективность которых не доказана.

Итогом работы Конференции стали рекомендации, основанные на следующих принципах: у каждой женщины есть неотъемлемое право на надлежащий перинатальный уход; каждая женщина играет главную роль во всех аспектах этого ухода, а именно, участвует в планировании ухода, его внедрении и оценке; в понимании и внедрении надлежащего перинатального ухода решающую роль играют социальные, эмоциональные и психологические факторы.

Эти рекомендации и в настоящее время имеют вес, и им следуют во многих странах.

Joint Interregional Conference on Appropriate Technology for Birth Fortaleza, Brazil, 22 - 26 April. WHO EURO, PAHO, 1985.

Consensus Conference on Appropriate Technology Following Birth. Trieste, Italy, 7-11 October. WHO EURO, 1986.

Слайд 5С-8 Бритье (1)

Рутинное бритье лобка перед родами основывается на убежденности в том, что эта процедура снижает риск возникновения инфекции у матерей и детей, а также облегчает и делает более безопасным наложение швов на промежность. Правильность этих предположений были оценена в двух рандомизированных исследованиях. В процессе этих исследований не было отмечено какого-либо влияния бритья лобка на возникновение послеродовых инфекций. Однако была выявлена более выраженная бактериальная колонизация кожи у женщин, подвергавшихся бритью. Рандомизированные исследования, в ходе которых изучались последствия предоперационного бритья у хирургических пациентов, также не выявили пользы этой процедуры.

Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

Слайд 5С-9 Бритье (2)

В начале 80-х годов было предложено отказаться от бритья лобка перед родами, поскольку польза от этой процедуры, сопряженной со многими отрицательными последствиями, не была подтверждена исследованиями. Во многих странах от бритья лобка отказались, в то время как в других странах эта процедура до сих пор считается обязательной.

Существует множество недостатков бритья лобка: повреждения кожи, риск заражения гепатитом и ВИЧ, дискомфорт в период отрастания волос, смущение женщины в ходе процедуры.

Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

Слайд 5С-10 Клизма (1)

Клизма – это еще одна процедура, которая во многих странах осталась в истории. Более 20 лет назад было высказано предложение о том, что рутинное использование этой процедуры перед родами не оправдано.

Раньше считалось, что клизма стимулирует сокращения матки, способствуя опусканию предлежащей части плода, сокращая, таким образом, продолжительность родов. Также считалось, что клизма способствует уменьшению фекальных загрязнений в родах и, таким образом, снижает риск инфицирования матери и ребенка.

В ходе двух рандомизированных контролируемых исследований не было выявлено влияния клизмы на длительность родов, уровень инфицирования травм промежности или развития инфекций новорожденного. У рожениц, которым не делалась клизма, фекальных загрязнений было меньше и их было легче удалить, чем после проведения клизмы.

Mahan CS, McKay S. Routines: Preps and Enemas – Keep or Discard?

Contemporary OB-GYN, November, 1983, 22, 241-248.

Слайд 5С-11 Клизма (2)

Эта процедура неудобна и неприятна для женщин, и, к тому же, сопряжена с определенным риском. После клизмы возникают редкие, но серьезные осложнения, например, раздражение прямой кишки, колит, гангрена и анафилактический шок.

Половина женщин высказала отрицательное отношение к клизме – они испытывали смущение, дискомфорт и нежелание подвергаться данной процедуре. Большинство женщин, которым не делали клизму, были довольны и испытывали облегчение.

Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Enemas during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

Слайд 5С-12 Индивидуальная родильная комната (1)

Фотография индивидуальной родильной комнаты.

Слайд 5С-13 Индивидуальная родильная комната (2)

Фотография индивидуальной родильной комнаты.

Слайд 5С-14 Родильная комната

Обеспечение приватности, конфиденциальности и партнерской поддержки возможны только в индивидуальной родильной комнате.

Использование индивидуальной родильной комнаты обеспечивает профилактику перекрестного инфицирования.

Женщина находится в одном помещении с момента начала родов и до появления ребенка на свет – нет необходимости в предродовых палатах.

Родильная комната должна быть чистой, но не стерильной. После каждых родов кровать и пол следует вымыть с мылом или другим подходящим моющим средством.

Родильная комната должна быть теплой, без сквозняков.

Безопасная родильная комната: в каждой родильной комнате должно быть в наличии оборудование для оказания экстренной помощи и лекарственные препараты, которые могут потребоваться матери и новорожденному.

Родильная комната должна быть хорошо освещенной, чтобы было удобно наблюдать за ребенком.

Родильная комната должна быть ориентирована на семью, с возможностью присутствия при родах партнера. В родильной комнате должны быть стулья для родственников.

Обстановка в родильной комнате должна как можно больше напоминать домашнюю и обеспечивать ощущение комфорта (шторы, плакаты или украшения на стенах, музыка, пластиковые цветы и т. д.)

Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO, Geneva, 1996.

Слайд 5С-15 Необходимое оборудование для родильной комнаты

К моменту рождения ребенка в родильной комнате должно находиться базовое реанимационное оборудование.

Необходимость реанимации невозможно спрогнозировать в 50% случаев.

Возможная реанимация новорожденного должна проводиться в тепле, поэтому необходим чистый стол с подогревом или обогреватель.

Обязательным является наличие масок двух размеров для реанимации новорожденных – одна для маловесного ребенка, другая – для ребенка с нормальным весом при рождении.

Если нет шапочки для новорожденного, ее можно заменить теплой пеленкой.

Часы с секундной стрелкой необходимы для уточнения времени рождения ребенка и времени начала реанимации, если она необходима.

Ртутный термометр с делениями ниже 35°С или электронный термометр необходим, чтобы установить наличие гипотермии и вовремя начать лечение.

Некоторые из перечисленных видов оборудования могут быть не в каждой родильной комнате, но должны находиться неподалеку, например, кувез или кроватка с подогревом. Нельзя переносить ребенка на руках по холодному коридору.

Любая транспортировка ребенка должна осуществляться в тепле (звено тепловой цепочки), что будет подробно рассмотрено в соответствующем модуле.

Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO, Geneva, 1996.

Слайд 5С-16 Безопасные роды

Безопасные роды — это роды, за ходом которых наблюдает подготовленный человек, задачи которого состоят в том, чтобы не допускать затянувшихся родов, выявлять осложненные роды, которые могут привести к кровотечению и инфекционному заражению матери, асфиксии и/или травме ребенка.

ВОЗ дает следующее определение безопасных родов: чистые роды, которые ведутся подготовленным человеком с необходимыми навыками. Чтобы роды считались безопасными, они не обязательно должны происходить в условиях стационара. Роды на дому являются приемлемыми и поощряются во многих регионах планеты, как в развитых, так и в развивающихся странах. Роды на дому могут быть безопасны для женщины, если ее беременность и роды ведет человек с необходимыми навыками и если имеется доступ к экстренной медицинской помощи в случае необходимости. В последние годы появилось много альтернатив родам на дому и в больнице – это независимые родильные центры, родильные клиники или комнаты, похожие на домашние, в родильных стационарах. Цель подобных нововведений – создание условий для рождения ребенка, приближенных к домашним, с одновременным предоставлением безопасного ухода. Общим для всех этих подходов является предоставление женщине приватного места (с учетом ее пожеланий) для рождения ребенка.

Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries.

Practical guide. WHO Geneva, 1996.

Слайд 5С-17 Чистые роды

Чистые роды — это роды, которые ведутся медицинским персоналом в медицинском учреждении или квалифицированной акушеркой в домашних условиях с соблюдением принципов чистоты (чистые руки, чистые поверхности, чистое пересечение пуповины). Все женщины и акушерки должны знать о требованиях для чистых родов: чистые руки, чистая поверхность, чистое пересечение пуповины и уход в чистоте. Все медицинские работники должны пройти соответствующую подготовку и практиковать чистые и безопасные техники ведения родов, а также избегать излишних и необоснованных влагалищных осмотров и эпизиотомии.

Частота проведения влагалищных осмотров должна быть сведена к минимуму, необходимому для обеспечения безопасных родов с медицинской точки зрения, и эти осмотры всегда должны проводиться с согласия женщины. Кроме того, следует позаботиться о создании соответствующих санитарных условий. К примеру, женщинам, у которых происходит отхождение околоплодных вод или послеродовое кровотечение, должны предоставляться подкладные пеленки. Загрязнение постельного белья должно восприниматься как вполне естественное явление, и женщины не должны чувствовать себя неловко, если это случается. Во многих случаях женщин поощряют к тому, чтобы они брали из дому халаты и гигиенические принадлежности, которыми они желают пользоваться до начала, во время или после родов. Надо позаботиться о том, чтобы женщинам не приходилось выходить в общие помещения во время или после родов, также они также должны быть защищены от взглядов посторонних лиц.

Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries.

Practical guide. WHO Geneva, 1996.

Слайд 5С-18 Некоторые полезные мероприятия

Уход за женщиной и ребенком должен удовлетворять физические, эмоциональные и психологические потребности матерей, новорожденных, отцов и семей в целом и должен осуществляться согласно целостному подходу.

Беременность и роды – это естественные процессы, и для их нормального протекания перинатальная помощь должна основываться на информированности, заинтересованности и участии всей семьи и общества.

Участие женщин в принятии решений, их заинтересованность в материнстве и пропаганду ответственного родительства следует поощрять посредством общих усилий по привлечению внимания к вопросам здоровья и медико-санитарного просвещения во всем мире.

Workshop on perinatal care: report on a WHO expert meeting, Venice,

Italy, 16–18 April. WHO EURO, 1998.

Слайд 5С-19 Информирование женщин

Женщин необходимо активно вовлекать в процесс принятия решений относительно хода родов в той мере, в какой это возможно и безопасно.

Слайд 5С-20 Материнская смертность в разных странах, данные за 1919-1920 гг.

Большинство родов могут быть оценены как нормальные (возможно, около 85%), и только оставшиеся 15% требуют специальной акушерской помощи. Поэтому в последние годы акушерке, как первому лицу, оказывающему помощь при родах, предоставляется все больше полномочий. В последние годы все более очевидной становится важность хорошей подготовки акушерок для того, чтобы они могли своевременно распознать ранние признаки развития осложнений. Во всем мире акушерки признаны специалистами, первыми предоставляющими помощь беременной женщине и роженице.

При одинаковом уровне интра- и постнатальной смертности число вмешательств при родах в больницах, где роды принимают преимущественно врачи, намного выше, чем там, где роды ведут акушерки. Частота индукции и стимуляции родов была в два раза выше, частота проведения эпизиотомии – в 15 раз выше; а частота амниотомии и применения эпидуральной анастезии – в 13 раз выше. Акушерские щипцы (при ведении родов врачами) применялись в 2 раза чаще, чем при ведении родов акушерками; частота использования вакуум-экстрактора – была выше в 8,5 раз. При ведении родов врачами кесарево сечение выполнялось в 19% случаев, в то время как в группе акушерок – в 3,7% случаев.

Marland H & A. M. Rafferty. “The midwife as health missionary: the reform of Dutch childbirth practices in the early twentieth century”. Midwives, Society and Childbirth, Debates and controversies in the modern period, Routledge, London, 1997, 153-179.

Kenneth C Johnson and Betty-Anne Daviss. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. BMJ, 2005, 330, 1416.

Слайд 5С-21 Присутствие поддерживающего лица во время родов (1)

Одним из наиболее эффективных компонентов акушерского ухода в родах является постоянная поддержка «одна женщина – одна акушерка». Помните, что у этого вмешательства нет ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ и присущих РИСКОВ.

Необходимо понимать последствия недостаточно чуткого ухода за роженицами и по возможности содействовать формированию положительных эмоций у роженицы и членов ее семьи.

Никогда не следует оставлять роженицу в одиночестве. В идеальном случае одну роженицу обслуживает одна акушерка. Во время родов и в раннем послеродовом периоде акушерка оказывает женщине физическую, эмоциональную и психологическую поддержку, поощряет присутствие партнера, следит за состоянием матери и плода, контролирует физиологически текущий процесс и минимизирует различные необоснованные вмешательства, вовлекает женщину в процесс принятия решений, выявляет осложнения, если они возникают, и устраняет их, соответствующим образом реагирует на ургентные состояния и обеспечивает надлежащий.

Опыт женщины, полученный во время родов, в большой степени определяется ее личными взаимоотношениями с обслуживающим ее медработником. Этот компонент акушерского ухода признан настолько важным, что рекомендации об обязательном присутствии хотя бы одного медработника на протяжении всего процесса родов в ряде развитых стран (например, в Канаде) включены в национальные директивы.

По результатам исследования, ярко выраженное положительное влияние на прогресс родов, их исход, адаптацию матери в послеродовом периоде, отношения между матерью и ребенком и грудное вскармливание, а также на адаптацию супругов к родительской роли оказывает поддержка роженицы партнером (помимо акушерки) во время родов. Зачастую отмечается впечатляющее улучшение результатов, со значительным сокращением продолжительности родов, снижением числа кесаревых сечений, частоты использования обезболивающих препаратов, а также снижением частоты случаев, в которых новорожденному требуется экстренная помощь. Кроме того, женщинам, которым при родах помогал партнер, легче наладить грудное вскармливание, достичь гармонии в супружеских отношениях и благополучия ребенка.

Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1.

International Confederation of Midwives. Midwifery competencies, April, 2002

www.internationalmidwives.org/index

World Health Report, 2005, Chapter 4

Слайд 5С-22 Присутствие поддерживающего лица во время родов (2)

Принимая во внимание положительный эффект данного вмешательства, многие медицинские ассоциации пропагандируют партнерские роды с целью улучшения здоровья матери и ребенка. Таким образом, присутствие партнера на родах должно не только разрешаться, но и активно поощряться.

Идеальным сопровождающим лицом может быть ее муж/партнер; в других случаях предпочтительнее поддержка другой женщины, например, матери или свекрови роженицы, ее сестры или подруги, а иногда просто женщины, которую предлагает роддом, но с которой роженица до родов не была знакома (дулы). В любом случае, выбор партнера должен предоставляться роженице.

Доказано, что поощрение женщины к родам с выбранным ею партнером (или двумя), оказывает больший положительный эффект на исход родов, чем большинство часто используемых вмешательств, которые в результате качественных исследований признаются бесполезными. ВОЗ пропагандирует партнерские роды как важнейший элемент акушерского ухода, направленного на улучшение здоровья матери и ребенка.

Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C.

Continuous support for women during childbirth.

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1.

Слайд 5С-23 Присутствие и поддержка партнера во время родов

Рождение ребенка является уникальным, приносящим глубокое удовлетворение событием в жизни женщины и тех людей, которые разделили с ней этот опыт.

Слайд 5С-24 Запрет употребления жидкости и приема пищи во время родов

Во многих странах питье и прием пищи в родах были запрещены из-за опасности аспирации желудочного содержимого (синдром Мендельсона) при необходимости эндотрахеального наркоза. Доказано, что запрет на еду во время родов не гарантирует того, что синдром Мендельсона не возникнет. Несколько исследований по различным фармакологическим методам изменения кислотности желудочного содержимого или ограничению питания в родах не доказали 100% защитного эффекта ни одного из используемых методов. Разница в показателях рH была довольно значительной и по данным исследователей, обязательное профилактическое применение антацидных препаратов во время родов не предотвращает развитие синдрома.

Роды сопряжены с большими энергетическими затратами. Поскольку продолжительность родов предсказать невозможно, источник энергии должен постоянно восполняться. Принудительное голодание может привести к замедлению родовой деятельности, развитию дистоции шейки матки и череде вмешательств, которые могут завершиться кесаревым сечением.

В исследовании, проведенном в Америке, в котором принимали участие роженицы с повышенным уровнем кетоновых тел в моче, было отмечено, что голод был самым неприятным чувством для женщины во время родов.

Резкое ограничение питания в родах приводит к обезвоживанию и ацидозу, что легко предотвратить с помощью питья и приема легкой пищи во время родов. По сути, женщины во время родов сами интуитивно ограничивают себя в чрезмерном приеме пищи, ограничиваясь обычно питьем и легкой пищей (печеньем или шоколадом).

Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.

Слайд 5С-25 Позиции матери в первом периоде родов

Результаты нескольких исследований указывают на то, что позиция лежа на спине может негативно повлиять как на состояние плода, так и на прогресс родов, т.к. в таком положении тела матери у нее нарушается кровоснабжение матки и схватки становятся менее эффективными. Одним из способов устранения негативных эффектов положения лежа на спине может быть частая смена роженицей положения тела.

Дата добавления: 2017-01-14