Ведение нормальных родов 3 страница

При проведении серединной эпизиотомии существует высокий риск того, что выполненный разрез произвольно продлится до сфинктера прямой кишки, что впоследствии может привести к ослаблению сфинктера прямой кишки. Медиолатеральная эпизиотомия приводит к более интенсивным болезненным ощущениям в послеродовом периоде, повышению объема кровопотери, затрудняет процесс заживления промежности, учащает случаи болезненности при половых сношениях, особенно по сравнению с самопроизвольными разрывами промежности. Поскольку медиолатеральная эпизиотомия может вызывать более значительное растяжение мышц тазового дна, теоретически эта процедура может повысить риск недержания мочи.

Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4.

Слайд 5С-50 Эпизиотомия при вагинальных родах (2)

Проведенные исследования не выявили различий между ограниченным и рутинным использованием эпизиотомии и их влиянием на частоту тяжелых травм промежности или влагалища (ОР 1,11, 95% ДИ 0,83 до 1,50); боли при половом сношении (ОР 1,02, 95% ДИ 0,90 – 1,16); недержания мочи (ОР 0,98, 95% ДИ 0,79 – 1,20).

Эпизиотомия не рекомендуется для рутинного применения даже у первородящих женщин. Последние исследования показывают, что эпизиотомия должна проводиться исключительно по медицинским показаниям и не более чем в 10% родов. При проведении эпизиотомии всегда должно применяться обезболивание.

Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4.

Слайд 5С-51 Выжидательное ведение третьего периода родов

Выжидательное ведение заключается в бдительном наблюдении за роженицей при отказе от применения утеротонических препаратов, без потягивания за пуповину и надавливания на дно матки.

При выжидательном ведении третьего периода родов ожидают самопроизвольного рождения плаценты или используют дополнительный груз или стимуляцию сосков.

Ведение третьего периода родов при отсутствии утеротонических препаратов:

В некоторых условиях препараты, вызывающие сокращения матки, могут оказаться недоступными по причине перебоев с поставками или из-за условий приема родов. В отсутствие современных доказательств, в рекомендациях Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) и Международной Конфедерации Акушерок (ICM) сказано, что когда обученному или необученному человеку, принимающему роды, недоступны препараты, вызывающие сокращения матки, ведение третьего периода родов заключается в следующем:

· Ожидание признаков отделения плаценты (удлинение пуповины, незначительное кровотечение, сокращение матки и гранулярная структура пуповины, ощущаемая при ее пальпации)

· Поощрение матери тужиться во время схваток и, при необходимости, принимать вертикальные позиции

· Не рекомендуется проводить контролируемое потягивание за пуповину при отсутствии препаратов, вызывающих сокращения матки, или до появления признаков отделения плаценты, поскольку это может привести к частичному отделению плаценты, разрыву пуповины, обильному кровотечению и вывороту матки

· Адекватным методом является массаж матки, проводимый после рождения плаценты

Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.

Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.

International Confederation of Midwives (ICM) and International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings. Joint Statement. 2006.

Слайд 5С-52 Активное ведение третьего периода родов

Имеются доказательства в поддержку использования активной тактики ведения третьего периода родов всеми людьми, обученными принимать роды, вне зависимости от того, где они практикуют.

Активное ведение третьего периода родов снижает частоту возникновения послеродовых кровотечений, снижает объем кровопотери и необходимость в использовании препаратов крови. Поэтому эта тактика должна быть включена во все программы, нацеленные на снижение смертности от послеродовых кровотечений.

Компоненты активного ведения третьего периода родов:

· Введение окситоцина или другого утеротоника в течение первой минуты после рождения ребенка

· Рождение плаценты путём контролируемого потягивания (тракций) за пуповину

· Массаж матки после рождения плаценты.

International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum Haemorrhage. The Hague: ICM, London, FIGO, 2003.

Слайд 5С-53 Как провести контролируемое потягивание за пуповину (1)

«Из-за того, что это полезно для ребенка, пуповина не должна пережиматься раньше, чем это необходимо для проведения тракции за пуповину при активном ведении третьего периода родов». Стр. 16 * «Существующие доказательства указывают на то, что отсроченное пережатие пуповины полезно для ребенка. Поэтому, отсроченное пережатие пуповины должно быть рекомендовано, как компонент активного ведения третьего периода родов. Так как существуют различные мнения по поводу оптимального времени для пережатия пуповины, пришли к общему мнению, что за то время, пока новорожденного обтирают/высушивают, одевают шапочку и носочки, и выкладывают матери на грудь для инициации первого кормления грудью, плацента обычно отделяется и приходит время проводить тракцию за пуповину. Таким образом, пуповина должна быть пережата к этому времени». Стр. 18 *

Как проводить контролируемую тракцию за пуповину: Наложите зажим на пуповину вблизи от промежности (после прекращения пульсации пуповины у здорового новорожденного, но не раньше, чем через 1 минуту после рождения плода) и возьмите ее одной рукой.

Положите вторую руку выше лобка и стабилизируйте матку; надавливайте, чтобы провести контролируемое потягивание.

Натяните пуповину и ожидайте маточных сокращений (2-3 минуты).

International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum Haemorrhage. The Hague: ICM, London, FIGO, 2003.

*WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage

WHO/MPS/07.06, 2007

Слайд 5С-54 Как провести контролируемое потягивание за пуповину (2)

Никогда не тяните за пуповину без контрдавления на матку (расположив руку на область выше лобковой кости)

Во время сильного сокращения матки (матка становится округлой и плотной, пуповина удлиняется), попросите женщину потужиться и очень осторожно потяните за пуповину

книзу для рождения плаценты.

Продолжайте оказывать контрдавление на матку.

Отделение плаценты начинается одновременно с сокращением матки. Этому процессу

способствуют контролируемые тракции за пуповину. Не нужно ждать признаков отделения плаценты до применения тракции за пуповину.

Если плацента не опускается в течение 30 – 40 секунд контролируемой тракции за пуповину (т.е., нет отделения плаценты), прекратите тянуть за пуповину. Аккуратно держите пуповину в состоянии лёгкого натяжения и дожидайтесь следующего сильного сокращения матки. Если необходимо, по мере удлинения пуповины переложите зажим ближе к промежности. Во время следующего сокращения матки повторите контролируемую тракцию с одновременным контрдавлением на матку.

Никогда не применяйте тракцию за пуповину вне сокращения матки и без применения контрдавления на матку, поскольку это может привести к вывороту матки или обрыву пуповины

Сразу же после появления плаценты возьмите ее двумя руками и аккуратно проверните ее, скручивая плодные оболочки в жгут. Слегка потяните за нее для завершения ее рождения.

Если плодные оболочки разорваны, аккуратно обследуйте своды влагалища и шейку матки, используя стерильные/ дезинфицированные перчатки и окончатые зажимы для удаления задержавшихся частей оболочек.

Тщательно осмотрите плаценту, чтобы убедиться в ее целостности. Если отсутствует часть материнской поверхности плаценты или плодные оболочки разорваны и зияют сосуды, это может свидетельствовать о задержке частей плаценты и потребовать принятия необходимых мер.

International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum Haemorrhage.

The Hague: ICM, London, FIGO, 2003.

Слайд 5С-55 Преимущества активного ведения третьего периода родов по сравнению с выжидательным

По сравнению с выжидательной тактикой активное ведение третьего периода родов (в условиях стационара) сопровождалось снижением риска:

· Потери крови у матери (разница средних значений – 79,33 мл, 95% ДИ 94,29 – 64,37)

· Послеродовой кровопотери объемом свыше 500 мл (ОР 0,38, 95% ДИ 0,32 – 0,46)

· Затянувшегося третьего периода родов (разница средних значений – 9,77 мин., 95% ДИ 10,00 - 9,53).

Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.

Слайд 5С-56 Активное ведение по сравнению с выжидательным

Сравнение активной и выжидательной тактик ведения третьего периода родов по ряду показателей.

Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour.The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.

Слайд 5С-57 Активное ведение третьего периода родов

Активное ведение третьего периода родов повышает частоту тошноты у матери (ОР 1,83, 95% ДИ 1,51 – 2,23), рвоты (ОР 2,19, 95% ДИ 1,68 – 2,86), повышения артериального давления (ОР 3,46 95% ДИ 1,68 – 7,09) (возможно, при применении эргометрина).

Преимуществ и недостатков для ребенка не выявлено.

Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.

Слайд 5С-58 Вмешательства, эффективность которых не доказана

Не целесообразно помещать пакеты со льдом на низ живота матери, чтобы ускорить сокращения матки, поскольку это причиняет матери дискомфорт и не является эффективным для снижения риска послеродового кровотечения.

После рождения плаценты осмотрите влагалище и промежность с целью выявления признаков кровотечения или повреждений во время родов. Мелкие разрывы промежности (это не относится к разрывам промежности второй и третьей степени) лучше заживают без наложения швов. Промежность следует содержать в чистоте, что требует консультирования матери по вопросам личной гигиены.

После рождения ребенка нет необходимости в рутинном осмотре шейки матки на предмет разрывов или обработки влагалища антисептиком. Только в тех случаях, когда мелкие разрывы продолжают кровоточить, они должны быть ушиты.

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002.

Слайд 5С-59 Ведение первого периода родов

Во многих родильных стационарах подход к ведению родов изменился. В настоящее время, медицинские работники принимают во внимание чувства женщины, что привело к тому, что ведение родов стало более гуманным. Политика применения вмешательств во время родов только при необходимости и наличии показаний становится все более популярной.

Вмешательства оправданы только в том случае, если состояние матери или плода находится под угрозой и существуют показания для проведения данных вмешательств.

Слайд 5С-60 Ведение второго периода родов

Во время второго периода родов меняется как темп, так и характер всех мероприятий, относящихся к родам. Хотя принципы ухода при родах остаются неизменными, женщина в это время часто становится более уязвимой и зависимой от влияния лиц, помогающих ей в родах. В это время сложно обсуждать варианты и возможности, и это налагает на персонал, ведущий роды, чрезвычайную ответственность в охране интересов матери и ребенка.

Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.

Слайд 5С-61 Ведение третьего периода родов

При наличии права выбора женщины предпочитают активное ведение третьего периода родов

Всегда нужно помнить, что первые несколько минут и часов контакта между матерью и новорожденным (и партнером, если он присутствует) – это особенные моменты в их жизни. Возможно, они запомнятся женщине навсегда и оставят неизгладимое впечатление. Чувства, разбуженные в этот момент, могут еще долгие годы влиять на отношения матери и ребенка. Очень важно, чтобы медицинские работники с пониманием относились к этому впечатляющему периоду и предоставили семье поддержку, похвалу и одобрение.

Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.

Слайд 5С-62 Неэффективные вмешательства, рутинно применяемые в послеродовом периоде

Пример вмешательств, которые скорее приносят вред, чем пользу.

Дата добавления: 2017-01-14