Из этого следует, что амниотомия допустима лишь у женщин с нарушенным прогрессом родовой деятельности

Неправильная диагностика ложных схваток или затянувшейся латентной фазы приводит к ненужной индукции и стимуляции родовой деятельности, что в свою очередь может стать причиной ненужного кесарева сечения или амниотомии.

Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов и признаков прогресса родовой деятельности не наблюдается, провести осмотр и проверить еще раз раскрытие шейки матки

Если нет изменений в раскрытии и сглаживании шейки матки, и состояние плода удовлетворительное, пересмотреть диагноз. Возможно, родовая деятельность еще не началась.

Если степень сглаживания или раскрытия шейки матки изменилась, можно провести аминиотомию амниотическим крючком или зажимом Кохера и стимулировать роды окситоцином или простагландинами:

· Проводите осмотр каждые 4 часа.

· Если женщина не вошла в активную фазу спустя 8 часов после начал введения окситоцина, завершите роды путём кесарева сечения.

Если есть симптомы инфекции (повышенная температура > 38°С, выделения из влагалища с неприятным запахом):

· Немедленно стимулируйте родовую деятельность окцитоцином.

· Назначьте сочетание антибиотиков до родов: Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов ПЛЮС Гентамицин в дозе 5 мг/кг массы тела в/в каждые 24 часа.

· В случае влагалищных родов прекратите лечение антибиотиками после рождения ребенка.

· В случае кесарева сечения продолжайте введение антибиотиков ПЛЮС начните введение Метронидазола с дозе 500 мг в/в каждые 8 часов до тех пор, пока на протяжении 48 часов у женщины не будет отмечаться повышенной температуры.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005

Слайд 7МО-6 Затянувшаяся активная фаза

Оцените маточные сокращения:

· Если схватки недостаточны (менее трех схваток за 10 мин., каждая схватка длится менее 40 секунд) - слабость родовой деятельности.

Если симптомы клинически узкого таза или обструктивных родов отсутствуют и плодные оболочки целые, произведите амниотомию амниотическим крючком или зажимом Кохера.

Общие методы поддержки в родах, а именно, вертикальные позиции, присутствие партнера, нефармакологические методы обезболивания, употребление жидкости и пищи, чуткое общение с женщиной и физическая поддержка, предоставление правдивой информации и уважение ее чувств, могут улучшить схватки и ускорить родовую деятельность.

· Если схватки активные (три схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью более 40 секунд) следует заподозрить тазо-головную диспропорцию/клинически узкий таз или неправильное положение и предлежание плода.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005

Слайд 7МО-7 Затянувшаяся активная фаза: клинически узкий таз

Клинически узкий таз (тазо-головная диспропорция) — это вторичное прекращение раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода при наличии хороших схваток.

Причинами клинически узкого таза может быть слишком крупный размер плода или слишком узкий таз матери.

Если родовая деятельность продолжается при клинически узком тазе, она может остановиться или затрудниться. Наилучший способ определить соответствие головки плода и таза матери (клинически узкий таз) возможно только во время вагинальных родов. Клиническая пельвиометрия имеет ограниченную ценность.

Если диагноз клинически узкого таза подтвержден, необходимо провести кесарево сечение.

Если плод мертв:

o Провести краниотомию.

o Если акушер не имеет достаточного опыта в проведении краниотомии, провести кесарево сечение.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005

Слайд 7МО-8 Затянувшаяся активная фаза: обструктивные роды (1)

Симптомы, подтверждающие обструктивные роды (запущенный клинически узкий таз):

· Вторичная остановка раскрытия шейки матки и опускание предлежащей части плода.

· Смещение костей черепа плода третьей степени.

· Шейка матки плохо прилежит к предлежащей части плода.

· Отек шейки матки.

· Растяжение нижнего сегмента матки.

· Образование ретракционного кольца.

· Дистресс матери или плода.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005

Слайд 7МО-9 Затянувшаяся активная фаза: обструктивные роды (2)

Разрыв неоперированной матки обычно вызван обструктивными родами.

Если плод живой, шейка матки полностью раскрыта и головка плода находится на 0 плоскости или ниже - проведите вакуум-экстракцию.

Если есть показания к вакуум-экстракции и симфизиотомии для относительно затрудненных родов, и головка плода находится на -2 плоскости:

· Провести вакуум-экстракцию и симфизиотомию.

• Если акушер не имеет достаточного опыта в проведении симфизиотомии, провести кесарево сечение.

Если плод живой, но шейка матки раскрыта не полностью, или если головка плода находится слишком высоко для вакуум-экстракции, провести кесарево сечение.

Если плод мертв:

• Провести краниотомию.
• Если акушер не имеет достаточного опыта в проведении краниотомии, провести кесарево сечение.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005

Слайд 7МО-10 Затянувшая активная фаза: слабость родовой деятельности

Если схватки недостаточны, а клинически узкий таз и затрудненные роды были исключены, наиболее вероятной причиной затянувшейся активной фазы является слабость родовой деятельности.

Недостаточные схватки у повторнородящих женщин бывают реже, чем у первородящих. Поэтому нужно исключить клинически узкий таз у повторнородящей женщины, прежде чем начать стимуляцию родовой деятельности окситоцином.

Обеспечьте женщине предоставление информации и поддержку со стороны персонала. Объясните ей возможные варианты, риски и преимущества стимуляции родовой деятельности. Объясняйте все проводимые процедуры, просите разрешения на их проведение и обсуждайте результаты осмотра с женщиной. (МСРС, 2005, р. С-57-58).

• Произвести амниотомию.
• Помогать женщине принять вертикальные позиции и продолжать оказывать поддержку в родах
• Если хорошая родовая деятельность не установилась через час после амниотомии, начните введение окситоцина

ИЛИ

• Произвести амниотомию и стимулировать родовую деятельность окситоцином.

• Проверить скорость раскрытия шейки матки посредством влагалищного осмотра спустя 2 часа после того, как установилась хорошая родовая деятельность с сильными схватками.

­ При отсутствии прогресса между двумя осмотрами, провести кесарево сечение.

­ Если прогресс есть, продолжить введение окситоцина и провести повторный осмотр через два часа.

Проводите тщательный мониторинг родов.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005

Слайд 7МО-11 Профилактика слабости родовой деятельности

Затянувшиеся роды считаются проблемой уже много столетий, и было предложено множество методов коррекции этого состояния.

В прошлом предлагаемые средства включали гомеопатические препараты, различные спазмолитики, эстрогены, релаксин, стимуляцию сосков, интрацервикальные инъекции гиалуронидазы, вибромассаж шейки матки и акупунктуру.

Пять контролируемых исследований (выборка составила свыше 8000 женщин) сравнили эффекты родов в родильных отделениях домашнего типа (т.е. родильных комнатах или родильных центрах), и в традиционных родильных палатах/отделениях. Женщинам, рожавшим в родильных отделениях домашнего типа, требовалось, в среднем, меньше обезболивающих препаратов, им немного реже вводили окситоцин для стимуляции родовой деятельности, и у них было больше шансов получить позитивные впечатления от родов.

Очевидные преимущества и отсутствие известных рисков, связанных с поддержкой во время родов означают, что нужно приложить все усилия, чтобы все роженицы получали поддержку не только от своих близких, но и от опытных медицинских работников. Было доказано, что присутствие сопровождающего лица во время родов приводит к более быстрым родам и меньшей частоте случаев применения окситоцина. Поддержка, которую нужно предлагать женщинам на рутинной основе, включает постоянное присутствие партнёра (когда этого желает роженица), предоставление тактильной поддержки и словесное подбадривание.

Результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что позиция лежа на спине может оказать негативное влияние, как на состояние плода, так и на прогресс родовой деятельности, поскольку в этом случае к матке поступает меньше крови и маточные схватки становятся менее эффективными. Избежать этого можно посредством частой смены позиций роженицей. На сегодняшний день отсутствуют доказательства того, что позицию лежа на спине во время родов нужно поощрять.

Murray W. Enkin et al, A guide to effective care in pregnancy and childbirth, 3-rd ed, 2000

Слайд 7МО-12 Рутинная ранняя амниотомия

Ранняя амниотомия (искусственное вскрытие плодных оболочек до того, как шейка матки раскроется на 5 см) считалась методом, предотвращающим неудовлетворительный прогресс родовой деятельности у женщин со спонтанными родами.

Влияние элективной амниотомии на характер сердечного ритма плода и ход родов у женщин с доношенной беременностью было проанализировано в мета-анализе: в рандомизированном исследовании проводилось сравнение тактики ранней амниотомии и селективной амниотомии при неосложненных родах при доношенной беременности; рандомизированное контролируемое исследование и мета-анализ активного ведения родов были проанализированы с применением метода Mantel-Haenszel (фиксированная модель).

РЕЗУЛЬТАТЫ: (1) Рутинная ранняя амниотомия ведет к сокращению продолжительности на 94.90 мин. первого периода родов, 95% ДИ (-119.17, -70.52). (2) ОР для кесарева сечения 1.25, 95% ДИ (0.99-1.57), ОР для инструментального пособия при вагинальных родах 1.05, 95% ДИ (0.90-1.24). (3) Различий в частоте нарушений сердечного ритма плода в первом периоде родов отмечено не было (ОР = 0.95, 95% ДИ: 0.75-1.21), однако частота нарушений сердечного ритма плода возрастала во втором периоде родов (ОР = 1.28, 95% ДИ: 1.02-1.61). (4) Не было отмечено существенных различий в частоте обнаружения мекония в амниотической жидкости и рождения детей, получавших низкие баллы по шкале Апгар на 1 минуте [ОР = 1.17, 95% ДИ (0.78-1.73); ОР = 0.71, 95% ДИ: (0.49-1.03)].

ВЫВОДЫ: Рутинная ранняя амниотомия, очевидно, имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества включают сокращение продолжительности родов и, вероятно, меньшего числа детей, получающих на 1 минуте низкие баллы по шкале Апгар. Риск заключается в повышении частоты нарушений сердечного ритма плода во втором периоде родов и, вероятно, повышение частоты кесаревых сечений.

Li N, Wang Y, Zhou H. Effects of routine early amniotomy on labor and health status of foetus and neonate: a meta-analysis Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2006 Jan;41(1):16-9.

Наблюдательные исследования ВИЧ-инфицированных беременных женщин показали, что безводный период, продолжающийся более 4 часов до рождения ребенка, повышает риск инфекции у новорожденного.

Был обнаружен ряд нежелательных последствий искусственного разрыва плодных оболочек. Среди них: боль и дискомфорт; внутриматочные инфекции (в редких случаях приводящие к септицемии); ранние децелерации у плода; выпадение пуповины; кровотечение – из сосудов плаценты или из шейки матки. Серьезные осложнения, к счастью, редки.

Мнение о том, что амниотомия предопределяет возникновение децелераций у плода, в целом основана на возможном сжатии пуповины из-за снижения объема околоплодных вод, но не доказательств того, что риск настолько существенен, чтобы служить главным аргументом в выборе метода индукции родов.

Murray W. Enkin et al, A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.

В регионах с высокой распространенностью ВИЧ инфекции целесообразно как можно дольше сохранять целостность плодовых оболочек, чтобы снизить риск перинатальной передачи ВИЧ.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors, WHO, 2002

Считалось, что ранняя амниотомия приводит к уменьшению продолжительности родов (в среднем, на 60 – 120 мин.). Была отмечена тенденция к повышению риска кесарева сечения: повышения риска кесарева сечения OР = 1.26; 95% Доверительный интервал (ДИ) = 0.96-1. 66. Вероятность рождения ребенка с оценкой ниже 7 баллов по шкале Апгар на 5 минуте была снижена в связи с ранней амниотомией (ОР = 0.54; 95% ДИ = 0.30-0.96). Исходы были сходны, что касается других показателей неонатального статуса (pH пуповинной крови, перевод детей в отделения интенсивной терапии новорожденных). Была отмечена статистически значимая взаимосвязь амниотомии с уменьшением применения окситоцина: OР = 0.79; 95% ДИ = 0.67-0.92.

ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ: Рутинная ранняя амниотомия, очевидно, имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества включают сокращение продолжительности родов, и, вероятно, меньшего числа детей, получающих на 5 минуте низкие баллы по шкале Апгар. Результаты мета-анализа не поддерживают гипотезу о том, что рутинная ранняя амниотомия снижает риск проведения кесарева сечения. В действительности отмечена тенденция к повышению частоты кесарева сечения. Взаимосвязь между проведением ранней амниотомии и кесаревых сечений, и ее влияние на дистресс плода отмечены в одном крупном исследовании.

Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000,ssue 2

G Brisson-Carroll, W Fraser, G Breart, I Krauss, and J Thornton. The effect of routine early amniotomy on spontaneous labor: a meta-analysis Obstetrics & Gynecology 1996;87:891-896

Слайд 7МО-13 Амниотомия (1)

Если сохранена целостность оболочек, рекомендуется провести амниотомию прежде, чем начать индукцию и стимуляцию.

В некоторых случаях, этого достаточно, чтобы вызвать начало/усиление родовой деятельности. Разрыв плодных оболочек, как спонтанный, так и искусственный, часто запускает такую последовательность событий:

· Околоплодные воды изливаются

· Сокращается объем матки

· Вырабатываются простагландины, стимулирующие родовую деятельность

· Начинаются маточные сокращения (если родовой деятельности не было) или маточные сокращения усиливаются (если родовая деятельность была).

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002

Слайд 7МО-14 Амниотомия (2)

· Выслушивайте и отмечайте ЧСС плода.

· Попросите женщину лечь на спину, согнуть ноги, ступни поставить рядом, а колени развести.

· Используя стерильные перчатки, одной рукой обследуйте шейку матки и отметьте ее плотность, позицию, сглаживание и степень раскрытия.

· Другой рукой введите во влагалище амниотический крючок или зажим Кохера.

· Направляйте зажим или крючок по направлению к плодному пузырю вдоль пальцев во влагалище.

· Подведите два пальца к плодным оболочкам и инструментом, удерживаемым второй рукой, осторожно осуществите прокол. Дайте околоплодным водам медленно вытечь вдоль пальцев.

· Обратите внимание на цвет околоплодных вод (прозрачные, зеленоватые, с примесью крови). Если в околоплодных водах присутствует меконий, проверьте состояние плода (предпочтительно непрерывная кардиотокография).

· После проведения амниотомии, выслушивайте ЧСС плода во время и после сокращения матки. Нарушения сердечного ритма плода (менее чем 100 или более чем 180 ударов в минуту), свидетельствуют о дистрессе плода.

· Результаты всех наблюдений наносите на партограмму ВОЗ.

· Если не ожидается, что роды могут завершиться в течение 18 часов, женщина должна получить антибиотики профилактически с целью снизить риск инфицирования новорожденного стрептококками группы B:

• Пенициллин G 2 млн. единиц в/в,
• или Ампициллин 2 г в/в, каждые 6 часов до рождения ребенка.
• При отсутствии признаков инфекции после родов, прием антибиотиков следует прекратить.

Обратите внимание: В регионах с высокой распространенностью ВИЧ инфекции целесообразно как можно дольше сохранять целостность плодовых оболочек, чтобы снизить риск перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Дата добавления: 2017-01-14