Спектр невролого-психиатрических расстройств

А. Гезелл

ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА [11]

Клинические проявления аномального и атипичного по­ведения в раннем детском возрасте всегда ставят проблемы диаг­ноза и прогноза. Что является причиной отклонения? Что такое перспектива развития? Существует ли терапия, дающая излече­ние или улучшение? Что следует предпринять, исходя из перс­пективы развития, возможностей терапии и семейной ситуации?

Функцией неврологического оценивания развития является постановка дифференциального диагноза. Это первая и основ­ная задача врача, обойти которую он не может. Он должен раз­личить врожденные и приобретенные аномалии, постоянные, преходящие или самокорректирующиеся отклонения. Он должен распознавать смешанные типы и частично выраженные синд­ромы. Он ответственен также за честное и тактичное обсужде­ние диагноза и прогноза с родителями, за наблюдение за боль­ным, направление его на указанные лечебные процедуры и оз­доровительные мероприятия, в образовательные, социальные и реабилитационные учреждения, за все, что необходимо для ве­дения больного и увеличения потенциала его развития.

Эти проблемы необычайно сложны, поскольку мы имеем дело с растущим организмом, в развитии которого есть прошлое, на­стоящее и будущее. У нормального ребенка в нормальной окру­жающей среде развитие является систематическим, упорядочен­ным и своевременным. Оно идет по нарастающей, которая мо­жет быть подразделена на стадии, следующие одна за другой с такой регулярностью, что они в основном предсказуемы. Таково истинное значение генетического вклада для человека. Ребенок становится взрослым: личностью, индивидуальностью, сформи­рованным наследственностью, биологическими, психологически­ми, социальными и культурными факторами, воздействующими на него в процессе эволюции, роста и развития видового и ин­дивидуального.

То, что всегда происходит взаимодействие органической кон­ституции индивида и окружения, подразумевается при любом рассмотрении развития. Эта проблема представляет собой не дилемму «природа или воспитание», но их взаимопереплетение на каждой стадии развития. Биологическая сохранность нервной системы зависит от множества факторов. Все доступные данные указывают на то, что, за исключением некоторых наследствен­ных заболеваний, факторы окружения являются наиболее важ­ными детерминантами тех характеристик поведения, которые являются диагностически значимыми. Во многом эти факторы исходят из социально-экономической сферы. История жизни ма­тери оказывает чрезвычайно большое влияние на беременность. Начавшееся в этот период взаимодействие между материнской утробой и окружением после рождения получает свое продол­жение. Социокультурные факторы влияют на интеграцию на пси­хологическом уровне не только через возможности культурно­го развития и образования, но и через воздействие на биологи­ческий субстрат через эффекты заболеваний и недостаточного питания. Фенотип образуется, таким образом, в результате вза­имодействия генотипа и окружения. Учет этого взаимодействия является существенным для диагноза и прогноза, несмотря на то что, казалось бы, при обсуждении конкретных клинических случаев оно не рассматривается.

Даже аномальный ребенок следует общечеловеческому ходу развития. Отдельные сдвиги, сколь бы они ни были иска­женными, являются индивидуально-специфичными и в любом слу­чае могут быть выявлены. У аномального ребенка почти всегда наиболее очевидным симптомом является задержка разной степе­ни выраженности. Но, во-первых, задержка не всегда проявляет­ся одновременно во всех областях поведения или в одинаковой степени в каждой из них. Во-вторых, развитие искажается. Пове­денческие паттерны могут деформироваться или гипертрофировать­ся или же не проявляться вовсе. Величины задержки и искаже­ния зависят от природы этиологических факторов, их тяжести и времени их появления в жизненном цикле ребенка.

<...> Хотя и существует внутренняя взаимосвязь всех гра­ней развития поведения, каждый аспект требует отдельного ана­лиза и изучения для постановки адекватного дифференциально­го диагноза и прогноза. Однако в ходе процедуры оценивания развития они все анализируются одновременно. <...> Ребенок не может быть разделен на психометрическую и неврологичес­кую «половины» или как-то еще на независимые части. Мотор­ная интеграция и зрелость ребенка неразрывно связаны.

Такой монистический подход мы применяем при обсужде­нии шести важных проблем в области неврологических нару­шений. (1) Причиной проявлений умственной недостаточности

может быть органическое заболевание мозга, или задержка вслед­ствие дефицитарного опыта, или их сочетание. (2) Нервно-мо­торные аномалии простираются от отклонений, не имеющих кли­нического значения, до серьезных расстройств, объединенных в рубрике церебральный паралич. Моторные аспекты невроло­гических функций являются наиболее чувствительными указа­телями на наличие не столь выраженных нарушений интегра­ции ЦНС в раннем детском возрасте. (3) Припадки могут появ­ляться в сопровождении других аномалий или как. единственное проявление заболевания ЦНС. За проявлениями интеллектуаль­ных нарушений могут скрываться определенные атипичные при­падки, общие для раннего детства. (4) Специфичные слуховые и зрительные дефекты как периферического, так и центрального характера могут видоизменять нормальные стадии процесса раз­вития. (5} Фундаментальную значимость в определении функци­онирования ребенка имеют интеграция его поведения и Эмоци­ональное отношение ребенка к окружающему. Наиболее край­ние нарушения способности к интеграции были названы аутизмом или инфантильным психозом. (6) Наконец, существует множество специфичных синдромов, связанных с дисфункцией ЦНС, кото­рые должны быть определены и внесены в любое диагностическое заключение. Некоторые подлежат определенной терапии, другие имеют важность для генетического консультирования.

Дата добавления: 2017-01-14