КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Критерии для оценки серьезности болезни
Воровство Ложь И ДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ Употребляемые сейчас диагностические термины возникли для обозначения психических или социальных нарушений у взрослых, а потому они неизбежно упускают из виду вопросы возраста и стадий развития. Кроме того, они практически не учитывают различий между симптомами, вызванными задержкой или недоразвитием определенных черт личности, и симптомами, вызванными расстройством или нарушением какой-либо функции. Однако для заключения детского аналитика это имеет очень большое значение. Такие формы поведения, как ложь, воровство, агрессивная и деструктивная установки, перверсия и т.д., невозможно однозначно оценить как нормальные или патологические, если не знать точного порядка их развития. Например, в каком возрасте и на какой стадии развития искажение правды начинают называть ложью, т. е. когда это становится симптомом, несущим в себе признак отклонения от социальной нормы? Очевидно, что до наступления такого момента ребенок проходит несколько стадий развития, на которых никто не требует от него правдивости. Ребенок естественно избегает неприятных впечатлений и стремится к приятным, преуменьшает неприятные, игнорирует их или же отрицает, если они присутствуют постоянно. Эта установка, которая представляет собою примитивный защитный механизм от неприятных переживаний, отчасти похожа на то, как старшие дети и взрослые искажают объективные факты. Но как соотносятся эти формы поведения и стоит ли рассматривать первую из них как предвестника второй — это решает диагност. Принятие желаемого за действительное и доминирование принципа удовольствия — коротко говоря, первичный процесс функционирования психики — вот силы, которые борются в маленьким ребенке против правды во взрослом понимании этого слова. Детскому аналитику приходится решать, с какого момента применять в своих диагнозах термин «ложь». Его заключение должно основываться на четких представлениях о временных рамках таких шагов в развитии ребенка, как, скажем, переход от первичного к вторичному процессу, способность отличать внешний мир- от внутреннего, проверка реальности и т. д. Для развития таких эго-функций одним детям требуется больше времени, чем обычно, и потому они продолжают врать «со всей невинностью». Другие развиваются нормально, но возвращаются на более ранние ступени, когда сталкиваются в жизни с чрезмерной фрустрацией и разочарованиями. Это так называемые выдумщики (истерическая фантазия), которые справляются с невыносимой реальностью, регрессируя к детской форме мышления — принятию желаемого за действительное. И, наконец, есть дети, Эго которых развито хорошо, но зато у них есть другие причины избегать правды или искажать ее. Мотивами к тому могут быть обретение материальных благ, страх авторитета, избегание порицания или наказания, желание похвалы и т. д. Термин «ложь» детские аналитики обычно оставляют именно для таких обстоятельств, это так называемая делинквентная ложь. Этиология многих случаев, рассматриваемых в детской клинике, включает в себя сочетание всех трех форм, т. е. невинная ложь, ложь-фантазия и делинквентная ложь, причем более ранние по стадиям развития формы являются предусловием для более поздних.,То, что такая путаница обычна и встречается довольно часто, не освобождает детского аналитика от обязанности распутать ее и определить вклад каждого фактора в конечный симптоматический результат. Примерно такими же соображениями мы должны руководствоваться при употреблении термина воровство. Он законно появляется в диагнозе только после того, как ребенок понял смысл концепции частной собственности. Здесь тоже необходимо проследить последовательность шагов развития, чему до сих пор уделялось мало внимания со стороны аналитиков. Обычно установку, когда младенец хватает все, что хочет, объясняют ненасытной «оральной жадностью», которая в раннем возрасте не ограничена никакими барьерами Эго. Если же описывать подробнее, то у нее два корня — один в йд, другой в Эго. С одной стороны, это не что иное, как действие в русле известного принципа удовольствия, который подталкивает еще незрелое Эго присваивать все приятное и отвергать неприятное как чуждое. С другой стороны, эта реакция обусловлена неразличением себя и объекта, что вполне соответствует возрасту ребенка. Хорошо известно, что на этой ранней стадии ребенок может обращаться с частями тела матери так, как если бы они были его собственными. Такие действия зачастую принимают за свидетельство ранней и спонтанной щедрости младенца. Однако на самом деле это не более чем следствие еще не сформировавшихся границ Эго. Именно недифференцированное слияние с миром объектов делает ребенка угрозой частной собственности других людей. Представления «мое» и «не моё», без которых невозможно формирование взрослой «честности», развиваются очень постепенно, параллельно с продвижениеы ребенка к индивидуальному статусу. Сначала они относятся, по всей видимости, к телу ребенка, потом к родителям, загеи к переходным объектам, ко всему, на что направляется катексис—и нарциссический, и ка-тексис объектной любви. Стоит отметить, что как только у ребенка появляется концепция «моего», он начинает яростно и ревностно отстаивать свою собственность от любых посягательств. «У меня взяли» или «у меня украли» ребенок понимает гораздо раньше, чем противоположные понятия, т. е. тот хракт, что надо уважать чужую собственность. Прежде чем это представление будет иметь для него смысл, ребенок должен расширить круг своих отношений и научиться эмпатичесЮ! принимать привязанность людей к их собственности. Независимо от темпа развития собственно концепции «моего» и «твоего» почти не влияют на поведение ребенка, поскольку вступают б конфликт с очень сильным желанием присвоения. Оральная жадность, анальный собственнический инстинкт, стремление собирать и припрятывать, непреодолимая потребность в фаллических символах — все это превращает маленьких детей в потенциальных воришек до тех пор, пока давление образования, требования Супер-Эго и вместе с этим постепенное смещение сил в балансе Ид— Эго не начинают работать в противоположном направлении, т. е. развитии честности. Принимая в расчет все вышесказанное, диагносту необходимо прояснить целый ряд пунктов, прежде чем отнести случай кражи к той или иной категории. Он должен выяснить, что именно стало причиной совершения кражи — отсутствие или задержка в развитии индивидуального статуса, объектных отношений, эмпатии или формировании Супер-Эго (кражи, совершаемые детьми с отставаниями или умственной неполноценностью); если же развитие осуществляется нормально, то не имеет ли место временная регрессия к одной из фаз развития (воровство как преходящий, связанный с определенной стадией симптом), или же ребенок полностью регрессировал по тому или иному аспекту, причем воровство в этом случае является конечным компромиссным образованием (невротический симптом), или же, наконец, причина лежит исключительно в недостаточном контроле Эго над чрезмерным и нерегрессивным желанием к обладанию, т. е. в неправильной социальной адаптации (делинквент-ный симптом). Как и ложь, многие реальные клинические случаи имеют смешанную этиологию, т. е. вызвацы сочетанием задержки, регрессии и слабого контроля Эго. Тот факт, что все малолетние преступники начинали с кражи из маминого кошелька, показывает, насколько всякая кража коренится в изначальном единстве моего и твоего, Я и объекта. Детский аналитик оказывается в затруднительном положений и тогда, когда ему нужно определить серьезность детского расстройства по критериям, обычно применяемым ко взрослым, а именно — общему описанию симптома, оценке вызываемых им страданий и конечному нарушению важных функций. Ни один из них без кардинального изменения не подходит для детей. Прежде всего формирование симптома в детстве не так важно, как во взрослой жизни, где типичные «симптомы... дают нам направление, когда мы ставим диагноз» (Freud, 1916—1917). Большинство детских задержек, симптомов и тревог детей вызваны не патологическими процессами, а напряжением и стрессами, внутренне присущими самому развитию. Задержки и симптомы чаще всего возникают, когда та или иная стадия роста предъявляет к личности ребенка слишком высокие требования. Если в это время родители правильно обращаются с ребенком, то симптомы исчезают, как только ребенок приспосабливается к данному уровню развития или проходит его ник. Конечно, появление трудностей указывает на слабые места ребенка. Зачастую так называемое спонтанное излечение приводит просто к более серьезным нарушениям на следующем этапе развития. Обычно затруднения не проходят бесследно и ослабляют ту или иную область, которая и будет иметь важное значение для формирования симптома в зрелом возрасте. Однако нередко даже полностью сформировавшиеся симптомы, такие, как фобическое избегание, навязчивые предосторожности, трудности со сном и кормлением, бесследно исчезают после обращения с жалобой и в процессе исследования случая. Это происходит просто потому, что вызвавшие их тревоги утрачивают значение по сравнению с угрозой, которую несет клиническое исследование. По той же причине может мгновенно изменяться картина симптомов до и во время лечения. Это означает, что симптоматическое улучшение во время лечения у детей значит еще меньше, чем в лечении взрослых. В целом картина симптомов у детей слишком неустойчива, чтобы полагаться на нее при постановке диагноза. У взрослого момент обращения за „помощью и решение пройти лечение определяются интенсивностью страданий, причиняемых расстройством. У детей, однако, сам по себе фактор психического страдания не является достаточным показателем наличия или отсутствия патологического процесса или его серьезности. Нам уже давно известен тот факт, что дети страдают or симптомов меньше, чем взрослые, пожалуй, за одним исключением— приступы тревоги они ощущают очень остро. Многие другие патологические проявления — например, фобические и навязчивые — скорее успешно помогают избежать боли и неприятности, а не вызывают их. На ограничения и нарушения обычной жизни жалуется семья, а не сам пациент, как в случае со взрослыми, Прихоти в еде, невротический отказ от пищи, нарушения сна, чрезмерная зависимость, приступы раздражения расстраивают мать, а ребенок воспринимает их как адекватные Эго до тех пор, пока может свободно проявлять их. Когда же родители вмешиваются, то ребенок считает причиной страдания именно ограничения, а не симптом. Часто больной ребенок не обращает внимания даже на энурез и энкопрез и отрицает их неприятность и унизительность. На невротические задержки ребенок обычно отвечает полным отсутствием интереса к данной сфере, г. е. ограничением Эго и, как следствие, полным безразличием к потере удовольствия. Дети с самыми серьезными расстройствами, такими, как слабоумие, моральная неполноценность, задержка психического развития, аутизм и детский психоз, совершенно не сознают своей болезни, притом что родители таких детей, конечно, очень страдают. Есть еще одна причина, по которой сам факт страдания не является надежным показателем психического заболевания. Дети меньше взрослых страдают от психопатологии, но больше, чем взрослые, страдают от других стрессов, которым они подвержены. Сейчас хорошо известно, в противоположность бытовавшему раньше мнению, что душевное страдание является неизбежным спутником детской зависимости и нормального процесса развития как такового. Маленькие дети остро переживают любую задержку, ограничение или фрустрацию в удовлетворении их телесных потребностей и стремлений; они страдают от разлуки с первыми объектами любви, по какой бы причине это ни происходило; остро переживают реальные или воображаемые сиюминутные разочарования. Сильные страдания доставляют им ревность и соперничество, которые неотделимы от переживаний Эдипова комплекса, от тревог, неизбежно возникающих в связи с комплексом кастрации, и т. д. Далее самый нормальный ребенок почти каждый день своей жизни, надолго или только на минуту, чувствует себя глубоко несчастным. Это нормальная реакция на адекватное развитие эчоций ребенка и чувственной оценки внешних впечатлений и событий. В отличие от взрослых, именно согласные и послушные дети вызывают подозрение в отношении развития анормальных процессов. Клинический опыт показывает, что чрезмерно «хорошие» дети, т. е. те, которые без протеста принимают даже самые неблагоприятные внешние условия, могут поступатв так потому, что имеют какое-то органическое нарушение, ущербны в развитии Эго или же чрезмерно пассивны по отношению к своим влечениям. Дети, которые слишком рано отделяются от родителей, могут поступать так потому, что у них не сложились нормальные отношения по внутренним или внешним причинам. То, что ребенок не чувствует огорчения или тревоги, когда ему грозит потеря любви, не является признаком здоровья и силы. Напротив, часто это первый признак аутичного ухода от мира объектов. Позднее появляются чувство вины и внутренние конфликты, а следовательно, и страдания. Их появление нормально. Они являются неотъемлемыми признаками нормального прогрессивного роста. Если их нет, то мы подозреваем серьезные задержки в процессах идентификации, интериоризации и интроекции, т. е. в структурировании личности. И нас совершенно не утешает, что такие дефекты связаны с уменьшением внутреннего стресса. Очевидно, нам придется привыкнуть к парадоксальной ситуации, что у детей соотношение патологии и страдания, нормы и равновесия прямо противоположно соотношению у взрослых. Я сейчас только повторю то, на чем заостряла внимание ранее (1945). Я предостерегала аналитиков от того, чтобы основывать любую оценку ребенка на степени ухудшения функционирования, несмотря на то что это один из наиболее надежных критериев при оценке патологии взрослых. У детей нет стабильного уровня функционирования ни в одной из областей, т. е. нам не от чего отталкиваться в своих оценках. Как было описано выше в связи с проявлениями регрессии, уровень производительности у детей непрерывно меняется. В зависимости от изменений в развитии и в степени внутреннего и внешнего воздействия ребенок обретает, теряет и снова завоевывает оптимальную для себя позицию. Такое чередование прогрессии и регрессии нормально, и последствия его временны, хотя иногда потери достижений и эффективности кажутся катастрофическими. В целом можно смело настаивать на том, что ребенок имеет право иногда действовать ниже своих потенций. При этом его не стоит автоматически заносить в категорию «отсталого», «регрессировавшего» и «заторможенного». Детским диагностам довольно легко принять это требование, поскольку выделение одной значимой области в деятельности ребенка остается спорным вопросом. В этом качестве поочередно предлагались игра, свободная деятельность фантазии, школьные обязанности, устойчивость объектных отношений и социальная адаптация. Тем не менее ни одну из них нельзя считать равноценной двум главным жизненным функциям взрослого человека— способности вести нормальную любовную и сексуальную жизнь и способности работать. Но, как предлагалось ранее (1945), у детей есть только один фактор, нарушение которого можно считать достаточно важным в этом аспекте, — способность ребенка прогрессивно развиваться, пока он не достигнет зрелости, всестороннего развития личности и адаптации к обществу, Если умственные расстройства не затрагивают эти жизненно важные процессы, то их можно считать Просто неизбежностью. К ним надо относиться очень серьезно, если они влияют на развитие, т. е. замедляют его, обращают вспять или тормозят.
Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 147; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |