IV. Анамнез життя. Anamnesis vitae.

Анамнез життя хворого повинен мати вигляд повної історії розвитку організму у середовищі з його спадковими якостями і набутими змінами у різні періоди життя.

Розпитування про життя хворого починають з біографічних відомостей: місце народження, місце проживання, якщо пацієнт їх змінював. Потім послідовно описують дані, що стосуються різних вікових періодів, починаючи з народження і до моменту курації:

- дитячий і юнацький анамнез;

- перенесені захворювання, операції, травми;

- алергологічний анамнез;

- трудовий анамнез, наявність професійних шкідливостей;

- сімейний анамнез;

- генеалогічний анамнез;

- гінекологічний анамнез;

- епідеміологічний анамнез;

- шкідливі звички.

V. Об¢єктивне дослідження. Status praesens obyectivus.

1. Загальний огляд і огляд окремих частин тіла. Включає в себе оцінку стану пацієнта, стану свідомості, положення, постави, виразу обличчя, визначення конституціонального типу, стану шкіри та її придатків, підшкірної клітковини, периферичних лімфовузлів, наявності і характеру периферичних набряків, язика. Зріст та маса тіла хворого. Визначення ІМТ.

2. Дослідження органів дихання:

а) огляд грудної клітки (статичний та динамічний), визначення частоти дихання;

б) пальпація грудної клітки (резистентність, болісність, голосове тремтіння);

в) перкусія легенів (порівняльна, топографічна);

г) аускультація легенів.

3. Дослідження серцево-судинної системи:

а) огляд області серця і крупних судин;

б) пальпація області серця;

в) перкусія серця (визначення границь відносної тупості серця та ширини судинного пучка);

г) аускультація серця;

д) дослідження периферичних судин (характеристика пульсу, артеріального тиску).

4. Дослідження органів черевної порожнини:

а) огляд живота (у горизонтальному та вертикальному положеннях хворого);

б) перкусія живота в положенні лежачи на спині, на боку і в вертикальному положенні;

в) пальпація живота (поверхнева та глибока ковзна топографічна методична пальпація за методом Образцова і Стражеска);

г) визначення розмірів печінки.

5. Дослідження органів сечовиділення:

а) огляд та пальпація поперекової ділянки;

б) визначення симптому постукування (симптом Пастернацького);

в) пальпація нирок;

г) аускультація ниркових артерій;

д) огляд та пальпація надлобкової ділянки;

є) перкусія та пальпація сечового міхура.

6. Дослідження опорно-рухової системи:

а) кістки (форма кінцівок, симетричність, припухлість, болючість при перкусії та пальпації);

б) суглоби (конфігурація, об¢єм активних і пасивних рухів, стан шкіри над суглобами, стан суміжних з суглобами тканин);

в) хребет (форма, об¢єм рухів, болючість паравертебральних точок, пальпація остистих відростків);

г) м¢язи (ступінь розвитку, болючість під час рухів та пальпації, тонус м¢язів та їх сила).

7. Дослідження ендокринної системи:

а) загальний огляд (тип волосяного покриву, наявність екзофтальму, зміна характеру розподілу підшкірно-жирової клітковини);

б) огляд ділянки шиї (наявність пухлино-подібного утворення);

в) пальпація щитовидної залози.

8. Дослідження нервової системи:

а) психічна сфера (інтелект, мислення, контакт, орієнтація, пам'ять, настрої);

б) сфера чутливості (больова, температурна, тактильна);

в) рухова сфера (характер ходи);

г) рефлекторна (сухожилкові рефлекси);

д) вегетативна (дермографізм).

VI. Попередній діагноз

Формується безпосередньо під час звернення хворого за медичною допомогою на підставі отриманих на цей час даних (до початку систематичного обстеження в динаміці); є вкрай потрібним для планування обстеження та початкового етапу лікування пацієнта.

Виділяються основні, провідні синдроми, які детально обґрунтовуються.

При проведенні обґрунтування не потрібно повторювати попередньо описані скарги, анамнез і об’єктивне обстеження. Наприклад, у хворого має місце синдром легеневої недостатності, який встановлений на основі наявності задишки при фіз.навантаженні, серцебиття, ціанозу, збільшення печінки на кілька см, відповідних змін в легенях. В залежності від ступеня їх інтенсивності вказується стадія легеневої недостатності.

Попередній діагноз може формулюватися за синдромним або нозологічним принципом та включати декілька, подібних за перебігом, хвороб. В попередньому діагнозі не виділяють основного чи супутнього захворювання, так як на первинному етапі обстеження пацієнта таке виокремлення провести не завжди можливо.

Дата добавления: 2017-02-01