Ф.И.О.: Фадееев Е.П.

Г. Барнаул-2011г.

Куратор: Темдеков И.С

Преподаватель: ассистент Злобин М.В.

Клинический диагноз: Закрытый, винтообразный повторный перелом правой плечевой кости в нижней трети. Состояние после накостного металлоостеосинтеза правого плеча со смещением отломков.

Больной: Фадеев Е.П.

История болезни

Зав. кафедрой: Коломиец А.А.

Паспортные данные:

Возраст: 30 лет

Место жительства: г.Барнаул

Место работы: ООО ЧОП «Цербер»

Семейное положение: женат

Дата поступления в больницу: 26.01.2011г.

Начало курации: 27.01.2011г.

Клинический диагноз: Закрытый, винтообразный повторный перелом правой плечевой кости в нижней трети. Состояние после накостного металлоостеосинтеза правого плеча со смещением. (23.10.2010г.)

Жалобы:

· Ощущение дискомфорта в области правого плеча из-за гипсовой повязки.

· Нарушения движения правого плеча.

· На болезненность в правом плече при движении.

· Отек в области правого плеча.

Anamnesis morbi:

Со слов пациента, травма бытовая. 26 января получил прямой удар правой рукой. После удара почувствовал смещение пластины, при движении болезненность в области правого плеча. Вызвал «скорую помощь», доставлен в отделение травмы кисти городской больницы №1.

В отделение было сделано гипсовая повязка.

Anamnesis vitae:

Родился 23 июля 1980г. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Хронических заболеваний не имеет, вредные привычки отсутствуют.

23 октября 2010г. В отделение травмы кисти ГБ№1 была произведена операция (накостный остеосинтез) по поводу закрытого винтообразного перелома правого плеча на уровне нижней трети.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания, сахарный диабет, гемотрансфузии, гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Status praesens communis:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, питание нормальное, кожные покровы обычной окраски,

Видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, печень не увеличена, селезенка в пределах нормы. Конституция нормостенический, правильного телосложения.

Органы дыхания: осмотр грудной клетки симметричная, при пальпации не болезненная, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 уд. в мин.

Органы кровообращения: Ритм сердца правильный, тоны сердца ясные,

ЧСС 76 ударов в минуту.

АД на обеих руках 120/80 уд в минуту.

Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный. При пальпации безболезненное. Стул оформлен.

Мочевыделительная система: пальпация почек: не пальпируется с обеих сторон, симптомы поколачивания с обеих сторон отрицательная. Мочеиспускание в норме.

Status lokalis:

Невозможно определить из-за гипсовой повязки.

Ортопедический статус:

Признак	Справа	Слева
Относительная длина ноги	91см	91 см
Относительная длина руки	Гипсовая повязка	78 см
Абсолютная длина руки:
1)плечо	Гипсовая повязка	37 см
2)предплечье	Гипсовая повязка	34 см
3)кисть	Гипсовая повязка	17 см
Объем движения
Лучезапястный сустав · сгибание/разгибание · лучевое/локтевое отведение	Гипсовая повязка	· 90^0/0^0/90^0 · 20^0/0^0/30^0
Локтевой сустав · сгибание/разгибание	Гипсовая повязка	· 40^0/0^0/180^0
Плечевой сустав · сгибание/разгибание · отведение/приведение · наружная/внутренняя ротация при отведении на 90^0	Гипсовая повязка	· 90^0/0^0/60^0 · 90^0/0^0/45^0 · 50^0/0^0/70^0
Голеностопный сустав · сгибание/разгибание	· 50^0/0^0/30^0	· 50^0/0^0/30^0
Коленный сустав · сгибание/разгибание · наружная/внутренняя ротация при сгибании на 90^0	· 130^0/0^0/10^0 · 40^0/0^0/20^0	· 130^0/0^0/10^0 · 40^0/0^0/20^0

Рентгенограмма:

До операции:

Заключение: на представленной рентгенограмме определяется винтообразный перелом правой плечевой кости в нижней трети диафиза со смещением отломков.

Состояние после накостного остеосинтеза и винтами, дебриколяж металлоконструкции.

После операции:

Остеосинтез правой плечевой кости пластиной с шурупами.

Заключение: Состояние после оперативного лечения.

Клинический диагноз:

На основании жалоб на нарушение подвижности, ощущение подвижности пластины, отека в области правой плеча.

На основании данных рентгенологического исследования можно поставить окончательный клинический диагноз: Закрытый, винтообразный повторный перелом правой плечевой кости в нижней трети. Состояние после накостного металлоостеосинтеза правого плеча со смещением отломков.

Лечение:

План ведения:

Дата добавления: 2014-01-04