Торакоабдоминальные ранения

По клинической картине различают 3 группы пострадавших:

1. с преобладанием симптомов повреждения груди;

2. с превалированием признаков брюшной катастрофы;

3. в равной степени выраженными признаками повреждений груди и живота.

Локализация раны на груди ниже VI межреберья должна сразу насторожить хирурга на возможное торакоабдоминальное ранение. Диагноз не вызывает сомнения, если в эту рану выпадает орган брюшной полости (сальник, кишки, желудок) или наблюдается истечение содержимого полого органа. Тяжесть состояния раненых часто ограничивает применение комплекса специальных диагностических мероприятий. В таких ситуациях возрастает роль анамнеза, учета обстоятельств ранения, физикальных исследований. На Торакоабдоминальные ранения указывают признаки перитонита, наличие жидкости или газа в свободной брюшной полости в сочетании с характерными жалобами на иррадиацию болей по ходу диафрагмального нерва в плечо или шею на стороне ранения, клинико-рентгенологические симптомы перемещения внутрибрюшных органов в грудную полость, ограничения подвижности или высокого стояния парализованного купола диафрагмы. В отдельных случаях клинический симптомокомплекс торакоабдоминального ранения становится очевидным только в динамике наблюдения. Не отрицая целесообразности динамического наблюдения и повторного применения неинвазивных методов исследования (УЗИ, рентгенография, рентгеноскопия), мы придаем особое значение неотложной лапаро- и торакоскопии для ускорения постановки правильного диагноза и определения последующей лечебной тактики. Не следует забывать о ложном "остром животе", связанном с рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки при изолированном повреждении груди. Ложный симптомокомплекс исчезает после вагосимпатической блокады или новокаиновой блокады межреберных нервов.

Торакоабдоминальное ранение - показание к неотложной операции. Вмешательство начинают с лапаротомии, если в клинической картине преобладают признаки внутрибрюшной катастрофы. Попутно ушивают рану диафрагмы, завершая операцию обязательным дренированием плевральной полости при отсутствии показаний к широкой торакотомии. Если признаки внутрибрюшной катастрофы сочетаются с гемопневмотораксом, то лапаротомии предшествует дренирование плевральной полости. Необходимо опустить конец дренажа в стерильную банку Боброва со стабилизатором крови (гепарин, лимонно-кислый натрий, глюцифир) с целью последующей реинфузии аутокрови. При продолжающемся кровотечении в плевральную полость, массивном гемотораксе, ранении сердца, трахеи, крупных бронхов, пищевода, легочном кровотечении операцию начинают с широкой боковой торакотомии, ревизии и санации органов грудной полости. В ряде случаев (особенно, при ранениях справа) расширяют рану диафрагмы с целью ревизии труднодоступных из лапаротомного доступа участков верхнего этажа брюшной полости и ликвидации выявленных повреждений (например, при ранениях задневерхних участков печени). По возможности, следует воздерживаться от травматичной операции торакофренолапаротомии с рассечением реберной дуги. Предпочтительнее, выполнив торакотомию в V, VI или VII межреберье (в зависимости от характера повреждения органов грудной полости), дренировав плевральную полость, перейти на типичную срединную лапаротомию для ревизии и санации брюшной полости.

Многообразие клинических ситуаций не позволяет дать рекомендации на все случаи жизни.

Закрытые повреждения груди

Механические повреждения груди называются закрытыми, если нет нарушения целостности кожных покровов этой области. В мирное время закрытые травмы отмечаются в 9-10 раз чаще открытых и составляют около 9% общего числа травм.

Классификация (Е. А. Вагнер, 1981)

Закрытые травмы груди
Без повреждения внутренних органов груди	С повреждением внутренних органов груди
Без повреждения костей грудной клетки	С повреждением костей грудной клетки	Без повреждения костей грудной клетки	С повреждением костей грудной клетки
Без повреж-дения других частей тела (изолиро-ванные)	С повреж-дением других частей тела (соче-танные)	Изо-лиро-ванные	Сочета-нные	Изоли-рованные	Соче-танные	Изоли-рованные	Соче-танные

В зависимости от механизма травмы различают закрытые повреждения, связанные с ушибом, сдавлением груди и воздействием взрывной волны.

При ушибах, возникающих при прямом воздействии механической силы на ограниченный участок грудной стенки, возможны гематомы мягких тканей, переломы ребер и грудины, повреждения легких и сердца. В результате кратковременной деформации ребер, без их перелома, возникает ушиб легочной ткани, как правило, без нарушения целостности плевры. В зоне повреждения легкого появляются кровоизлияния, разрывы альвеол и межальвелолярных перегородок, травматическая пневмония, реже посттравматические абсцессы и гангрены легкого. Отломками сломанных ребер могут повреждаться межреберные сосуды, плевра, легкие, перикард, сердце с возникновением гемоторакса, пневмоторакса, гемопневмоторакса, подкожной, межмышечной и медиастинальной эмфиземы, ателектаз легкого, реже – гемоперикард и тампонада сердца.

Гемоторакс – состояние, вызванное внутриплевральным кровотечением. Наиболее частым источником кровотечения в плевральную полость являются межреберные сосуды и сосуды поврежденного легкого. Различают:

1. Малый или ограниченный гемоторакс (в пределах синуса).

2. Средний гемоторакс (до уровня IV ребра спереди или до угла лопатки сзади).

3. Большой гемоторакс (до уровня II ребра).

4. Тотальный гемоторакс.

Большой и тотальный гемоторакс еще объединяют в понятие «массивный». Кровь, излившаяся внутриплеврально, быстро свертывается, что знаменует развитие свернувшегося гемоторакса. В последующем возможны нагноение - травматическая эмпиема, организация сгустков вплоть до развития плеврогенного цирроза, лизис сгустка - травматический плеврит.

Пневмоторакс возникает в результате появления плевробронхиальных сообщений. По течению различают закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс. При клапанном пневмотораксе в плевральной полости происходит нарастание давления вследствие поступления воздуха в момент вдоха и при кашле. Это приводит к компрессионному ателектазу поврежденного легкого, сдавлению органов средостения, их смещению в противоположную сторону, быстрому нарастанию вентиляционной легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Причины дыхательной недостаточности при закрытых повреждениях груди:

1. Боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры.

2. Нарушение биомеханики дыхания, обусловленные «реберным клапаном».

3. Разрыв легкого, бронхов.

4. Сдавление легкого, средостения, контрлатерального легкого кровью, воздухом.

5. Ателектаз легкого.

6. Повреждения диафрагмы.

7. Нарушение синтеза сурфактанта и отек, обусловленные синдромом «шокового легкого».

8. Нарушение проходимости бронхов вследствие скопления в них крови и мокроты.

9. Бронхо-, ларингоспазм.

10. Центральные нарушения дыхания.

План обследования:

Прежде всего следует подчеркнуть две особенности клинического течения тяжелой закрытой травмы груди:

· Необходимость подтвердить сам факт наличия травмы груди при сочетанном её характере, что бывает весьма трудно при тяжелом состоянии больного.

· Чем тяжелее закрытая травма, тем меньшим количеством времени и объемом диагностических средств располагает хирург.

Дата добавления: 2014-01-04