Механическая ОКН

СПАСТИЧЕСКАЯ ОКН

Наблюдается редко, характеризуется спазмом мускулатуры кишечника.

Причины:

I. Локальные патологические процессы;

1. В брюшной полости;

— аскаридоз;

— печеночная колика;

— раздражение кишечника инородными телами, грубой пищей;

2. Вне брюшной полости;

— почечная колика;

II. Общие патологические процессы;

1. Свинцовая, никотиновая интоксикация;

2. Порфирия;

3. Заболевания ЦНС (истерия, неврастения, tabes dorsalis);

Клиника и диагностика.

1. Интенсивные схваткообразные боли по всему животу.

2. Часто наблюдается рвота.

3. Непостоянно задержка стула и газов.

4. Состояние больного удовлетворительное.

5. Язык влажный, живот втянут, пальпаторно малоболезненный.

Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жизни. Рентгенологическая картина не характерна.

Лечение.

Консервативное. Тепло на живот, спазмолитики, клизма, поясничная новокаиновая блокада.

Этиология.

Возникновению механической ОКН способствует ряд факторов, которые делят на:

I. Предрасполагающие;

1. Аномалии развития кишки и брыжейки (дивертикул подвздошной кишки, долихосигма, caecum mobile, щели и карманы брюшины и др.);

2. Внутрибрюшные спайки, тяжи, рубцовые изменения брыжейки;

3. Различные образования в просвете кишки (опухоли, гематомы, желчные камни, глисты, инородные тела и др.);

II. Производящие;

1. Резкое повышение внутрибрюшного давления;

2. Травма живота;

3. Изменение моторной функции кишечника вследствие нарушения пищевого режима, приема обильной, грубой пищи;

Патогенез.

В основе патогенеза ОКН лежат явления шока. Первым последствием нарушения продвижения кишечного содержимого является поступление и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишечника. Одновременно резко угнетается процесс резорбции. Кроме того, развивающийся стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и, как следствие, образованию и скоплению большого количества газов. Причем чем выше уровень обструкции, тем интенсивнее развиваются патологические процессы. Жидкость, секвестрирующаяся в просвете кишечника по электролитному составу аналогична плазме крови и в начальный период заболевания обезвоживание организма происходит преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитного состава крови. При этом наблюдается снижение ОЦК и сгущение крови. Дальнейшее усугубление процессов ведет к повышению выделения альдостерона, что приводит к задержке натрия и потерям калия и развитию гипокалиемии. Кроме того, происходят массивные потери как внеклеточного, так и внутриклеточного белка. В результате происходит перерастяжение и сдавление стенок кишки с нарушением ее кровоснабжения, нарушается микроциркуляция, развиваются некротические процессы в стенке кишки, причем наиболее выражены они со стороны слизистой, и возникает перфорация стенки кишки.

Клиника и диагностика.

В развитии механической ОКН выделяют следующие стадии, причем наиболее выражены они при странгуляционной кишечной непроходимости:

1. Начальная (“илеусного крика”, острого нарушения кишечного пассажа) от 2 до 12 часов.

2. Промежуточная (острых внутристеночных гемодинамических расстройств) от 12 до 36 часов.

3. Поздняя (разлитого перитонита) позже 36 часов.

Наиболее типичными и важными клиническими симптомами являются:

1. Боль — самый ранний и постоянный признак. При странгуляционной ОКН обусловлена сдавлением нервных стволов брыжейки и усиленной перистальтикой, более выражена, возникает резко, носит почти постоянный, несколько ослабевающий характер. При обтурационной ОКН вызвана усиленной перистальтикой, носит схваткообразный характер, постепенно нарастая.

2. Рвота — носит различный характер в зависимости от механизма ОКН и уровня, в ранних стадиях рефлекторная, возникает во время или после болевого приступа, в поздних — за счет переполнения кишечника содержимым, а так же интоксикационная.

3. Жажда.

4. Задержка стула и газов.

При объективном исследовании: общее состояние от среднетяжелого до крайне тяжелого в зависимости от стадии ОКН; положение вынужденное (лежа, коленно-локтевое) при болевом приступе и пассивное вне приступа; больной беспокоен; по мере прогрессирования кожа становится бледной, черты лица заостряются; тахикардия, гипотония, пульс слабого наполнения; язык сухой, неприятный запах изо рта; живот вздут, порой ассиметричен, у астеничных больных видна усиленная перистальтика; при пальпации брюшная стенка мягкая, может напрягаться в момент болевого приступа, может определяться растянутая петля кишки (симптом Валя), “шум плеска” (симптом Склярова), перкуторно — высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля); аускультативно — усиленный кишечный шум, булькающий, рокочущий, “шум падающей капли” (симптом Спасокукоцкого), в стадии перитонита кишечные шумы отсутствуют; при пальцевом ректальном исследовании — пустая или расширенная ампула прямой кишки с зиянием сфинктера (симптом Обуховской больницы), кроме того, может выявляться каловый завал, опухоль, инородное тело, воспалительные инфильтраты. В лабораторных данных признаки сгущения крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дисбаланс элетролитов. Из инструментальных исследований наибольшее значение имеется рентгенологические: обзорная рентгенография брюшной полости и пассаж бариевой взвеси по кишечнику. При обзорной RG характерны чаши Kloiber, светлая дуга, выпуклостью кверху (симптом арки). При пассаже бария оценивают прохождение контраста по кишечнику (в норме контраст доходит до слепой кишки через 3-4 часа, до прямой кишки через 12 часов), уровень препятствия.

Дифференциальная диагностика.

ОКН дифференцируют в первую очередь с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, острым нарушением мезентериального кровообращения, пищевой токсикоинфекцией. Кроме того, с тактической точки зрения важна дифференциальная диагностика некоторых видов кишечной непроходимости.

Признак	Вид непроходимости
Обтурационная	Странгуляционная	Паралитическая
Общее состояние	Вначале удовлетворительное, постепенно ухудшается	Тяжелое, сопровождается шоком различной тяжести	В зависимости от причины, чаще удовлетворительное
Анамнез	Медленное развитие, запоры, жкб	Бурное острое начало, среди полного здоровья перенесенная	Постепенное развитие, сопровождает течение основного заболевания
Вид больного	Удовлетворительный, в период ремиссии — хороший	Неспокоен, занимает вынужденное положение	Насторожен
Боль	По типу колики, приступообразная, нарастает	Возникает резко, постоянная, коликообразная	Незначительная, постоянная
Пульс	Вначале изменен мало	Выраженная тахикардия, слабого наполнения	Разнообразный, может быть не изменен
Температура	Нормальная	Субфебрильная	Повышена
Рвота	Поздняя, периодическая	Ранняя, рефлекторная, изнуряющая	Постоянная
Болезненность при пальпации	Не слишком выражена, сомнительная, не локализована	Резко выражена, локализована	Не выражена, разлитая
Перистальтика	Усилена, спастические сокращения	Вначале – резонирующая, позже — отсутствует	Полностью отсутствует – “гробовая тишина”
Перитонеальные симптомы	Вначале не определяются	Часто, даже вначале, позже — всегда	Нет
Ректальные данные	Возможно обнаружение опухоли, инвагината	Симптом “Обуховской больницы”	Не характерны
Лейкоцитоз	Не типичен	По мере прогрессирования — нарастает	Не типичен
РГ данные	Характерная картина	Нет характерной картины, иногда видна одиночная петля	Характерная картина

Дата добавления: 2014-01-04