Тактика при ОКН.

Больные с ОКН должны быть экстренно госпитализированы в хирургический стационар.

Экстренная операция показана больным с:

1. Выраженными явлениями интоксикации.

2. Перитонитом.

3. Тяжелой формой странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости.

Лечение остальных больных начинается с консервативных мероприятий,

причем последние позволяют, помимо купирования явлений непроходимости (в 40-70 % случаев), произвести дифференциальную диагностику механической и динамической кишечной непроходимости. Явления динамической ОКН после приведенных мероприятий купируются. Лечение включает:

1. Аспирацию желудочного и кишечного содержимого.

2. Сифонную или очистительную клизму.

3. Двухстороннюю поясничную новокаиновую блокаду.

4. Медикаментозное лечение:

— спазмолитики;

— ненаркотические анальгетики;

— симпатолитики;

— ганглиоблокаторы;

— инфузии солевых растворов со спазмолитиками, новокаином.

Параллельно с лечением проводят дальнейшее дообследование больного и подготовку к возможной операции. Если явления ОКН не купируются в течение 2-4 часов больного следует оперировать. В случае положительной динамики больной получает прежнее лечение и дообследуется для выяснения причины непроходимости и дальнейшего лечения.

Предоперационная подготовка.

Должна быть максимально интенсивной и занимать короткое время. Включает в себя:

— коррекцию водно-электролитных нарушений (раствор Рингера, ацесоль, трисоль, 4 % KCl и др.);

— введение плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, свежезамороженная плазма, альбумин и др.);

— симптоматическое лечение (преднизолон до 200-300 мг, сердечные гликозиды, аскорбиновую кислоту и др.);

Оперативное лечение ОКН.

Операция должна состоять из следующих этапов:

1. Введение новокаина в брыжейку и ревизия кишечника.

2. Удаление выпота из брюшной полости.

3. Восстановление проходимости кишечной трубки.

4. Оценка жизнеспособности кишки.

5. Проведение декомпрессии кишечника.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Доступ — широкая срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости, в частности кишечника. Перед этим необходимо обязательно ввести 200-300 мл 0,25 % новокаина в корень брыжейки тонкой кишки (! при нормальных или повышенных цифрах АД!). После введения новокаина удаляют выпот из брюшной полости и производят эвентрацию кишечника. Лучше всего ревизию начинать от илеоцекального угла. Если слепая кишка раздута — препятствие расположено в толстой кишке, в противном случае непроходимость на уровне тонкой кишки.

Следующим этапом операции является восстановление проходимости кишечной трубки. Характер проводимых мероприятий зависит от вида непроходимости. При сдавлении кишки спайками или тяжем последние рассекают. При завороте участка кишки производят деторсию, причем в ряде случаев дополняют ее фиксирующей операцией. При обтурации желчным камнем, клубком гельминтов или др. после энтеротомии удаляют препятствие. При обтурации опухолью оценивают ее операбельность и, при позволяющем общем состоянии больного, выполняют резекцию пораженного участка кишки по онкологическим принципам.

Жизнеспособность кишки оценивают по следующим критериям:

1. Цвет кишки.

2. Пульсация краевых сосудов.

3. Перистальтика.

При этом необходимо помнить, что некротические изменения в стенке кишки начинаются со стороны слизистой оболочки. Для быстрейшего решения вопроса о жизнеспособности кишки можно обложить ее салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором, ввести в брыжейку сомнительного участка 0,2-0,3 мл 0,01 % раствора ацетилхолина. При всяких сомнениях в жизнеспособности кишки после проведенных манипуляций следует считать кишку нежизнеспособной и прибегнуть к ее резекции. Последнюю производят в пределах здоровых тканей, отступя 40-50 см проксимальнее препятствия и 20-25 см дистальнее. В случаях фибринозно-гнойного перитонита или при резекции участка толстой кишки приводящую петлю выводят на переднюю брюшную стенку в виде энтеростомы. В остальных случаях накладывают межкишечный анастомоз.

Последним этапом производят декомпрессию кишечника. Это является обязательным, поскольку способствует более быстрому восстановлению перистальтики и кровоснабжения кишки, снижению внутрикишечного давления и скорейшему разрешению послеоперационного пареза кишечника. Для этого необходимо произвести сцеживание содержимого кишки проксимально или дистально в зависимости от уровня препятствия. Затем выполняют назогастральную (интестинальную) интубацию (зонд Миллера-Эбботта) или трансанальную интубацию толстой кишки. При необходимости можно вводить интестинальный зонд через гастроэнтеростому. Если в ходе операции предполагается резекция кишки, то после ее пересечения сцеживание содержимого можно произвести через пересеченную петлю. Заканчивают операцию осушением брюшной полости и постановкой дренажей.

Послеоперационное ведение больных с ОКН.

Лечебные мероприятия должны включать:

1. Профилактику и выведение больного из шока.

2. Коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений.

3. Борьбу с инфекцией и ее профилактику.

4. Восстановление моторики кишечника.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА)

Обусловлены острым тромбозом брыжеечных артерий и вен или эмболией брыжеечных артерий.

Классификация (Савельев В. С., Спиридонов И. В., 1979).

Дата добавления: 2014-01-04