Повреждения печени

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

III. По течению заболевания.

II. По стадии.

I. По виду нарушений.

1. Оклюзионные

— эмболия;

— тромбоз артерий и вен;

— закрытие устья артерий со стороны аорты (атеросклероз, тромбоз, расслаивающая аневризма аорты);

— сдавление, прорастание сосудов опухолью;

— перевязка сосудов;

2. Неоклюзионные

— неполная окклюзия артерий;

— ангиоспазм;

— нарушения, связанные с централизацией гемодинамики;

1. Стадия ишемии.

2. Стадия инфаркта.

3. Стадия перитонита.

Первая стадия обратимая, две последних — необратимые.

1. С компенсацией мезентериального кровотока.

2. С субкомпенсацией мезентериального кровотока.

3. С декомпенсацией мезентериального кровотока.

Клиника и диагностика.

Начинается заболевание, как правило, внезапно с резких болей в животе, тошноты, рвоты, позывов на дефекацию. Больные беспокойны. В стадии ишемии живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации, перистальтика вялая. В стадии инфаркта боли несколько стихают, перистальтика исчезает, нарастает вздутие живота, явления интоксикации и гиповолемии. В дальнейшем развивается клиника разлитого перитонита. В качестве инструментальных методов применяют обзорную RG брюшной полости, лапароскопию и ангиографию, причем последняя наиболее информативна.

Лечение.

При компенсации мезентериального кровотока применяется консервативное лечение (спазмолитики, антикоагулянты); при субкомпенсации мезентериального кровотока — консервативное лечение или оперативное вмешательство в зависимости от клинической формы; при декомпенсации мезентериального кровотока — только оперативное вмешательство:

В стадии ишемии достаточно выполнения сосудистого этапа (тромб (эмбол) эктомия, эндартерэктомия, протезирование или шунтирование сосудов).

В стадиях инфаркта сосудистый этап должен дополняться кишечным (резекция пораженного участка кишки), причем данное вмешательство выполнимо лишь при сегментарных нарушениях кровообращения.

Летальность при ИК остается около 95 %.

Ввиду значительных размеров печени и обильного кровоснабжения, повреждения органа опасны развитием обильного (зачастую фатального кровотечения).

Классификация:

I. Открытые повреждения — возникают при проникающих ранах живота. Могут быть поверхностными и глубокими, с травмами магистральных сосудов или желчных путей.

II. Закрытые повреждения печени могут быть поверхностными и глубокими (центральными). Возможен разрыв капсулы либо подкапсульное повреждение с образованием гематомы.

III. Повреждения печени могут сопровождаться размозжением ткани, отрывом части органа, разрывами внепеченочных желчных путей.

Особенности повреждений.

1. Тяжесть повреждений зависит от количества пораженной паренхимы, сосудов и желчных путей. Открытые повреждения и закрытые травмы с разрушением капсулы приводят к внутрибрюшному кровотечению.

2. Подкапсульное повреждение приводит к возникновению подкапсульной гематомы. При продолжающемся кровотечении или повышении внутрибрюшного давления возможны разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Иначе говоря, встречаются двухэтапные разрывы печени.

Морфологические особенности при закрытых повреждениях печени отличает значительное околораневое разрушение паренхимы печени, затрудняющее восстановление функции органа и заживление раны (посттравматический гепатит). Аналогичные повреждения происходят при огнестрельных ранениях печени.

Летальность составляет 10-20 %. При закрытых травмах летальность в 3 раза выше, чем при открытых. При обширных повреждениях печеночных вен и позадипеченочной части нижней полой вены летальность возрастает до 50 %.

Клиническая картина повреждений печени: боли в верхней половине живота, резкая слабость, сонливость, иногда обмороки, вынужденное положение тела на правом боку. Возможно развитие травматического, геморрагического шока. Признаки внутрибрюшного кровотечения: тахикардия, снижение АД и ЦВД, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение и резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При возникновении подкапсульного разрыва печени в первую фазу пальпаторно определяют увеличение и болезненность печени. При разрыве капсулы (вторая фаза) нарастают описанные выше симптомы внутрибрюшного кровотечения. Гематологические изменения: анемия, снижение Ht, уменьшение ОЦК.

Инструментальные исследования: УЗИ, КТ, лапароскопия, лапароцентез и аспирация внутрибрюшного содержимого шарящим катетером.

Лечебная тактика. Показана экстренная операция. Видеолапароскопия позволяет уточнить диагноз и остановить кровотечение из поверхностных разрывов.

Варианты окончательного гемостаза.

1. Вскрытие раневого канала, выделение и перевязка кровоточащего сосуда.

2. Краевая или клиновидная резекция печени, удаление нежизнеспособной паренхимы.

3. Анатомическая резекция печени (доли, сегмента).

4. Перевязка ветви печеночной артерии нередко осложняется в послеоперационном периоде инфекционным поражением паренхимы печени.

5. Тугая тампонада раны печени (сальником, лоскутом мышц, марлей). Применяют при неэффективности других мер.

При любом виде гемостатической операции показано подведение наружного дренажа к ране печени.

Осложнения на поздних сроках после операции. После ушивания, тампонады ран и разрывов нередко возникают вторичные кровотечения. Возможно формирование желчных свищей: наружных или внутренних, а также артериобилиарных свищей.

Дата добавления: 2014-01-04