Панкреатит

Острый панкреатит — весьма опасное, чрез­вычайно быстро развивающееся заболевание, по частоте занимающее третье место после острого аппендицита и острого холецистита [Филин В. И., 1975]. В настоящее время хирурги единодушны в том, что лечение острого панкреатита должно осуществляться, как правило, с по­мощью консервативных мероприятий, которые должны быть очень интенсивными. Что касается оперативного вмешательства, то к нему прибегают лишь при возникнове­нии тяжелых осложнений (панкреонекроз, перитонит, абсце-дирование).

Патогенез. Острый панкреатит является полиэтиологи­ческим заболеванием, в основе которого лежат некробиоз с явлениями отека и деструкции, воспаление и в конечном итоге ферментативный аутолиз.

В настоящее время не существует общепризнанной концепции патогенеза острого панкреатита, как и лечебной доктрины [Савельев В. С., 1978]. Исключая отдельные детали концепции, которая сводится к тому, что ведущую роль в развитии заболевания играют нарушения биохимиче­ских процессов в железе, рассмотрим лишь те моменты, которые влияют на инфузионную тактику.

При развитии патофизиологических сдвигов в организм*. различают три периода.

Первый период— нарушения центральной гемо-динамики. Они возникают в результате изменений фермен­тативных процессов и выброса в кровь вазопрессивных веществ. Активированные ферментами биогенные аминь;

(гистамин,.калликреин, трипсин и др.) вызывают спазм артернол. В результате этого в капиллярных полях депони­руется и выключается из кровотока значительная часть циркулирующей крови, снижается ОЦК и повышается ОПС, ухудшается работа сердца. В связи с застоем кровообраше^ ния на периферии часть плазмы пропотевает через стенки капилляров и проникает в интерстициальные пространства, ОЦП снижается, а гематокриг повышается, так как ОЦЭ не меняется. Это в свою очередь в еще большей степени снижает ОЦК и ухудшает функцию миокарда. Особое внимание обращает на себя повышение ОПС. По данным В. М. Буянова и соавт. <1979), при жировом панкреонекрозе ОПС увеличивается на 35%, а при геморрагическом—на 68%. При этом МОК падает на 18—20% при жировом и на 30—33% при геморрагическом некрозе. В значительной мере снижается и УОС. Независимо от вида панкронекроза у больных на ЭКГ отмечаются признаки ишемии миокарда в области верхушки с переходом на боковую и заднюю стенки левого желудочка. В ряде случаев отмечаются нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, что может быть связано с уменьшением венозного притока крови к сердцу и снижением сократительной способности миокарда в результате его гипоксии [Кузнецов Н. А. и др 1978].

На недогрузку сердца и уменьшенный возврат крови к сердцу указывает также снижение ЦВД. Характерно изменя­ется ОЦК. При отечной форме острого панкреатита и жировом панкреонекрозе ОЦК почти никогда не изменяется. При геморрагическом панкреатите гиповолемия может быть значительной и достигать 30—40% по отношению к исход­ным показателям.

Снижение ОЦК происходит, как правило, за счет уменьшения ОЦП; снижение ОЦЭ при этом незначительно. Гематокрит может повышаться до 0,60 л/л [Гилевич Ю. С. и др., 1978], что свидетельствует о значительном сгущении крови и нарушении ее реологических свойств. Число эритроцитов в 1 мкл возрастает на 40—50%, а содержание в крови гемоглобина увеличивается на 30%, в то время как объем циркулирующего гемоглобина (ОЦНЬ) снижается на 25%. Кроме того, средний объем единичного эритроцита увеличивается, а содержание в нем гемоглобина уменьша­ется на 14—20%; наряду с этим осмотическая резистен-тность эритроцита снижается.

Изменения микроциркуляции и реологических свойств крови типичны для острого панкреатита, особенно панкрео-некроза.

Общие нарушения микроциркуляции характеризуются нарушением кровотока на уровне артериол, капилляров и венул. Вследствие повышенной проницаемости сосудов и выхода жидкой части крови в интерстициальные простран­ства повышается вязкость крови и снижается скорость кровотока. В просвете капиллярной сети образуются агрегаты эритроцитов и тромбоцитов, микросгустки, про­исходит шунтирование кровотока. В капиллярных полях отмечается стаз, нарушения капиллярного кровотока. Арте-риолы остаются спазмированными, венулы — дилатиро-ванными.

Второй период — нарушения транскапиллярного обмена. Этот период характеризуется ухудшением функции жизненно важных органов, а также нарушениями различных видов обмена — электролитного, углеводного, жирового, белкового. Особое значение имеет эндогенная интоксикация. В первую очередь страдают печень и почки.

Активация ферментов поджелудочной железы, особенно трипсина, а затем и калликреина, с образованием биологиче­ски активных кининов (брадикинин) и аминов (гистамин, серотонин), является первопричиной развития вначале се­розного, впоследствии геморрагического отека ткани орга­на. Микротромбообразование, захватывающее все ткани железы (паренхиматозная, соединительная, жировая), уси-ливает нарушения транскапиллярного обмена и, в частности, газообмена, что является причиной некроза и интоксикации [Филин В. И., 1975].

В дальнейшем важную роль играют протео- и липоли-тические ферменты, в частности калликреин-кининовая система.

Фазность развития процесса определяет формы течения заболевания — отечную или некротическую. Однако разгра­ничить их очень трудно, в связи с чем понятия «отечная» или «некротическая» форма имеют в клинике относительный характер и зависят от обширности и скоротечности процесса [Буянов В. М. и др., 1979].

Некротическая форма острого панкреатита, или, как- ее называют, панкреонекроз, протекает более тяжело, так как функциональные расстройства при ней, особенно гемодина-мические, выражены в большей степени.

Нарушения углеводного обмена при остром панкреатите наблюдаются довольно часто, особенно при деструктивных процессах, захватывающих хвостовой отдел поджелу­дочной железы, где сосредоточена основная масса инсу-лярных клеток [Ковальчук В. И. и др., 1978]. Следует раз­личать абсолютную (панкреатическую) и относительную (внепанкреатическую) инсулиновую недостаточность. Пер­вая возникает в результате поражения бета-клеток панкреа­тических островков (островков Лангерганса) некробиозом, а вторая — в результате относительной недостаточности ней-рогуморального механизма регуляции поступления инсули­на в кровоток [Гусман С. М. и др., 1976].

Нарушения белкового обмена возникают, как правило, в результате функциональной недостаточности печени. Они характеризуются прежде всего гипопротеинемией со сниже­нием альбуминоглобулинового коэффициента. Снижение содержания альбуминов и относительное возрастание кон­центрации протеинов отмечаются на протяжении всего периода заболевания острым панкреатитом. Следует обра­тить внимание, что концентрационный показатель общего белка крови не отражает истинных сдвигов в белковом обмене и может оставаться на исходном уровне, в то время как объем циркулирующего белка снижается на 54—66% [Гилевич Ю. С., Форсиков А. О., 1978].

Водно-электролитный баланс в начале заболевания не нарушен. Роль «химического скелета» жидкостных прос­транств выполняют электролиты, на долю которых прихо­дится 90% растворимых в организме веществ [Сейфетди-нов Е. А. и др., 1978].

Однако в процессе развития острого панкреатита и возникновения осложнений, связанных с парезом кишечника, частой рвотой, аспирацией- желудочного содержимого, а также голоданием и присоединяющимися явлениями недо­статочности адренокортикальной системы и олигурии, сначала возникает гипо-, а затем (при развитии панкрео-некроза) гиперкалиемия.

Обычно острый панкреатит, протекающий без каких-либо осложнений, не сопровождается значительными сдви­гами кислотно-щелочного состояния. В крайнем случае могут возникнуть явления метаболического алкалоза, ко­торые корригируются угнетением вентиляции легких реф-лекторно. При осложненных панкреатитах, протекающих с нарушениями функции печени и почек, с развитием белковой недостаточности и нарушениями электролитного состава крови, может наблюдаться метаболический ацидоз.

По мере прогрессирования острого панкреатита, усиления токсемии, тем более при геморрагическом панкрео-некрозе, развивается функциональная недостаточность внут­ренних органов, в том числе и почек.

Нарушения почечной функции характеризуются прежде всего олигоанурией. Кроме того, отмечаются изменения в составе мочи — протеину рия, альбуминурия, азотемия, ци-линдремия, микрогематурия и др. Существенны для орга­низма и другие нарушения функции почек — способность удерживать рН крови на постоянном уровне, восстанавли­вая содержание буферных оснований в крови. Если белки в условиях метаболического алкалоза могут функционировать как кислоты, диссоциируя и выделяя ионы водорода (Н^ в обмен на ионы натрия, то почки при метаболическом ацидозе могут приостанавливать секрецию ионов водорода (Н^ и усиливать выделение (НСОз) вместе с ионами натрия [Сейфетдинов Е. А., Лапшин В. Н., 1978]. Потеря этой функции отрицательно сказывается на регуляции КЩС.

Третий период характеризуется дальнейшим развитием осложнений со стороны других органов и систем организма.

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом патогенеза заболевания и фаз его развития. Из этого следует, что инфузионная терапия вначале направлена на нормализацию центральной гемодинамики, а затем на восстановление микроциркуляции, нарушенной в результате активации ферментов поджелудочной железы. После этого нужно нормализовать транскапиллярный обмен путем вос­становления всех видов обмена, включая водный, солевой, белковый, углеводный и жировой. Определенное место в программе лечения занимает дезинтоксикация организма, как и подавление чрезмерной ферментативной активности железы. Кроме того, необходимо применять инфузионные средства, обладающие специфическим механизмом дейс­твия, направленным на нормализацию патологического процесса.

Выбор трансфузионных средств определяется задачей лечения и периодом развития заболевания. Вначале реко­мендуется использовать спазмолитические вещества, анти-гистаминные препараты, а также ингибитор калликреина и трипсина трасилол. Этот белковый препарат, состоящий из 18 аминокислот, применяется в 5% растворе глюкозы капельно. Стероидные гормоны показаны лишь после использования всех других видов инфузионной терапии и снижения артериального давления до уровня ниже критиче­ского (10,7—11,3 кПа, или 80—85 мм рт. ст.).

Нормализация О Ц К — первый этап трансфу-зионной терапии. Этот этап может быть эффективным лишь после того, как снят спазм сосудов и ликвидирована повышенная проницаемость их стенки. Весьма мощным, но не безопасным мероприятием по борьбе со спазмом сосудов, особенно в тех случаях, когда перечисленные выше мероприятия оказываются недостаточными, может быть применение ганглиоблокаторов в небольших дозах, поддер­живающих релаксацию сосудов на протяжении длительного времени [Лащевкер В. М., 1978]. Эти мероприятия подго­тавливают сосуды к заполнению их соответствующим количеством жидкости, необходимым для компенсации дефицита.

То или иное трансфузионное средство выбирают с учетом задачи, которая в данный момент наиболее важна. Так, для быстрого восстановления или поддержания сердеч­ной деятельности у больных с выраженными явлениями гиповолемии необходимо восстановить ОЦК до исходного или безопасного уровня. Восстановление ОЦК осуществля­ют жидкостью, которая наполняет нефункционирующие капилляры и включает их в общую циркуляцию независимо от той части крови, которая остается депонированной в еще не раскрывшихся сосудах или в сосудах, где скорость кровотока слишком мала.

Выбор может быть остановлен на коллоидном средне-молекулярном растворе полиглюкина. Объем инфузии по-лиглюкина определяется степенью снижения ОЦК и эффек­тивностью терапии. В тяжелых случаях доза препарата может составлять 1,5—2 л в сутки.

С целью восполнения дефицита ОЦК можно использо­вать и другие средства, например цельную кровь, плазму, альбумин и т.д. Однако специальных показаний к их применению нет, так как их биохимический состав не имеет явного преимущества перед коллоидным раствором по­лиглюкина, способного увеличивать ОЦК и повышать артериальное давление более эффективно, чем любое другое средство.

Следует отметить, что многие авторы [Чаплин­ский В. В., Гнатышок А. И., 1972; Акжигитов Г. Н., 1974; Соколов В. И., Цыбырнэ К. А., 1978, и др.] для борьбы с гиповолемией рекомендуют переливать донорскую кровь, считая ее наиболее эффективной. При этом, естественно, не учитывают ее иммунобиологические свойства, которые в ряде случаев оказываются причиной серьезных гемотран-сфузионных осложнений, помимо возможности переноса вируса гепатита В. Если учесть задачу жидкостной терапии, которая заключается в повышении ОЦК и нормализации артериального давления, то становится ясным, что к ге-мотрансфу зионной терапии нет прямых показаний и она с успехом может быть заменена инфузионной, проводимой с помощью гемодинамических кровезаменителей. Это заклю­чение в равной мере относится и к рекомендации переливать плазму с целью нормализации ОЦК. Ее иммунобиологиче­ские свойства, определяющие развитие синдрома гомоло-гичной крови, опасность переноса вируса гепатита В и др. вынуждают осторожно ставить показания к ее использо­ванию в тех случаях, когда с успехом может быть заменена эффективным плазмозаменителем.

Альбумин может рассматриваться как дополнительное средство, усиливающее коллоидное действие декстрана и восполняющее дефицит белков плазмы.

Следует ещё раз подчеркнуть, что рекомендации по использованию донорской крови или плазмы в объеме 200—300 мл совершенно несостоятельны, поскольку такие дозировки, во-первых, слишком малы для того, чтобы дать какой-либо гемодинамический эффект, во-вторых, опасны тем, что сенсибилизируют больных, особенно при частых повторных переливаниях.

Следует согласиться с тем, что переливать донорскую кровь больным острым панкреатитом при развитии гипово­лемии с явлениями сгущения крови не показано, тем более при намечающихся нарушениях функции печени и почек [Лащевкер В. М., 1978, и др.].

Восстановление содержания белков в плазме крови. Повышенная проницаемость сосу­дов, потеря жидкой части циркулирующей крови, в составе которой находятся белки крови, быстро приводят к появле­нию гипопротеинемии. В зависимости от степени ее выра­женности в той или иной мере снижается онкотическое давление крови, что вместе с потерей плазмы оказывает решающее влияние на нарушения центральной гемодинамики и артериального давления. С целью задержки потери белков, связанной с их деструкцией на почве активации протеолитических ферментов, могут быть использованы различные ингибиторы и регуляторы обмена, в частности рибонуклеаза [Комаров Б. Д., Шиманко И. И., 1978]. Одна­ко быстрое восстановление онкотической активности плазмы при лечении сольною в состоянии гиповолемии, гипопротеинемии и гипоальбуминемии возможно только путем инфузии коллоидных препаратов.

Помимо коллоидных кровезаменителей срелнемолеку-лярной массы, необходимо использовать белковые препара­ты крови — альбумин и протеин. Хотя цельная плазма опасна переносом вируса гепатита В, она является в то же время ценным белковым препаратом, содержащим все необходимые ингредиенты, в том числе ингибиторы протео-литических ферментов, что при лечении острого панкреатита особенно важно. Ее можно переливать в больших дозах (до 1,5 л) и таким путем быстро купировать гипопротеинемию. Однако при этом следует помнить о возможности развития синдрома гомологичной крови при слишком массивных инфузиях.

Введение белковых препаратов и большого количества жидкости предупреждает развитие отека легких, а также серьезных нарушений водно-солевого обмена.

Было бы ошибочным рекомендовать при гипопротеине­мии у больных острым панкреатитом использование белковых гидролизатов, так как они оказывают стимулиру­ющее влияние на ферментативную активность поджелу­дочной железы и этим препятствуют созданию так необходимого ей функционального покоя.

Восстановление кровообращения в магистральных сосудах не может быть эффек­тивным без нормализации кровотока в капиллярах. Пос­кольку при панкреатите волемические и циркуляторные расстройства в значительной мере обусловливаются пер­вичными нарушениями микроциркуляции вследствие пос­тупления в кровоток ферментов поджелудочной железы, в программу инфузионной терапии необходимо включать мероприятия, направленные на улучшение капиллярного кровотока.

Повышенная проницаемость микрососудов и экстраваза-ция жидкой части крови служат причиной нарушения реологических свойств крови. Сгущение ее и агрегация эритроцитов в конечном счете могут привести к капиллярно­му стазу. В силу этого переливание цельной консервиро­ванной крови, эритроцитной массы, концентрированной плазмы и других средств с высокой вязкостью противопока­зано. Прежде всею необходимо вливание низкомолеку­лярных растворов типа реополиглюкина или желатиноля. Показано также переливание и более низкомолекулярного (10000) гемодеза. Названные препараты способны разжи­жать кровь, дезагрегировать слипшиеся форменные эле­менты крови, конгломераты которых закрывают просвет капилляров и шунтируют кровоток через прекапилляры. В результате этого восстанавливается микроциркуляция и обмен веществ в тканях организма. Объем инфузионной терапии может достигать 1—1,5 л при условии, что проводят тщательный контроль водно-солевого обмена, избегая, в частности, обезвоживания интерстициальных пространств.

Воздействие на микроциркуляцию путем нормализации реологических свойств крови способствует функциональной активности таких органов, как печень и почки, часто страдающих при остром панкреатите.

Дезинтоксикация организма. Этот этап инфузионной терапии третий после нейтрализации био­генных аминов и ферментов, обладающих повышенной активностью, с помощью антигисгаминных препаратов, ганглиоблокаторов, трасилола и восстановления централь­ной и периферической гемодинамики.

На данном этапе задача заключается в разведении циркулирующих в крови токсических продуктов и быстром выведении их почками. Этого удается достигнуть посред­ством препаратов дезинтоксикационного действия (гемодез, неогемодез).

Для усиления дезинтоксикации инфузионную терапию целесообразно сочетать с форсированным диурезом в объеме Зли более в сутки на протяжении нескольких дней [Акжигитов Г. Н., 197 4]. В качестве базисного инфузионного средства используют 15% раствор маннитола из расчета 1—2 г/кг. Для повышения эффективности инфузионной терапии больным вводят 2,4% раствор эуфиллина.

В. И. Филин (1975) рекомендует при умеренной интокси­кации вливать 1,5—2 л жидкости и усиливать диурез посредством внутримышечного введения 2—4 мл лазикса. При средней степени интоксикации объем жидкости увеличи­вают до 2,5—3,6 л, после чего вводят 4 мл лазикса и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. В наиболее тяжелых случаях прибегают к инфузии 3,5—5 л и более жидкости при условии эффективного диуреза.

Метод форсированного диуреза заключается в последо­вательном введении следующих растворов: 1) предвари­тельная нагрузка 1—1,5 л раствора Рингера — Локка и 0,5 л 3% раствора бикарбоната натрия; 2) одномоментная инфу-зия 15% раствора маннитола (1—1,5 г/кг) и 20мл 2,4% раствора эуфиллина; 3) инфузия «коктейля» из 20мл 10% раствора хлорида калия, 50 мл 10% раствора хлорида натрия, 200 мл l^o раствора хлорида кальция на 1000 мл 5% раствора глюкозы; 4) инфузия белковых препаратов в объе­ме до 1—1,5 л (плазма, альбумин, протеин).

Инфузионную терапию сочетают с лекарственной, включающей препараты анаболичсских гормонов (неробол), стимуляторы репаративных процессов в ткани поджелу­дочной железы (пентокснл, метилурацил, липокаин). В последние годы обсуждается дополнительный метод лече­ния острого панкреатита посредством наружного дренирова­ния грудного лимфатического протока [Пиковский Д. Л., 1975; Алексеев А. А., 1978].

Следует отметить, что применение с целью дез интокси­кации больших количеств изотонического раствора хлорида натрия, а также 5% раствора глюкозы небезопасно. В первом случае могут возникнуть серьезные изменения состава интерстициальной жидкости, во втором — нару­шения углеводного обмена при недостаточности инсуляр-ного аппарата железы.

Рекомендацию использовать при остром панкреатите с целью дезинтоксикации и десенсибилизации переливание цельной донорской крови [Чаплинский В. В., Гнаты-шок А. И., 1972] следует признать несостоятельной. Кон­сервированная донорская кровь, тем более в дозе 200 мл, не является дезинтоксикационным средством. В процессе хранения она не только теряет ряд этих свойств, присущих ей биологически, но и накапливает продукты метаболизма, которые сами по себе могут служить источником инток­сикации

Нормализация углеводного обмена, в частности функции печени, осуществляется, наряду с инфу-зионной терапией путем применения витаминов В,, В^, С (до 1000—3500мг в сутки), кокарбоксилазы (100мг в сутки), iO—^O^o раствора глюкозы. При выявлении гипергликемии дозу инсулина устанавливают из расчета 1 ЕД на 3 г сухой глюкозы; при необходимости эта доза может быть увеличена.

Нормализация в о д н с-с о л е в о г о о б-м е н а и кислот н о-щ елочного с о с-т о я н и я. Основными электролитами, регулирующими водно-солевой обмен, являются, как известно, калий и нат­рий. При остром панкреатите наиболее подвержен измене­ниям ион калия. Нарушения калиевого обмена наблюдаются особенно часто при панкреонекрозе. Нарушений же кальцие­вого обмена практически не бывает.

Гипокалиемия часто отмечается при вливании больших доз изотонического раствора хлорида натрия, который все еще используют с целью дезинтоксикации организма при панкреонекрозах или с целью борьбы с обезвоживанием. При этом развиваются нарушения КЩР в сторону метаболиче­ского алкалоза. Эти сдвиги обычно не требуют каких-либо специальных мероприятий, так как саморегулируюшие механизмы компенсации могут обеспечить необходимую коррекцию. В редких случаях приходится использовать раствор, содержащий хлорид калия и магний, а также раствор аскорбиновой кислоты.

Вследствие значительных нарушений обмена веществ и гипоксии при тяжелой форме острого панкреатита в орга­низме больного накапливаются недоокисленные продукты, являющиеся причиной развития метаболического ацидоза. Эта форма нарушения кислотно-щелочного состояния весь­ма опасна и требует немедленной коррекции, особенно при дефиците буферных оснований, превышающих —5 ммоль/л. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется, как известно, внутривенным вливанием буферных растворов, в частности бикарбоната натрия (4,2—8,4%) и лактата натрия или трис-буфера (ТНАМ). Бикарбонат натрия легко распадается в организме и в течение нескольких часов выводится легкими при дыхании в виде угольной кислоты (СО, -+ Н^О). Трио-буфер способен проникать внутрь клеток и нормализовать в них кислотно-щелочное состояние, снижая концентрацию водородных ионов (Н^).

Количество вводимых препаратов рассчитывается по специальным формулам [Шалимов A. A., 1970J. Наиболее простая формула для расчета необходимого объема 5% раствора бикарбоната натрия (по Аструпу):

Обгьем раствора (мл) нелнчина показателя (- BF.) Х'/^ массы тела больною (к;».

Для расчета трис-буфера:

Объем р;!спюра (мл) - [кличпна показателя» -В11)Х масса тела боль­ного (кг) (! мл Т11ЛМ содержит бикарбонат натрии и концентрации 0,3 ммоль/л).

Следует еще раз подчеркнуть, что лечение острого панкреатита требует тщательного лабораторного контроля. Динамика показателей эгих исследований и клинические симптомы служат надежными критериями эффективности инфузионной терапии.

Дата добавления: 2014-01-04