Сравнение с психоаналитической парадигмой

Современная психоаналитическая концептуализация и клиническая техника сильно отличаются от тех, что были распространены в 1950-е годы в Филадельфии. Возможно, Бек, скептически относившийся к классической теории влечений и тому преувеличенному значению, которое его коллеги придавали реконструкциям событий детства, нашел бы относительно более активный психоаналитический подход, основанный на работе "здесь-и-сейчас" и исследовании объектных отношений, более подходящим своему вкусу (хотя может быть этого бы и не случилось). Несмотря на то, что большинству читателей они должно быть известны, я постараюсь кратко изложить здесь основы современной психоаналитической клинической парадигмы, для того чтобы сопоставить ее с парадигмой когнитивной. Следует отметить, что мой подход будет основан скорее на традиционной "позитивистской", нежели на "конструктивистской" парадигме: я считаю, что первичным объектом изучения и открытий является внутренний мир пациента. Признавая предвзятость, обусловленную нашей "нередуцируемой субъективностью" (irreducible subjectivity) (Renik, 1998), я соглашаюсь с Данном (Dunn, 1995) в том, что это ни в коем случае не "редуцирует" нас до состояния тотального невежества. Таким образом, я считаю, что в своем стремлении к пониманию внутреннего мира другого человека аналитик делает наилучшее из возможного, с учетом несовершенного и предвзятого наблюдающего инструмента,

Позиция когнитивно-поведенческой терапии приемлема интуитивно и социально – она является специализированной формой обычного наставнического отношения. Психоаналитическую позицию намного сложнее принять как аналитику, так и пациенту. Терапевт предлагает сочувствующее внимание, но оставляет повестку дня открытой для свободных ассоциаций пациента, присутствуя при этом как участник-наблюдатель разворачивающихся отношений. Аналитик часто имеет сильное желание ответить пациенту естественным образом, объяснить и утешить. Если аналитик уступает таким импульсам, это приносит ему облегчение: он чувствует себя лучше и добрее. В частности, это освобождает его от моральных укоров, которые неизбежно возникают, когда он является негативной фигурой переноса (Milton, 2000). Парадокс заключается в том, что хотя аналитик внешне становится более "реальным", на самом деле это иллюзия. Поддаваясь давлению пациента, он продолжает быть объектом переноса, и именно с этой знакомой и относительно слабой фигурой пациент остается внешне и внутренне (Feldman, 1993). Коллапс аналитической позиции лишает аналитика потенциальной возможности стать поистине неожиданным новым объектом (Baker, 1993). Это новый объект для интернализации, который может выдержать и осмыслить проекции пациента, а не постараться поскорее отказаться от них.

Аналитические принципы нейтральности и абстиненции имеют в виду не холодность, но личную ненавязчивость, к которой следует стремиться и которая позволяет аналитику облекаться в то, что приносит пациент. Уменьшая посторонний "шум", исходящий от своей личности, аналитик обеспечивает более чистое поле для того, что приносит пациент. Появляется возможность для возникновения "живых" эмоциональных переживаний, временами чреватых опасностью, провоцирующих тревогу и болезненных для аналитика или пациента или для них обоих. Однако активизация и оживление искаженных внутренних объектных отношений дает потенциальную возможность для их исследования и постепенного изменения в процессе переживания. В отличие от когнитивно-поведенческой терапии, изменение, которому способствует аналитическая работа, относительно независимо от сознательных аспектов инсайта.

Аналитическая позиция будет часто утрачиваться, и должна устанавливаться заново, поскольку аналитик утонченно подталкивается пациентом к выполнению его бессознательных сценариев (Sandler, 1976; Joseph, 1985). Постоянно будут возникать приглашения, которые аналитик будет частично принимать, стать более предписывающим, обучающим, пристрастным, эмоционально отзывчивым и так далее. Можно сказать, что пациент все время старается заставить аналитика быть терапевтом другого рода – ближе к гуманистическому консультанту, гештальт-терапевту, гуру, учителю или, что, на мой взгляд, происходит довольно часто, пациент бессознательно подталкивает аналитика к предоставлению слабой версии когнитивной терапии. Все эти виды терапии, включая когнитивную, используют терапевтические позиции, которые принимаются более естественно, потому что являются специализированными формами обычного социального контакта. Единственным исключением является психоаналитическая терапия. Здесь всегда приходится выполнять тяжелую работу, идущую вразрез с природной предрасположенностью, наблюдая коллапс аналитической позиции, прорабатывая его в контрпереносе и вновь восстанавливая эту позицию во всей ее сложности и контринтуитивности.

В когнитивно-поведенческой терапии пациент и терапевт говорят вместе о нарушенном пациенте. В основном они слышат рассказы, и терапевт вместе с рассудительным пациентом, присутствующим в его кабинете, пытаются придумать способы сделать нарушенного пациента более разумным. Рациональная часть самости пациента усиливается, чтобы одолеть нарушение. Это поддерживает, и даже усиливает, внутреннее разделение личности на рациональное и нерациональное, сознательное и бессознательное. Аналитические условия, напротив, позволяют нарушенным аспектам пациента проявиться прямо в кабинете, со всеми их страстями и иррациональностью, любовью, ненавистью, разрушением и так далее. Пациент поощряется проецировать, подвергать сомнению, прерывать, жаловаться, вовлекая аналитика бесчисленным множеством способов в психическую драму. Создается возможность для выхода на свет примитивных и тревожащих фантазий, охватывающих тело и душу.

Аналитик, в таком случае, получает по сравнению с когнитивным терапевтом преимущество значительно более широкого диапазона ориентаций по отношению к пациенту и его различным аспектам. С этим связана важная, но особенно интрузивная черта психоанализа, состоящая в том, что часто аналитик наблюдает за происходящим в терапевтических отношениях с "третьей позиции". Эта триангулярность может вызвать примитивные чувства эдиповой исключенности, описанные Бриттоном (Britton, 1989). Рефлективный, независимый разум аналитика может вызывать ярость своей приватностью и недоступностью, как место, в котором происходит своего рода исключающий "ментальный половой акт". Проще и намного комфортнее выравнивать такой треугольник и обсуждать вещи, которые уже видны, исходя из некой общей позиции, или же обсуждать вместе кого-то другого. Позиция "сотрудничающего коллеги", принятая в когнитивно-поведенческой терапии, вместе с сеттингом, который не способствует живым манифестациям нарушений, помогает избежать триангулярности практически полностью. Я думаю, это ключевое отличие. Психоаналитик намеренно берет на себя риск вызвать нарциссическое недовольство или даже ярость, говоря открыто о вещах, которые пациент не может видеть, или видит только наполовину и хочет сохранить в тайне. Хотя такая ситуация некомфортна для обоих участников, в ней происходит активизация нарциссических частей личности, которые могут затем постепенно модифицироваться и интегрироваться.

Рассмотрим случай упоминаемой выше гипотетической депрессивной пациентки, которая обратилась за помощью, чувствуя, что она никому не интересна, и что у других людей жизнь лучше. Психоаналитик не будет активно поощрять ее к исследованию и проверке своих убеждений вне стен кабинета. Напротив, он предложит пациентке нейтральный, неструктурированный сеттинг, в котором та сможет быстро почувствовать, что аналитик не интересуется ею, занят своими мыслями и говорит с ней с позиции превосходства и привилегированности. Аналитик, как и другие люди, которых пациентка встречает в своей жизни, по ее мнению, проводит время с другими людьми намного лучше и увлекательнее, тогда как она оставлена в одиночестве со своей низкосортной жизнью. Не ободряя и не утешая, аналитик может быстро оказаться мишенью для негодования такой пациентки. Природа и источник этого негодования постепенно будут становиться яснее, позволяя понять и исследовать его на значительно более глубоком уровне. Завистливое несчастье пациентки может оказаться связанным с детскими чувствами исключенности из отношений между родителями и отношений матери с братьями и сестрами. "Другая комната", из которой человек по определению всегда исключен (Britton, 1998), для многих людей может стать идеализированной, так что их собственная жизнь опустошается и лишается смысла, а процесс развития сепарации и независимости приостанавливается. Это глубокое чувство "эдиповой исключенности" может быть связано с детскими депривациями и особыми трудностями в выдерживании раздельности и различия. Маловероятно, что когнитивно-поведенческая терапия сможет обнаружить такую сложную динамику или будет способна работать с ней.

Разумеется, психоаналитики рассуждают со своими пациентами, объясняют им, дают практические советы и так далее. Я думаю, это часто происходит в конце некоторого этапа болезненной или бурной работы в переносе. Например, когда нарциссическая сторона пациента наконец становится понятой и интегрированной (выражаясь в кляйнианских терминах, происходит движение в направлении депрессивной позиции), и пациент становится сотрудничающим, он начинает мыслить и проявлять любопытство относительно того, что произошло и как это связано с текущими и прошлыми отношениями. Я думаю, что довольно часто организующая и контекстуализирующая фаза некоторой части работы в определенном смысле является финальной "когнитивной" фазой. В другое время, однако, аналитики становятся "когнитивными" как бы коротким замыканием, то есть принимают эту позицию, чтобы избежать болезненного, но необходимого эмоционального переживания. Таким образом, аналитик нуждается в самонаблюдающем взгляде, чтобы исследовать, не начинает ли он выражаться слишком рационально и благоразумно, не старается ли убедить пациента принять некую часть реальности и не подталкивает ли его к определенному действию. Можно спросить себя в этот момент, не является ли это желанием выглядеть хорошим, безупречным объектом – и в таком случае есть смысл задуматься, какую форму в данный момент может принять плохой объект, если он ощущается настолько невыносимым. Вероятно также, что в переносе и контрпереносе можно увидеть более широкую картину, которая обычно упускается из виду. Я проиллюстрирую эту возможность случаем м-ра А.

Дата добавления: 2014-01-04