Сравнение способов обучения в психоаналитической и когнитивно-поведенческой парадигмах

М-р А

М-р А, 45-летний мужчина, все еще жил со своими родителями и работал на должности клерка, которая была намного ниже его способностей, обратился к анализу за помощью в личностном продвижении. Он периодически приходил на сессию в особом, думающем и конструктивном, настроении и хотел помощи относительно некоторого плана изменения: например, он собирался научиться водить машину, устроиться на новую работу, купить свою собственную квартиру и так далее. В таких ситуациях я обычно воодушевлялась и радовалась за него, потому что до того он действительно казался застрявшим в своем жалком состоянии. Я пыталась вместе с ним проанализировать его трудности в решении поставленных задач, связывая это, когда открывалась такая возможность, с отношениями в переносе и некоторыми проблемными отношениями из прошлого, как я делаю обычно. На последующих сессиях м-р А начинал тревожиться и сомневаться относительно этих изменений. Он начинал их оттягивать: например, он должен был заполнить форму, но оставил ее на работе, или потерял; он сообщал мне о необходимом телефонном звонке, который был отложен, и так далее, удостоверяясь, что я знаю каждую стадию отсрочки. Дело все еще выглядело так, что он хочет помощи по поводу своих страхов. Природа сцен в анализе, следующих за этими задержками, оставляла во мне сильное ощущение желания противоречить.

Сперва я оказывалась исполненной разумных и практических идей и стратегий помощи м-ру А по преодолению его страхов и (с виноватой оглядкой в сторону своего аналитического Супер-Эго) я обычно соскальзывала к интерпретациям, которые в действительности были замаскированными практическими советами, типа "интересно, что вы не чувствуете, что можете…". В это время мы обычно входили, как я сейчас вижу, в некую "когнитивную" стадию, которая, в конечном счете, оказалась непродуктивной. М-р А пассивно принимал мои когнитивные и поведенческие советы, но снова и снова позволял своим планам распадаться. Он становился все безразличнее и пассивнее, тогда как я оказывалась все более и более энергичной. Тогда я начинала анализировать его сопротивление в терминах бунтарского отношения ко мне, или отвергнутых и спроецированных в меня частей психики, или, возможно, в терминах внутреннего конфликта. Ничего не происходило – то есть, м-р А продолжал докладывать мне равнодушно и безнадежно, а иногда с оттенком триумфа, что он все еще ничего не сделал относительно очередного своего плана, и в эти моменты я чувствовала, что моему терпению приходит конец. Если я не могла сдержать свой контрперенос, я слышала, как делаю довольно резкую и нетерпеливую интерпретацию пассивности м-ра А. В ответ он становился либо очень слабым и деморализованным, либо скрыто восторженным и насмешливым. В это время он обычно сообщал сновидения, в которых кого-то преследовали или запугивали гангстеры или заключенные - часто было неясно, на чьей стороне в этих сновидения находился он сам.

Несколько раз проработав эти ситуации с м-ром А, я начала понимать его сложную внутреннюю ситуацию. Он удерживался в ловушке внутренней фигурой "монстра", которая отчасти представляла собой версию его крайне жестокой (abusive) мачехи, и одновременно брал реванш над ней. Я увидела свои "когнитивные" импульсы как часть более широкой картины, в которой мы как аналитическая пара отыгрывали садомазохистический сценарий. В нем м-р А одновременно удерживался в западне и удовлетворял свое желание, потребность в бесконечной инфантильной зависимости от архаического объекта. В фантазии он, по-видимому, помещал себя внутрь меня, практически полностью проецируя в меня свое активное мышление. Только временами возникали моменты, когда я могла стать вовне этой ситуации, увидеть картину в целом и интерпретировать ее без оттенка мстительности, и тогда м-р А начинал проявлять реальный интерес. Наша работа в полной мере стала испытанием моих аналитических возможностей, но, в конечном счете, позволила м-ру А ощутить свое собственное мышление более полно. Это означало, что он должен был посмотреть в лицо своей собственной ситуации, оплакать ее внутренне и внешне, ощутить свой гнев, вину, печаль и, наконец, свою собственную немалую силу.

В моей работе с м-ром А я периодически чувствовала себя подталкиваемой к исполнению фрагментов слабой версии когнитивно-поведенческой терапии. Такая ситуация иллюстрирует, что я имею в виду под "коллапсом" аналитической позиции в нечто более простое и одновременно более привычное с точки зрения обычного здравого смысла. Время от времени она неизбежно будет возникать в нашей практике, и требуется тяжелая работа в контрпереносе, чтобы эту ситуацию заметить и восстановить напряжение и сложность, присущие продуктивной аналитической работе.

Мы знаем, что и психоанализ, и когнитивно-поведенческая терапия включают в себя обучение. Главный тип обучения, на который возлагают надежды в психоанализе, это обучение через эмоциональный опыт. Например, человек обнаруживает, что его самые худшие опасения не оправдались, или, если они оправдались, это не смертельно и об этом можно думать. Когнитивно-поведенческие терапевты также надеются, что их пациенты будут учиться на опыте. Цель экспериментов, проводимых в качестве домашней работы, состоит в том, чтобы пациент смог проверить свои искаженные представления вне сессии. Сегодня некоторые когнитивные терапевты даже говорят своим пациентам: "Разве вы не видите, что поступаете также и со мной?". Аналитический пациент, однако, может научиться неким довольно тонким и сложным вещам через понимание, контейнирование, повторяющийся эксперимент и переживание, которое удалось выдержать внутри терапевтического отношения. Например, как в случае м-ра А, то, что отказ от зависимого, садомазохистического способа отношений приводит одновременно к некой утрате и одиночеству нового типа, но также к новой свободе и независимости мышления и действий.

Косвенно в когнитивно-поведенческой терапии подразумевается, что если в течение некоторого непродолжительного периода времени уделять внимание модификации сознательного искаженного представления пациента о реальности, или "дисфункциональных представлений", более глубокие структуры, генерирующие эти представления, будут рассеиваться или станут намного слабее. Психоаналитики менее оптимистичны. Пациентка миссис В может получить облегчение и ободрение, узнав в результате смелого домашнего задания, что ее семья радуется тому, что она подала заявление о своем повышении по службе. Однако после короткого благополучного периода ее опять начинает мучить и серьезно мешать ее жизни карикатурно кошмарная внутренняя материнская фигура, которая становится слабой, больной и упрекающей, когда дочь оставляет свою депрессию и сомнения – на глубинном уровне это ощущается как "оставление" матери. Другой пациент, м-р С, который боится (он знает, что иррационально), что половой акт каким-то образом нанесет вред ему или женщине, имеет возможность протестировать свои страхи на опыте только в очень ограниченной степени. Бессознательно его детская ярость из-за того, что ему приходилось оставаться вне спальни родителей и их самодовольных исключительных отношений, ведущая к фантазии о жестоком внедрении в тело матери, означала, что он суеверно боится нанести вред женщине и/или спровоцировать атаку со стороны внутренней кошмарно мстительной пары из его фантазии.

Далее, когнитивные терапевты приводят убедительные доводы в пользу эффективности когнитивно-поведенческой терапии в борьбе с порочным кругом в образовании симптомов. Например, человек, страдающий от приступов паники, причиной которых служат его пугающие бессознательные фантазии, часто в дальнейшем подвержен усиливающемуся спиралеобразно ипохондрическому страху, связанному с ощущением остановки дыхания и дрожи. Когнитивно-поведенческая терапия может быть очень полезной в модификации таких циклов с положительной обратной связью в образовании симптомов. Однако можно предположить менее радикальный и менее стабильный эффект от когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с психоаналитической работой, которая нацелена в подобных ситуациях на работу со структурами, относящимися к более раннему этапу причинной цепочки.

Психоанализ пролил свет на некоторые преграды на нашем пути к обучению. Обучение некоторым фундаментальным истинам о себе и других представляет собой сложный процесс – одновременно желанный и вызывающий отчаянную ненависть и сопротивление (Money-Kyrle, 1968). Трудно отказаться от чувства всемогущества, ощущения себя центром вселенной, который независим от других, и полностью признать, что мы являемся продуктом пары, которая образовалась без нашего контроля, и что у людей, составляющих эту пару, свое мышление, отдельное и отличающееся от нашего. Здесь имеет место триангулярность, о которой я говорила выше. Психоаналитическое исследование показывает нашу очень активную роль в том, чему мы учимся и чему не можем выучиться в течение всей нашей жизни. А также, что обучение является продуктом одновременно окружающей среды и конституции. Косвенно многие статьи по когнитивно-поведенческой терапии (но не психоаналитические) говорят, что терапевт каким-то образом должен быть способен преодолеть и трансформировать неадекватные внутренние схемы пациента благодаря тому, что сам является хорошей разумной личностью. Этот взгляд на человеческую природу считает применение разума и правильных внешних условий достаточными для лечения. Предполагается, что пациент есть просто хорошая и разумная жертва непонимания и пренебрежения. Многие психоаналитики, напротив, считают, что человеку свойственны сложные внутренние конфликты и в нем имеются сильные тенденции к неблагоразумию – все они должны быть поняты и проработаны в деталях. Это различие в философии, часто несформулированное, имеет важные клинические следствия.

Факторы, которые психоанализ считает сильно усложняющими обучение, могут означать, что некоторые пациенты просто не способны выносить определенного рода знание и понимание, предоставляемое психоанализом. Они либо не хотят, либо не способны к ним. В таких случаях попытка применения психоанализа была бы проявлением высокомерия (равно как и бесполезной). Пациент должен иметь право выбора сотрудничающего, менее амбициозного и более прямого обучающего подхода, который не будет угрожать необходимым защитам. При правильной оценке можно достаточно точно определить, как много вмешательства пациент приветствует или готов вынести. Это означает, например, что психоаналитические психотерапевты, работающие в общественном секторе и получающие финансирование для работы с очень нарушенными пациентами только один раз в неделю, бывают вынуждены ввести более когнитивные параметры и, в результате, нарушить аналитическую позицию. Такой коллапс, по крайней мере частично, лишает пациента полной возможности работы в негативном переносе – возможности спроецировать в терапевтические отношения самое худшее в своем внутреннем мире. В результате ограничивается размах работы, которая может быть проделана. С некоторым конкретным пациентом терапевт может счесть такой подход разумным, поскольку все ужасные вещи просто невозможно будет контейнировать в рамках того ограниченного сеттинга, которых доступен. Однако я думаю, что терапевту всегда следует задаваться вопросом, действительно ли в этом случае он оберегает пациента или же самого себя? Не занижает ли он способности пациента и не избегает ли атаки, возможность для которой реально нужна пациенту?

Существуют клинические причины такого сознательного нарушения напряжения аналитической позиции с некоторыми пациентами. Однако такой коллапс также может быть частью продолжающихся дебатов и диалектики внутри психоанализа как профессии в разных местах и в различное время. Абстиненция и нейтральность, превратившись в ригидность и высокомерие, могут побудить некоторых аналитиков выражать "человеческое тепло" и вновь экспериментировать с удовлетворением инфантильных желаний пациентов.

Доведенные до предела ловушки, открывающиеся при таком подходе, могут в свою очередь спровоцировать движение в противоположном направлении. Частичные нарушения аналитического напряжения в одном или другом направлении могут стать частью некоторого особого подхода. То, что является коллапсом для одного аналитика, может быть гибким инновационным экспериментом для другого, и начавшиеся дебаты могут оказаться креативными для психоанализа в целом, обеспечивая необходимое противодействие стагнации. Движение в сторону более "разумных" и социально приемлемых подходов также может оказаться менее креативным и связанным с собственной неизбежной амбивалентностью аналитиков относительно медленности психоанализа и его несоответствия ранним, идеалистическим ожиданиям.

"ИНТЕГРАЦИЯ" ПСИХОАНАЛИЗА И КОГНИТИВНЫХ ТЕРАПИЙ

Некоторые терапевты считают, что можно комбинировать все преимущества различных техник без потери их силы. Например, "когнитивно-аналитическая терапия" (Ryle, 1990) представляет собой краткий, гибкий подход, при котором пациентов поощряют размышлять о себе и своих отношениях, формулировать и наблюдать вместе с терапевтом то, что по привычке происходит неправильно. Терапевт может использовать классические приемы когнитивно-поведенческой терапии, такие как поощрение пациента к ведению дневника симптомов и выполнению экспериментов в качестве домашней работы, и в то же самое время интерпретировать явления переноса по мере их возникновения. Сопротивление пациента ведению дневника и выполнению других задач, к примеру, часто дает материал для работы в переносе.

Сессии когнитивно-аналитической терапии менее структурированы, чем классические сессии когнитивно-поведенческой терапии и, несомненно, в них уделяется внимание бессознательным, а не только сознательным значениям, но когнитивно-аналитическая терапия имеет также определенные структурные особенности. Здесь, так же как в когнитивно-поведенческой терапии, имеет значение чтение пациентом специальной литературы и подчеркивается важность раннего сотрудничающего формулирования проблем в письменной форме. К этим формулировкам обращаются позже, когда возникают проблемы в переносе или когда происходит обсуждение трудностей вне сессий. Другая письменная работа состоит в том, что пациент и терапевт должны написать "прощальное письмо", в котором выражают свои взгляды относительно терапии, когда она подходит к концу. Райл (1995) описывает когнитивно-аналитическую терапию как очень полезную и безопасную первую терапию для пациентов, направляемых для амбулаторной психотерапии в британской службе здоровья.

Райл (1995) считает перенос "выносливым растением", способным расти, где только можно, и определенно не нуждающимся в пассивности терапевта. Он также считает, что сотрудничающая позиция когнитивно-аналитической терапии потенциально менее опасна, чем психоанализ, который он видит помещающим пациента в совершенно беспомощную позицию (Ryle, 1994). Я согласна с Райлом в том, что плохой психоанализ имеет больший потенциал для нанесения вреда, что плохая КАТ. Это происходит потому, что создаются условия, в которых "выносливое растение" переноса может процветать более полно, и часто более беспокоящим образом, точно также как комнатные растения холодного климата становятся кустами и деревьями в тропиках. Далее, многие растения даже не прорастают вне тропиков, и потому важные аспекты переноса и контрпереноса не смогут выйти на свет в сеттинге когнитивно-поведенческой терапии и когнитивно-аналитической терапии. Последние, несмотря на кажущуюся очевидность обратного, имеют фундаментальное сходство друг с другом и фундаментально отличаются от психоаналитического подхода. Активное утверждение терапевтом положительного отношения коллеги/учителя в когнитивно-аналитической терапии, как и в когнитивно-поведенческой терапии, и структурированный характер работы, помогают ограничить регрессию пациента, а также природу и интенсивность переноса. Это делает их в целом более безопасными терапевтическими подходами, которые могут осуществлять относительно неопытные терапевты.

Однако я думаю, что те же самые факторы, которые ограничивают потенциал для нанесения вреда и злоупотребления пациентом в когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой терапии, также ограничивают положительную потенциальную силу в терапии, именно потому, что они ограничивают природу и характер переноса и контрпереноса. В них обеих ставится предел силе и величине, как позитивной, так и негативной, которую терапевт может потенциально иметь в переносе. Динамики эдипова исключения можно легко избежать или быстро ее ослабить постоянной доступностью когнитивных путей отступления – то есть, триангулярность опять обходится стороной. Однако когнитивно-аналитическая терапия, также как когнитивно-поведенческая терапия, по этим причинам при первоначальном контакте будет восприниматься более доступной и дружелюбной, и может вовлекать более разнообразных пациентов.

Я думаю, что другое общее и важное ограничение когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой терапии, по сравнению с аналитическим подходом, состоит в не-нейтральном отношении терапевтов когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой терапии к идеалу "прогресса". В силу введения явно сформулированных задач, с самого начала имеют место косвенное давление и ожидания подчинения и улучшения пациента, в какой бы вежливой и понимающей форме они не выражались. Я думаю, что это делает хорошую когнитивно-поведенческую терапию и когнитивно-аналитическую терапию более патерналистской, чем хороший анализ, и вводит неявные ограничения через разумность и дружелюбие.

Также поднимались вопросы (например, Scott, 1993) относительно довольно функционалистской и позитивной модели мышления и внутренних отношений, лежащей в основе когнитивно-аналитической терапии (и когнитивно-поведенческой, на мой взгляд). Кажется, что возможность настоящего установления и поддержания ориентированного на решение задачи терапевтического альянса с глубоко нарушенными и самодеструктивными пациентами предполагается слишком легко. Я думаю, терапевтам важно осознавать ограничения таких подходов, как когнитивно-аналитическая терапия, и быть чувствительными к желанию и потребности некоторых пациентов в чем-то большем и отличающемся. Также как, в сущности, и в психоанализе, существует опасность фанатичной идеализации собственного подхода без признания его ограничений, существующих наряду с достоинствами.

Дата добавления: 2014-01-04