Повторное открытие переноса и сопротивления в когнитвно-поведенческой терапии

Я утверждала, что когнитивно-аналитическая терапия (и другие аналогичные "интегративные" подходы) могут быть намного ближе в своей концептуализации к современной когнитивно-поведенческой терапии, чем к психоанализу, несмотря на их внимание к бессознательному и использование переноса. Я думаю, что это становится более очевидным по мере того как когнитивно-поведенческая терапия начинает заниматься лечением нарушений личности, придает большее значение переживанию на опыте, становится более эмоциональной и больше концентрируется на терапевтическом отношении. Сам Бек недавно утверждал, что когнитивно-поведенческая терапия есть "интегративная терапия" par excellence (Beck, 1991).

Когнитивная теория развивается в нечто менее механистичное и более "конструктивистское", проявляющее интерес к тому, как пациент конструирует реальность. Происходит изменение образа терапевта, прикладывающего свою собственную рациональность к пациенту. Ряд авторов (например, Power, 1991) отмечает "психоаналитический дрейф" в практике когнитивной терапии, точно также как имела место "когнитивная тенденция" в практике поведенческой терапии. Нечто более объектно-ориентированное просачивается также в теорию схем благодаря расцвету интереса к идеям Боулби о привязанности среди когнитивных теоретиков (например, Liotti, 1991). Согласно Вейшару (1993), в настоящее время имеют место активные дебаты среди когнитивных теоретиков о том, является ли "клинический дефицит когнитивным или межличностным по своей природе" (с.125). Однако, несмотря на этот внешний "психоаналитический дрейф", я не согласна с Бэтменом (2000) и считаю, что когнитивная клиническая парадигма остается фундаментально отличной от психоаналитической, и что их сближение скорее внешнее, чем реальное. Исследование путей, которыми современная когнитивно-поведенческая терапия модифицирует свою технику, я надеюсь, проиллюстрирует это.

Наряду с развитием теории, терапевты (например, Beck et al., 1990) сейчас рекомендуют модификацию стандартной техники при работе с пациентами с нарушениями личности. Эта модификация включает в себя внимание к отношениям между пациентом и терапевтом, которые без этого могут привести к преждевременной потере пациента или к тупиковой ситуации в терапии. Например, нам говорят, что пациент не захочет упоминать свои беспокоящиеся негативные мысли о терапевте, и вместо этого будет становиться молчаливым или другими способами показывать какое-то сопротивление, например паузами, сжиманием кулаков, заиканием, сменой темы. Процитирую Бека: "Когда пациента спрашивают о чем-то, он может сказать, что "это неважно, это ничего не значит". Тем не менее, терапевту следует оказывать давление на пациента" (Beck et al., 1990, c.65). Это напоминает раннюю фрейдовскую "технику давления", когда он настаивал, чтобы пациент говорил ему, что приходит ему в голову, насколько бы сильно пациент ни предпочитал не делать этого. Фрейд описывает (Breuer & Freud, 1895), что часто именно наиболее значимые вещи удерживались от врача, хотя пациент настаивал на их незначительности. Я думаю, можно также видеть, как когнитивно-поведенческая терапия воспроизводит ранние формы в истории психоанализа другими способами. Более того, Фрейд пытался лечить пациентов, используя простой катарсический метод, и его первоначальные попытки работы с переносом состояли в объяснении его пациенту как архаического остатка.

Приводя множество клинических примеров, Бек показывает, что лечение должно продолжаться дольше и иногда проходить чаще, чем один раз в неделю. Его терапевтический оптимизм более сдержанный, чем раньше. Он говорит о трудности исследования этих продолжительных и более сложных курсов лечения с использованием формата контролируемой проверки, делая вывод, что следует намного больше ценить единичные исследования клинических случаев и клинический опыт. (Это может поразить психоаналитиков, которые часто подвергаются критике за то, что поступают именно таким образом; в этом есть некая ирония.) Он говорит о важности получения знаний обо всей жизни пациента и изучении его детства, а не простом фокусировании на когнициях и задачах слишком глубоко или слишком преждевременно. Он подчеркивает значение аффективного переживания здесь-и-сейчас и использования основанных на переживании техник.

Бек указывает, что для пациента переживание своих трудностей в отношении к терапевту может быть полезным и может "лить воду на его мельницу". Однако, в отличие от аналитического подхода, предполагается, что терапевт быстро подвергает сомнению эти негативные явления переноса, чтобы восстановить положительные рабочие отношения. Бек говорит, что следует "находиться в роли друга и советчика", "привлекать свой собственный жизненный опыт и жизненную мудрость", чтобы "предлагать решения" и "просвещать пациента относительно природы близких отношений" и становиться для него "ролевой моделью" (с.66). С психоаналитической точки зрения аналитик старается анализировать, а не принимать это жертвоприношение автономии пациента, хотя действительно временами пациент в переносе может видеть психоаналитика своей ролевой моделью. Аналитики могут рассматривать утверждение Бека как декларацию некоего необоснованного превосходства знаний терапевта о том, как надо жить. Следующая цитата из Бека, возможно, проясняет это предположение, иллюстрируя простую модель "дефицита", принятую в когнитивно-поведенческой терапии (последняя требует от терапевта быть своего рода учителем жизненных навыков): "Этот процесс переобучения особенно важен в лечении пациентов с пограничным расстройством личности, чей дефицит личности мог воспрепятствовать получению и закреплению ими многих базовых навыков самоконтроля и стабильных отношений с другими" (с.66).

Бек, в своей недавней работе, часто ссылается на разочарование, фрустрацию и другие негативные чувства, которые вызывают в терапевте эти трудные пациенты. Он подчеркивает значение супервизии в этих случаях, а также неоднократно обращается к идее ведения терапевтом своего собственного "дневника дисфункциональных мыслей", для того чтобы управлять своими негативными чувствами и мыслями в отношении пациента. Хотя Бек не упоминает этого, имеются данные, что сегодня обучающиеся когнитивно-поведенческой терапии терапевты проходят личную психотерапию намного чаще, хотя и в неинтенсивной форме, в качестве вспомогательного средства в своей работе. На мой взгляд, подобный процесс является логическим развитием этих новых (пере)открытий в когнитивно-поведенческой терапии. Без персонального анализа, например, большинство людей плохо подготовлены к тому, чтобы выдерживать и клинически использовать контрперенос, а не разыгрывать его.

Дата добавления: 2014-01-04