Эмпирические исследования, сравнивающие психоаналитическую и когнитивную терапию

К сожалению, профессиональное соперничество и политическое давление означают, что часто менталитет "скачек" может проникать в эмпирическое сравнение результатов когнитивного и психоаналитического лечения. Например, соревнование за ограниченные ресурсы в британском общественном секторе, может означать, что клиницисты, использующие различные методологии, будут стремиться доказать, что их терапевтический бренд более эффективен, чем другой. Есть данные, что клиницисты различных темпераментов будут склоняться к различным терапевтическим модальностям (Arthur, 2000), что затрудняет признание ценности чужого подхода и ограничений своего собственного.

Часто используемый аргумент в пользу предложения когнитивно-поведенческой терапии, а не психоаналитического лечения пациентам общественного сектора состоит в том, что имеется намного больше свидетельств эмпирических исследований в пользу ее эффективности. Также утверждают, что она дешевле, поскольку короче и требует намного меньшей подготовки для ее проведения. Когнитивно-поведенческая терапия, будучи краткой, фокусной терапией, хорошо поддается популярному формату основанных на случайном выборе контролируемых проверок (randomised controlled trial), которые проводились неоднократно и с большим энтузиазмом, хотя часто и не с типичными внебольничными группами пациентов (Enright, 1999). Показатели результатов обычно представлялись в форме простых оценок симптомов, и периоды последующего наблюдения были короткими.

Сам психоанализ, конечно, требует четырех или пяти сессий в неделю на протяжении нескольких лет. В результате часто наблюдаются радикальные изменения в отношениях пациента, его способности к работе и творческой самореализации, что выходит за рамки и намного превосходит простое "облегчение симптомов". Такие критерии оценки результатов трудны и сложны для измерения, несмотря на определенный прогресс в области "объективного измерения субъективного" (Luborsky et al., 1986; Barber & Crits-Cristoph, 1993; Hobson & Patrick, 1998). Психоаналитическая психотерапия, с ее типичными ограничениями внутри общественного сектора, использует ту же самую методологию, обычно на базе частоты сессий один раз в неделю в течение одного или нескольких лет, и ожидает получения изменений того же типа, но в меньшей степени. На мой взгляд, стремление к напряжению аналитической позиции, о котором я говорила выше, характеризует психоаналитический подход, независимо от того, проводится ли он один или пять раз в неделю, в течение краткого или продолжительного периода времени. Существенный фактор, я думаю, заключается в необходимости для терапевта проходить очень интенсивное, основанное на личном опыте и продолжительное обучение, для того чтобы он мог устанавливать и сохранять аналитическую позицию.

Когда делаются попытки приспособить психоаналитическую работу к исключительно нетипичному формату шестнадцати сессий, подходящему когнитивно-поведенческой терапии, большинство аналитиков не предскажут ничего большего, чем симптоматическое изменение или временная смена поверхностных представлений, поскольку отсутствует возможность для существенной проработки. Таким образом, можно ожидать, что эффективность очень короткой психоаналитической психотерапии будет соответствовать эффективности когнитивно-поведенческой терапии. Это подтверждается в относительно немногочисленных случаях проведения высококачественных сравнительных исследований когнитивно-поведенческой терапии и краткосрочной психоаналитической психотерапии: обнаружено, что, в сущности, результаты не отличаются (Cris-Cristoph, 1992; Luborsky et al., 1999).

Интересно, что одно исследование, предпринявшее попытку связать процесс и результат в краткосрочной когнитивной и психоаналитической терапии, пришло к выводу, что важными являются более типичные "динамические" элементы психотерапии (Jones & Pubs, 1993). Эти авторы ожидали, что когнитивная терапия работает через когнитивные процедуры, а динамическая терапия – через динамические. Вместо этого они наблюдали, что "пробуждение аффекта", "принесение беспокоящих чувств в сознание" и "интеграция текущих трудностей с предыдущим жизненным опытом, используя отношение терапевт-пациент в качестве средства изменения" (c.315) давали улучшение в обоих типах терапии. Напротив, более типично "когнитивные" процедуры "контроля негативного аффекта посредством использования интеллекта и рациональности" и "поощрение, поддержка и утешение со стороны терапевта" не позволяли прогнозировать положительный результат.

Джонс и Пулос утверждают, что все эти виды терапии действуют благодаря обеспечению уникального безопасного контекста, внутри которого пациент может исследовать свои отношения с самим собой и с окружающим миром. Достижению результата способствует то, что предпочтение отдается эмоциональному переживанию по сравнению с рациональностью, и акцент делается на истории развития. Согласно этому исследованию терапия оказывается менее успешной, по крайней мере тогда, когда когнитивные терапевты действуют с позиции "рационалистического" подхода, при котором аффект понимается как выражение иррациональных и нереалистических убеждений и с ним обращаются соответственно этому пониманию, и когда они видят свою роль в применении технических инструкций и руководств. Другое исследование, сравнивающее процесс в "динамической-межличностной" и когнитивно-поведенческой терапии (Wiser & Goldfried, 1996), детально изучало все типы интервенций, сделанных в тех частях сессий, которые опытные терапевты сами считали способствующими изменению пациента. Эти исследователи опять отмечают неожиданную для себя тенденцию когнитивных терапевтов к использованию и высокой оценке более "динамических" техник, и утверждают, что это является частью недавнего смещения когнитивно-поведенческой терапии к межличностному фокусу.

Когда мы изучаем результаты в более типичном длительном психоаналитическом лечении, "золотой стандарт" формата контролируемых проверок, который работает достаточно хорошо для краткосрочной терапии, ставит огромные организационные проблемы и может оказаться совершенно непригодным (Galatzer-Levy, 1995; Gunderson & Gabbard, 1999). Здесь мы имеем дело со сложным межличностным процессом, зависящим от множества переменных. Там, где в сравнительных исследованиях пациенты демонстрируют выраженное предпочтение или склонность к определенным видам работы, контроль оказывается невозможным, а рандомизация становится сомнительной. Относительная нехватка данных с контролируемой проверкой эффективности психоаналитической работы есть функция огромных трудностей, присущих такому исследованию типичного психоаналитического лечения, и часто ложно приравнивается к "свидетельствам против" (Parry & Richardson, 1996).

Существует растущее количество эмпирических исследований более продолжительной психоаналитической психотерапии, проводимой со взрослыми и детьми в общественном секторе (например, Moran et al., 1991; Sandahl et al., 1998; Bateman & Fonagy, 1999; Guthrie et al., 1999). С учетом исследований самого психоанализа, наиболее сложного для изучения, начинают появляться данные, что это длительное, более амбициозное лечение в действительности может предоставить важные дополнительные преимущества. Фонаги и др. (1999) собрали и сделали критический обзор пятидесяти пяти исследований результатов психоаналитического лечения. Эти авторы, несмотря на то, что они признают многие методологические ограничения имеющихся данных, в целом на основе доступной информации относятся к психоаналитическим результатам, выражаясь их словами, "осторожно оптимистически". Ключевые текущие открытия (которые подробно описаны в самой работе) состоят в следующем. (1) Интенсивное психоаналитическое лечение в основном более эффективно, чем психоаналитическая психотерапия, причем различие иногда становится явным только через несколько лет после окончания лечения, и это особенно характерно для более тяжелых расстройств. (2) Продолжительное лечение дает лучшие результаты, также как и завершенный анализ. (3) Имеют место исследования, свидетельствующие о том, что психоанализ и психоаналитическая психотерапия более выгодны и, вероятно, более эффективны с точки зрения стоимости, и что психоанализ может привести к сокращению использования других видов лечения и расходов на них, хотя одно исследование говорит об их увеличении. (4) Психоаналитическое лечение улучшает способность к работе, уменьшает симптоматику пограничных расстройств личности и может быть эффективным лечением для тяжелых психосоматических расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Я попыталась показать, что рассматриваю когнитивно-поведенческую терапию парадигму как полезную, но менее сложную по сравнению с психоаналитической парадигмой, ограниченную в своей объяснительной силе и с точки зрения изменения, которого можно ожидать от ее терапевтического применения. Ее намного менее интрузивная и пугающая природа делает ее более приемлемой для ряда пациентов. Я также пыталась показать, что "когнитивный" способ работы очень притягателен как для психоаналитика, так и для пациента, и что присущие аналитической позиции напряжение и сложность постоянно находятся на грани декомпозиции или коллапса, результатом чего иногда бывает проведение слабой версии когнитивной терапии. Однако, если пациент и аналитик могут выдержать напряжение психоаналитической работы, они вознаграждаются основанным на личном опыте эмоциональном обучении пациента, которое, скорее всего, будет более глубоким и стойким, чем чисто когнитивное обучение.

Я также говорила о том, что, поскольку психоаналитики и когнитивно-поведенческие терапевты разделяют общее поле исследования, они все больше и больше будут открывать одни и те же клинические явления, что и происходит в действительности, хотя их подход к этим явлениям может фундаментально отличаться. Важно, я думаю, признавать общее стремление к облегчению психических страданий, а также различия, сказывающиеся на том, какие пациенты проходят лечение, каким образом и с какими целями. Очень жаль, что клиницисты этих двух групп в настоящее время часто подталкиваются внешним экономическим давлением к конкуренции друг с другом в общественном секторе, что усугубляет внутреннее соперничество, неизбежное между представителями двух столь сильно отличающихся друг от друга методов лечения.

В избранных эмпирических исследованиях, которые я цитировала, содержатся интересные данные относительно общих терапевтических факторов в краткой психодинамической и когнитивной терапии. В относительно немногих случаях, когда проводились сравнительные исследования когнитивно-поведенческой терапии и краткой психодинамической терапии, было обнаружено, что, в сущности, результаты не отличаются. Это не должно удивлять психоаналитика, поскольку мы не стали бы предсказывать глубокое и продолжительное изменение в структурах внутреннего мира без значимой возможности для проработки. На самом деле, на нас может скорее произвести впечатление и удивить то, что психоаналитическая терапия работает в данных обстоятельствах также хорошо, как и когнитивно-поведенческая терапия. Утверждение, которое я делала ранее в этой статье относительно психоанализа как метода, способствующего глубокому и долговременному изменению, несомненно, требует эмпирического подтверждения, а не простой декларации, и я думаю, мы еще не способны сделать это с уверенностью и в деталях. Однако данные исследований, проделанных за последние десятилетия, начинают подтверждать ожидания аналитиков, что результаты интенсивного и продолжительного психоаналитического лечения более существенны, чем при кратком лечении, какова бы ни была его модальность.

Дата добавления: 2014-01-04