Почечные АГ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ведущим симптомом, определяющим клиническую картину и прогноз заболевания, у данной больной является повышение артериального давления, который необходимо дифференцировать с многочисленной группой симптоматических артериальных гипертензий. САГ бывают:

1. Почечные (нефрогенные).

2. Эндокринные.

3. Гемодинамические.

4. Ятрогенные.

Составляют 70-80% всех САГ и в свою очередь подразделяются на:

а). Вазоренальные - возникают вследствие аномалий развития, стенозирующего атеросклероза почечных сосудов или их сужения объемным процессом. Характеризуются высоким диастолическим АД (часто выше 120 мм.рт.ст.), отсутствием внутрисуточного колебания АД (выявляется при его суточном мониторировании), часто злокачественным течением, быстрым присоединением осложнений, резистентностью к проводимой терапии. При физикальном обследовании больного выявляются систолический шум над проекциями почечных сосудов (30-50%), объемное образование в брюшной полости.

Алгоритм поиска:

· Исследование активности ренина плазмы.

· УЗДГ почечных артерий.

· Нефросцинтиграфия.

· МР-ангиография почечных артерий.

Повышение активности ренина плазмы

Признаки стеноза

Асимметрия ренограмм

Ангиография Вазоренальная АГ

б).Паренхиматозные АГ - могут быть заподозрены при наличии у больного урологического, нефрологического анамнеза, указаний на наличие и/или предшествование отеков, лихорадки, дизурии.

У данной больной повышение АД впервые было выявлено во время беременности, осложнившейся нефропатией, а впоследствии был выставлен диагноз: Хронический пиелонефрит. Выявленные при обследовании слабоположительный симптом поколачивания и расширение ЧЛС при УЗ-обследовании косвенно подтверждают данный диагноз, нормальный ОАИ в данном случае не может однозначно свидетельствовать в пользу отсутствия активности процесса в почках.

Таким образом наличие вышеуказанных симптомов не позволяет исключить наличие у данной больной симптоматической паренхиматозной артериальной гипертензии, что требует дополнительных методов обследования (см. Диагностический поиск), однако длительный анамнез заболевания, лабильные цифры АД и указание в анамнезе на положительный эффект антигипертензивной терапии (атенолол, папазол) - с большой степенью вероятности свидетельствуют в пользу гипертонической болезни.

Алгоритм поиска:

· Общий анализ мочи.

· Анализ мочи по Нечипоренко.

· Определение суточной протеинурии.

· Проба с преднизолоном.

УЗИ почек.

Урография.

Сцинтиграфия.

Расширение ЧЛС

Асимметрия выделения РФП.

Рефлюкс мочи в лоханки.

Эндокринные АГ подразделяются на:

1. Надпочечниковые: кортикальные (первичный гиперальдостеронизм, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга), Медуллярные (феохромоцитома).

2. Гипофизарные (акромегалия, болезнь Кушинга).

3. Тиреоидные.

4. Климактерические.

Гиперкортицизм - характеризуется тяжелой систоло-диастолической артериальной гипертонией, ожирением, нарушением толерантности к глюкозе (что имеет место у данной больной). Однако наличие геноидного (или женского типа ожирения, имеющего преимущественно алиментарное происхождение), отсутствие лунообразного лица, багровых стрий, гирсуитизма - позволяет подтвердить наличие эссенциальной артериальной гипертонии.

Гиперальдостернизм -синдром Конна) - также характеризуется высокой злокачественной систоло-диастолической артериальной гипертонией, мышечной слабостью, повышенной утомляемостью - признаками, объединяющими данное заболевание с гипертонической болезнью, но наличие судорог, парастезий, гипернатриемии, гипокалиемии, полиурии и низкого уровня ренина плазмы позволяют поставить правильный диагноз.

Медуллярные АГ (фохромоцитома, феохромобластома) - объединяет с артериальной гипертонией кризовое течение заболевание, сопровождающееся сердцебиением, головными болями, одышкой, болями в сердце, однако в отличие от последней приступы носят пароксизмальный характер (43%). В 21% случаев заболевание может протекать в виде постоянной формы (норадреналиновая феохромоцитома), но исследование суточной экскреции катехоламинов и ванилинминдальной кислоты с мочой позволяют заподозрить, а сцинтиграфия с 131-метайодбензилгуанидином и последующая МРТ - обосновать данный диагноз.

Гипертиреоз - Отличается от гипертонической болезни наличием изолированной систолической артериальной гипертензии, повышением основного обмена, частым присоединением глазных симптомов. При пальпации, УЗИ, КТ определяется изменение формы, объема и консистенции щитовидной железы, накопление РФП при сцинтиграфии. При определении уровня тиреоидных гормонов наблюдаются следующие изменение: ­ТТГ, ¯Т3, Т4.

Лекарственные АГ - длительный (и часто бесконтрольны прием) высоко дозированных оральных контрацептивов, кортикостероидов, симпатолитиков, ингибиторов МАО, НПВС и некоторых других лекарственных веществ может привести к повышению АД. Дифференциальная диагностика в данном случае основывается на данных анамнеза и снижении АД после отмены вышеуказанных препаратов.

Гемодинамические АГ - проявляются нарушением тока кров вследствие сосудистых причин (каорктация аорты, неспецифический аортоартериит) или изменения вязкости крови (плетора). Каорктация аорты характеризуется повышением АД на верхних и его снижением на нижних конечностях (в норме наоборот); неспецифический аортоартереит проявляется резкой асимметрией пульса на руках. Проведение аортографии позволяет дифференцировать данную патологию.

Дата добавления: 2014-01-03