Эпикриз

ДНЕВНИКИ

10/10/2011г

ЧДД- 18уд в мин; ЧСС- 74 уд в мин; АД – 110/70 мм.рт.ст.

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на головокружение, общую слабость. Объективно кожные покровы и видимые слизистые чистые и физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипы при аускультации не выслушиваются. Тоны сердца умеренно приглушены, аритмичный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в пределах нормы. Терапия согласно листу назначения.

11/10/2011г

ЧДД – 18 уд в мин; ЧСС – 72уд в мин; АД – 120/90 мм. рт. ст.

Состояние пациента средней степени тяжести. Жалобы на дискомфорт в области сердца. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипы при аускультации не выслушиваются. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет. Терапия согласно листу назначения.

12/10/2011г

ЧДД – 18 уд в мин; ЧСС – 62 уд в мин; АД – 130/70мм.рт.ст.

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на головокружение, общую слабость. Объективно кожные покровы и видимые слизистые чистые и физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипы при аускультации не выслушиваются. Тоны сердца умеренно приглушены, аритмичный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в пределах нормы. Терапия согласно листу назначения.

Пациент Чупренко Николай Ивановичпоступил в отделение кардиоревматологическое отделение РостГМУ 5.10.2011, диагнозом: Основной: Артериальная гипертензия 3 степени, 2 стадии, группа риска 4 Осложнение: НК 2А ст., ФК 2 (NYHA). Сопутствующие заболевания: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения 3 ФК покоя. Распространенный остеохондроз позвоночника. Хронический панкреатит, ремиссия. T-r мочевого пузыря. Состояние после радикальной цистэктомии ортотопической энтероцистопластикой по Studer (18.09.2006 г.). Варикозная болезнь нижних конечностей. Жалобами: на частые подъемы АД до 220\120 мм.рт.ст., головные боли, головокружение, одышку при ходьбе, недомогание и общую слабость, длительный анамнез артериальной гипертензией и ИБС. Анамнез заболевания: Является ликвидатором аварии на ЧАЭС. Считает себя больным с 1988-1989 гг., когда стал отмечать повышение артериального давления до 180\100 мм.рт.ст. В последние 6 лет подъема артериального давления участились, цифры стали достигать до макс 220\120 мм.рт.ст., носить кризовый характер: сопровождаться упорными цефалгиями, тошнотой, рвотой, сердцебиениями, тремором, одышкой, чувством страха смерти. Далее при ходьбе и физической нагрузке стали появляться боли в области сердца, снимающиеся приемом нитратов. В 2004 г. был диагностирован облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. В сентябре 2006 года был прооперирован по поводу c-r мочевого пузыря, выполнена операция радикальной цистэктомии с ортотопической мочевого пузыря по Studer. Неоднократно получал стационарное лечение в условиях КРО клиники РостГМУ. Последняя госпитализации в КРО клиники РостГМУ с 30.09.10 года по 27.10.10 года. Ухудшение состояния отмечает в течении последнего месяца в виде: частых подъемов артериального давления до макс.цифр 220\120 мм.рт.ст., учащении и утяжелении приступов стенокардии до 4-ех раз в день с резким снижением толерантности к физической нагрузке. Госпитализации 16.09.11 года в КРО клиники РостГМУ для обследования и коррекции терапии.

Лабораторные данные: АЛТ – 59 МЕ, АСТ – 49 МЕ.

Пациент продолжает лечение в КРО клиники РостГМУ, проводится плановая медикаментозная терапия, которую больной переносит хорошо, двигательный режим расширяется.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альбов П.А. «История болезни терапевтического больного» М., 1951г.

2. Учебно-методическое пособие: «методы исследования больного. Пальпация, перкуссия органов брюшной полости» г. Цимлянск 1996г. Составитель к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, член-корреспондент РАЕ В.Г. Богатырев.

3. «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией Василенко В.Х. и Гребнева А.Л. М., 1989г.

4. «Внутренние болезни» под редакцией д.м.н., проф., члена-корреспондента РАЕ Елисеева Ю.Ю.

Дата добавления: 2014-01-03