Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Лекция 8. Буддийская традиция Тибета





Тестовые задания.

Ситуационная задача

Ребёнок родился от нормально протекавших беременности и родов, в срок, с массой тела 3100 г, закричал сразу. Через 5 мин после рождения раз­вился приступ асфиксии, переведён на ИВЛ.

При осмотре грудная клетка вздута, дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Аускультативно слева дыхание не проводится, справа пуэрильное. Перкуторно слева участками определяется притупление, участка­ми — коробочный звук. Сердечные тоны глухие, с частотой до 180 в минуту, выслушиваются максимально громко по правой среднеключичной линии. Живот мягкий, запавший, печень пальпируется под краем рёберной дуги. Меконий отошёл.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?

 

А. Врождённая диафрагмальная грыжа проявляется симптомами:

а. живот запавший;

б. вздутие грудной клетки;

в. сердечные тоны смещены в здоровую сторону;

г. на стороне патологии дыхание не проводится;

д. средостение смещено в больную сторону;

е. на стороне поражения перкуторно притупление;

ж. на стороне поражения мозаичность перкуторного звука.

Б. Релаксация купола диафрагмы у новорождённых возникает при осложнении:

а. пункции плевральной полости;

б. пункции подключичной вены;

в. дренировании плевральной полости;

г. при осложнённых родах;

д. медиастините.

В. Из диафрагмальных грыж чаще всего встречаются у детей:

а. френоперикардиальная;

б. передние;

в. пищеводного отверстия;

г. задние ложные;

д. истинные.

Г. У детей старшего возраста чаше всего встречаются :

а. передние грыжи диафрагмы;

б. истинные левосторонние грыжи;

в. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

г. задние ложные грыжи;

д. френоперикардиальные грыжи.

Д. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы наиболее информативны:

а. жесткая эзофагоскопия;

б. рентгенконтрастное обследование пищевода и желудка;

в. фиброэзофагоскопия;

г. обзорная рентгеноскопия;

д. компьютерная томография.

 

10. Составьте ситуационную задачу.

 

11. Составьте 2 тестовых задания.

 

12. Составьте графологическую схему по теме «Диафрагмальные грыжи у детей» по типу:

 

Тема 13: «Бронхоэктатическая болезнь»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

  1. Что понимают под термином «Бронхоэктазия»
  2. Перечислите причины, ведущие к развитию бронхоэктазии
  3. Перечислите основные звенья патогенеза бронхоэктазии

4. Классификация бронхоэктазии

  1. Клинические проявления бронхоэктазии
  2. Инструментальные и рентгенологические методы исследования применяемые при бронхоэктазии

2. Определение целей занятия

Студент должен знать Литература
· Клинику бронхоэктазий · Клинику заболеваний, с которыми приходится дифференцировать бронхоэктазии · Объем дополнительных методов исследования (спирография, бронхография, рентгенография легких) и их интерпретация · Основы техники бронхоскопии и бронхографии · Основы построения диагноза бронхоэктазии и его обоснование · Показания к оперативному лечению · Наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том 2. · Руководство по торакальной хирургии у детей. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И., М., 1973 · Хирургические заболевания легких у детей, Руководство, Л, Медицина, 1988 ·
Студент должен уметь · Получить необходимые сведения при сборе анамнеза жизни и анамнеза заболевания, интерпретировать полученные данные · Оценить общее состояние · Провести перкуссию и аускультацию легких · Провести дифференциальный диагноз бронхоэктазии по ведущему синдрому (кашель с гнойной мокротой) · Сформулировать предварительный диагноз · Составить план обследования больного и правильно интерпретировать результаты лабораторных и специальных исследований · Сформулировать клинический диагноз при бронхоэктазии · Обосновать показания к оперативному лечению бронхоэктазии · Составить план предоперационной подготовки · Назначение послеоперационного лечения · Пропедевтика детских болезней. Под редакцией Юрьева В.В. - М., С-Пб. 2003. · Общий уход за детьми: Учебное пособие.- 3-е изд., перераб. и доп. – М.:Медицина, 1998. · Атлас анатомии человека. Синельников А.С. – М., 1967. Том II. · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I.

 



3. Задания для самостоятельной работы:

1. Причины, ведущие к развитию бронхоэктазии

 

  1. Классификация бронхоэктазии

 

  1. Наиболее характерные анамнестические данные при бронхоэктазии

 

  1. Что можно обнаружить при аускультации легких при бронхоэктазии

 

  1. Что можно обнаружить при бронхоскопии у ребенка с бронхоэктазиями
  2. На что нужно обращать внимание при рассмотрении бронхограммы

4. Тестовые задания

На бронхограммах имеются выраженные цилиндрические бронхоэктазы нижней и средней доли справа. Остальные бронхи не поражены. Выберите правильный метод лечения:

а) Оперативное лечение показано

б) Оперативное лечение не показано

в) Оперативное лечение временно не показано

г) Оперативное лечение противопоказано

д) Показано консервативное лечение

На бронхограммах имеется деформирующий бронхит нижней доли одного легкого. Остальные бронхи не поражены. Выберите правильный метод лечения:

а) Оперативное лечение показано

б) Оперативное лечение не показано

в) Оперативное лечение временно не показано

г) Оперативное лечение противопоказано

д) Показано консервативное лечение

 

5. Составьте задание к ситуационной задаче и дайте ответы:

Мальчик 7 лет в течение последних 2 лет неоднократно лечился по поводу правоторонней нижнедолевой пневмонии. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа в проекции нижней доли виден участок затемнения, примыкающий к средостению

 

6. Составьте задачу по ателектатическим бронхоэктазам нижней доли левого легкого

 

Тема 14: «Острые бактериальные деструкции легких »

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

  1. Что понимают под термином «Плеврит»
  2. Перечислите признаки гнойного плеврита (эмпиемы плевры), которые можно выявить при перкуссии грудной клетки и аускультации легких
  3. Что такое пневмоторакс и как воздух попадает в плевральную полость
  4. Пути распространения воздуха при развитии подкожной эмфиземы как осложнения
  5. Перкуторные и аускультативные данные при пиопневмотораксе
  6. Лечение эмпиемы плевры
  7. Лечение пиопневмоторакса

 

2. Определение целей занятия

 

Студент должен знать Литература
· Классификацию острой бактериальной деструкции легких (ОБДЛ) · Дифференциальный диагноз различных форм ОБДЛ · Дополнительные методы исследования при ОБДЛ · Рентгенологическую картину различных форм ОБДЛ · Основы построения клинического диагноза и его обоснования · Методы лечения различных форм ОБДЛ · Технику плевральной пункции и дренирования плевральной полости по Бюлау · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том 2. · Руководство по торакальной хирургии у детей. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И., М., 1973 · Хирургические заболевания легких у детей, Руководство, Л, Медицина, 1988  
Студент должен уметь · Провести дифференциальный диагноз у ребенка с дыхательной недостаточностью · Сформулировать предварительный диагноз · Составить план обследования · Правильно интерпретировать данные клинических, лабораторных и рентгенологических методов обследования · Получить необходимые сведения при сборе анамнеза жизни и анамнеза заболевания, интерпретировать полученные данные · Сформулировать клинический диагноз · Составить план лечения больного · Пропедевтика детских болезней. Под редакцией Юрьева В.В. - М., С-Пб. 2003. · Общий уход за детьми: Учебное пособие.- 3-е изд., перераб. и доп. – М.:Медицина, 1998. · Атлас анатомии человека. Синельников А.С. – М., 1967. Том II. · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I.

 

3.Задания для самостоятельной работы:

1. Перечислите признаки тотальной эмпиемы плевры слева, выявляемые при пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки

 

2. В каком положении необходимо производить рентгенографию легких при подозрении на ОБДЛ

 

3. Перечислите рентгенологические признаки эмпиемы плевры

 

4. Ответьте на тесты

 

А. На рентгенограмме, выполненной через 1 мес. после перенесенной пневмонии, выявляются четко очерченные тонкостенные воздушные полости на фоне неизмененной легочной паренхимы. Поставьте диагноз

1) Абсцесс легкого

2) Внутрилегочная ОБДЛ

3) Буллезная форма ОБДЛ

4) Гигантский кортикальный абсцесс

5) Множественная мелкоочаговая ОБДЛ

 

Б. На рентгенограмме определяется вуалеподобное затемнение правой половины грудной клетки. Поставьте диагноз:

1) Внутрилегочная ОБДЛ

2) Тотальная эмпиема плевры

3) Осумкованный плеврит

4) Плащевидный плеврит

5) Буллезная форма ОБДЛ

В. Выберите правильный метод лечения при мелкоочаговой множественной ОБДЛ

1) Плевральная пункция

2) Пункция легкого с введением антибиотиков

3) Интенсивная терапия без вмешательства в очаг

4) Дренирование плевральной полости

5) Дренирование с активной аспирацией

 

5. С чем необходимо дифференцировать абсцесс легкого, не сообщающийся с бронхом

 

6. Метод лечения тотальной эмпиемы плевры

 

7. Особенности дренирования напряженного пневмоторакса и пиопневмоторакса

 

8. Методы ликвидации бронхоплеврального свища

 

9. Поставьте вопросы к ситуационной задаче и дайте ответы:

У ребенка 2 лет, находящегося на лечении в детской больнице по поводу пневмонии, внезапно ухудшилось состояние: появился кашель, усилилась одышка, выраженный цианоз кожных покровов. При перкуссии сердце смещено вправо. Слева: в верхних отделах грудной клетки тимпанит, ниже угла лопатки – притупление; дыхание слева не прослушивается.

 

10. Составьте задачу: ребенку 2 года, диагноз: правосторонний плащевидный плеврит

 

Тема 15: «Острые бактериальные деструкции легких »

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

  1. Что понимают под термином «Плеврит»
  2. Перечислите признаки гнойного плеврита (эмпиемы плевры), которые можно выявить при перкуссии грудной клетки и аускультации легких
  3. Что такое пневмоторакс и как воздух попадает в плевральную полость
  4. Пути распространения воздуха при развитии подкожной эмфиземы как осложнения
  5. Перкуторные и аускультативные данные при пиопневмотораксе
  6. Лечение эмпиемы плевры
  7. Лечение пиопневмоторакса

 

2. Определение целей занятия

 

Студент должен знать Литература
· Классификацию острой бактериальной деструкции легких (ОБДЛ) · Дифференциальный диагноз различных форм ОБДЛ · Дополнительные методы исследования при ОБДЛ · Рентгенологическую картину различных форм ОБДЛ · Основы построения клинического диагноза и его обоснования · Методы лечения различных форм ОБДЛ · Технику плевральной пункции и дренирования плевральной полости по Бюлау · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том 2. · Руководство по торакальной хирургии у детей. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И., М., 1973 · Хирургические заболевания легких у детей, Руководство, Л, Медицина, 1988  
Студент должен уметь · Провести дифференциальный диагноз у ребенка с дыхательной недостаточностью · Сформулировать предварительный диагноз · Составить план обследования · Правильно интерпретировать данные клинических, лабораторных и рентгенологических методов обследования · Получить необходимые сведения при сборе анамнеза жизни и анамнеза заболевания, интерпретировать полученные данные · Сформулировать клинический диагноз · Составить план лечения больного · Пропедевтика детских болезней. Под редакцией Юрьева В.В. - М., С-Пб. 2003. · Общий уход за детьми: Учебное пособие.- 3-е изд., перераб. и доп. – М.:Медицина, 1998. · Атлас анатомии человека. Синельников А.С. – М., 1967. Том II. · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I.

 

3.Задания для самостоятельной работы:

1. Перечислите признаки тотальной эмпиемы плевры слева, выявляемые при пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки

 

2. В каком положении необходимо производить рентгенографию легких при подозрении на ОБДЛ

 

3. Перечислите рентгенологические признаки эмпиемы плевры

 

4. Ответьте на тесты

На рентгенограмме, выполненной через 1 мес. после перенесенной пневмонии, выявляются четко очерченные тонкостенные воздушные полости на фоне неизмененной легочной паренхимы. Поставьте диагноз

1) Абсцесс легкого

2) Внутрилегочная ОБДЛ

3) Буллезная форма ОБДЛ

4) Гигантский кортикальный абсцесс

5) Множественная мелкоочаговая ОБДЛ

На рентгенограмме определяется вуалеподобное затемнение правой половины грудной клетки. Поставьте диагноз:

1) Внутрилегочная ОБДЛ

2) Тотальная эмпиема плевры

3) Осумкованный плеврит

4) Плащевидный плеврит

5) Буллезная форма ОБДЛ

Выберите правильный метод лечения при мелкоочаговой множественной ОБДЛ

1) Плевральная пункция

2) Пункция легкого с введением антибиотиков

3) Интенсивная терапия без вмешательства в очаг

4) Дренирование плевральной полости

5) Дренирование с активной аспирацией

 

  1. С чем необходимо дифференцировать абсцесс легкого, не сообщающийся с бронхом

 

  1. Метод лечения тотальной эмпиемы плевры

 

  1. Особенности дренирования напряженного пневмоторакса и пиопневмоторакса

 

  1. Методы ликвидации бронхоплеврального свища

 

  1. Поставьте вопросы к ситуационной задаче и дайте ответы:

У ребенка 2 лет, находящегося на лечении в детской больнице по поводу пневмонии, внезапно ухудшилось состояние: появился кашель, усилилась одышка, выраженный цианоз кожных покровов. При перкуссии сердце смещено вправо. Слева: в верхних отделах грудной клетки тимпанит, ниже угла лопатки – притупление; дыхание слева не прослушивается.

 

 

10. Составьте задачу: ребенку 2 года, диагноз: правосторонний плащевидный плеврит

Тема 16: «Желудочно-пищеводный рефлюкс»

1.Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

  1. Нормальная и патологическая анатомия пищевода и желудка.
  2. Нормальная и патологическая физиология пищевода и желудка.
  3. Гистологическое строение стенки пищевода и желудка.
  4. Вскармливание детей до 1 года.
  5. Оперативные вмешательства на пищеводе и желудке.

 

2. Определение целей занятия

 

Студент должен знать Литература
Эпидемиология · Распространённость желудочно-пищеводного рефлюкса. · Распределение по возрасту и полу. Анатомия и физиология · Анатомо-физиологические особенности пищевода и желудка у детей. · Физиология акта глотания. · Антирефлюксный механизм. Этиология · Предрасполагающие факторы. · Анатомические причины: врождённый короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия и др. Патогенез · Характер морфологических изменений в слизистой пищевода. · Характер нарушений гомеостаза. · Поражение бронхов и лёгких. Клиника · Характер рвоты. · Причины болей и изжоги. · Диспепсические расстройства. · Проявления респираторного синдрома. · Особенности клиники у детей раннего возраста. · Признаки рефлюкс-эзофагита. · Пищевод Барретта. Диагностика · Данные физикального обследования. · Рентгенологическое исследование · Эндоскопическое исследование. · Суточное pH-мониторирование. · Манометрия. · Радиоизотопная сцинтиграфия. · Дифференциальная диагностика. Лечение · Немедикаментозные методы. · Медикаментозные методы. · Хирургическое лечение: операция Ниссена. · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. В двух томах. · Неотложная хирургия детей. Баиров Г.А. Л., 1983. · Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. Рокицкий М.Р. -Л., 1986. · Детская хирургия. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. С-Пб.: «Пит-Тал». 1997. · Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997. · Сергеенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В двух томах. М.: ГЕОТАР. 2005. · Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. Абдоминальная хирургия у детей. М.: Медицина. 1988. · Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона. Всемирная организация здравоохранения, 2001г. Обновленное переиздание, 2003 г.  
Студент должен уметь Сбор анамнез · Налаживание контакта с больным · Получение необходимых сведений при сборе анамнеза жизни. · Получение необходимых сведений при сборе анамнеза заболевания. · Интерпретация анамнеза. Объективное обследование · Оценка общего состояния · Выявление диспепсических симптомов. · Выявление респираторных симптомов. · . Интерпретация результатов исследований · Оценка данных рентгенологического исследования. · Оценка данных эндоскопического исследования. · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I. · Неотложная хирургия детей. Баиров Г.А. Л., 1983. · Ошибки и опасности в хирургии детского воз­раста. Рокицкий М.Р. -Л., 1986. · Детская хирургия. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. С-Пб.: «Пит-Тал». 1997. · Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997. · Сергеенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В двух томах. М.: ГЕОТАР. 2005. · Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. Абдоминальная хирургия у детей. М.: Медицина. 1988. · Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона. Всемирная организация здравоохранения, 2001г. Обновленное переиздание, 2003 г.
· Определение состояния аппендикса на картинке или при лапароскопии. Участие в лечении · Назначение предоперационной подготовки. · Ассистирование на операции аппендэктомии. · Ушивание раны брюшной стенки. · Назначение послеоперационного лечения

 

3. Самостоятельная работа с больным.

1) Приём больного.

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в назначении консервативного лечения

6) Участие в предоперационной подготовке.

7) Ассистенция на операции.

8) Послеоперационное ведение больного.

9) Написание истории болезни больного.

 

4. Охарактеризуйте морфологические изменения в пищеводе при рефлюкс-эзофагите:

 

5. Чем отличается рвота от срыгивания и регургитации?

 

6. В каком возрасте гастро-эзофагеальный рефлюкс считается физиологическим явлением?

 

7. К какому возрасту обычно устанавливается эффективный антирефлюксный барьер?

 

8. Какие существуют внепищеводные проявления ГЭР?

 

9. Что такое «пищевод Барретта» и чем он опасен?

 

10. При рентгенологическом исследовании «провоцирующими» рефлюкс приёмами являются:

 

11. Напишите примерные изменения в общем анализе крови при остром аппендиците у детей –

 

12. Какие ошибки могут допускаться на различных этапах у больного с гастро-эзофагеальным рефлюксом:

Родителями –

Педиатром поликлиники –

Хирургом приёмного отделения –

Хирургом хирургического отделения –

 

13. Что включает в себя постуральная терапия желудочно-пищеводного рефлюкса?

 

14. Заполните таблицу «Дифференциальный диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса»

Заболевание Начало Характер рвоты Лабораторные данные Рентгенологические данные Эндоскопические данные Другие симптомы Данные других исследований
Дуоденальная непроходимость              
Пилоростеноз              
Пилороспазм              
Родовая церебральная травма              
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки              
Гастрит              
Ахалазия пищевода              

 

15. Составьте ситуационную задачу по желудочно-пищеводному рефлюксу у детей.

 

16. Составьте 2 тестовых задания по желудочно-пищеводному рефлюксу у детей.

 

17. Составьте графологическую схему по теме «Желудочно-пищеводный рефлюкс у детей» по типу:

Тема 17: «Атрезия пищевода»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

  1. Нормальная анатомия пищевода
  2. Нормальная физиология пищевода.
  3. Анатомо-физиологические особенности пищевода у детей
  4. Эмбриология пищевода.
  5. Зондирование пищевода.

 

2. Определение целей занятия

 

Студент должен знать · Литература
· Распространённость атрезии пищевода. · Причины возникновения аспирационной пневмонии. · Характер нарушения гомеостаза. · Формы атрезии пищевода. Клиника · Клиническая картина бессвищевой формы атрезии пищевода. · Клиническая картина свищевой формы атрезии пищевода. Диагностика · Инструментальные методы исследования. · Контрастное рентгенологическое исследование. · Показания к эзофагоскопии. Лечение · Срочность оперативного вмешательства. · Предоперационная подготовка. · Операционный доступ. · Техника формирования анастомоза. · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I. · Детская хирургия. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. С-Пб.: «Пит-Тал». 1997. · Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997. · Атлас анатомии человека. Синельников А.С. – М., 1967. Том II. · Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. – М.: Медицина, 1978. – 550 с. · Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных. – М. – 2001. · Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных. – М.: Медицина, 1976. – 320 с.
  Студент должен уметь Сбор анамнез · Получение необходимых сведений при сборе анамнеза жизни. · Получение необходимых сведений при сборе анамнеза заболевания. · Интерпретация анамнеза. Объективное обследование · Оценка общего состояния. · Выявление симптомов дыхательной недостаточности. · Выполнение пробы Элефанта. · Интерпретация аускультативных данных. · Интерпретация данных эзофагографии. · Интерпретация данных эзофагоскопии. Участие в лечении · Аспирация содержимого из носоглотки. · Ассистирование на операции. · Назначение послеоперационного лечения.   · Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I. · Детская хирургия. В 3-х томах. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. С-Пб.: «Пит-Тал». 1997. · Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997. · Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. – М.: Медицина, 1978. – 550 с. · Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных. – М. – 2001. · Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных. – М.: Медицина, 1976. – 320 с.

 

3. Работа на дежурстве.

1) Приём больного с атрезией пищевода.

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в проведении консервативных мероприятий.

6) Ассистенция на операции.

7) Написание истории болезни больного.

4. Сформулируйте показания и противопоказания к наложению прямого анастомоза пищевода при его атрезии.

 

5. Назовите наиболее частую форму атрезии пищевода.

 

6. Охарактеризуйте различия рентгенологической картины при бессвищевой форме атрезии и атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищём.

 

7. Какие ошибки могут допускаться на различных этапах у больного с атрезией пищевода:

Акушером –

Врачом реанимации –

Оперирующим хирургом –

8. Чем осуществляется пластика пищевода при значительном диастазе между его концами?

 

9. Тестовые задания

1. Наиболее распространенным видом врожденной аномалии пищевода у новорожденных является:

а. врожденный изолированный трахео-пищеводный свищ;

б. атрёзия пищевода с верхним и нижним свищом;

в. атрезия пищевода без свища;

г. атрезия пищевода с нижним трахео-пищеводным свищом;

д. атрёзия пищевода с верхним трахео-пищеводным свищом.

2. Наиболее достоверным диагностическим приемом, под­тверждающим наличие трахеопищеводного свища, является:

а. эзофагоскопия;

б. трахеобронхоскопия;

в. проба с метиленовой синью;

г. рентгеноконтрастное исследование пищевода;

д. трахеобронхоскопия с одномоментным введением метиленовой сини в пищевод.

3. Наиболее правильным положением больного с атрезий пищевода и нижним трахеопищеводным свищом при транспортировке следует считать:

а. на правом боку;

б. с возвышенным тазовым концом;

в. вертикальное;

г. горизонтальное;

д. положение значения не имеет.

4. Атрезия пищевода со свищом проявляется:

а. одышкой;

б. пенистыми выделениями изо рта;

в. срыгиваниями створоженным молоком;

г. вздутием живота;

д. отсутствием стула;

е. смещением средостения.

5. Отсутствие газового пузыря желудка отмечается при:

а. атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом у нижнего отрезка пищевода;

б. атрезии пищевода (бессвищевая форма);

в. халазии кардии;

г. врожденным коротким пищеводом;

д. грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

6. При подозрении на трахео-пишеводный свищ у новорождённого наиболее достоверным диагностическим мероприятием является:

а. эзофагоскопия;

б. рентгеноконтрастное исследование пищевода;

в. трахеоскопия;

г. оценка тяжести аспирационной пневмонии по рентгенограмме;

д. трахеоскопия с одномоментным введением в пищевод синьки.

7. Укажите информацию, которую нельзя получить при анализе рентгенограммы больного со свищевой формой атрезии пищевода и контрастированным верхним сегментом:

а. уровень атрезии;

б. форму атрезии;

в. степень воспалительных изменений в легких;

г. ширину трахео-пищеводного свища;

д. выявить сопутствующую атрезию кишечника

10. Составьте ситуационную задачу.

 

11. Составьте 2 тестовых задания.

 

12. Составьте графологическую схему по теме «Атрезия пищевода» по типу:

 

Тема 18: «Ожоги пищевода»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

  1. Нормальная анатомия пищевода.
  2. Нормальная физиология пищевода.
  3. Топографическая анатомия пищевода.
  4. Уход за детьми с хирургическими заболеваниями органов грудной полости.

2. Определение целей занятия

Студент должен знать Литература
· Анатомо-физиологические особенности пищевода у детей. · Характер морфологических изменений в пищеводе при ожоге кислотами. · Характер морфологических изменений в пищеводе при ожоге щелочами. · Характер морфологических изменений в пищеводе при ожоге другими химическими веществами, кипятком. · Характер нарушения гомеостаза. · Классификация ожогов пищевода по степени тяжести. Клиника · Клиническая картина в раннем послеожоговом периоде. · Клиническая картина в отсроченном послеожоговом периоде. · Клиническая картина рубцового сужения пищевода. · Клиническая картина перфорации пищевода. Диагностика · Показания к проведению эзофагогастроскопии в остром периоде. · Показания к проведению эзофагогастроскопии в отдалённом периоде. Лечение · Первая помощь при ожоге пищевода. · Показания к профилактическому бужированию. · Показания к бужированию за нить. · Показания к пластике пищевода кишечным трансплантатом. 1. Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I. 2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. – М.: Медицина, 1978. – 550 с. 3. Ошибки и опасности в хирургии детского воз­раста. Рокицкий М.Р. -Л., 1986. 4. Детская хирургия. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. С-Пб.: «Пит-Тал». 1997. 5. Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997. 6. Химические ожоги пищевода у детей. А.П. Биезинь. Москва. "Медицина" 1966 г. 7. Лечение химических ожогов и рубцовых сужений пищевода у детей. Терновский С.Д. и др. М., 1963. 8. Атлас анатомии человека. Синельников А.С. – М., 1967. Том II.    
  Студент должен уметь Сбор анамнеза · Получение необходимых сведений при сборе анамнеза заболевания. · Интерпретация анамнеза. · Оценка общего состояния. · Выявление симптомов ожога пищевода. · Интерпретация данных эзофагогастроскопии. Участие в лечении · Промывание желудка через зонд. · Приготовление специального раствора для орошения пищевода в остром послеожоговом периоде. · Бужирование пищевода. · Ассистирование во время операции формирования гастростомы.     1. Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. - М. 2004. Том I. 2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. М.: Медицина, 1978. – 550 с. 3. Ошибки и опасности в хирургии детского воз­раста. Рокицкий М.Р. Л., 1986. 4. Детская хирургия. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. С-Пб.: «Пит-Тал». 1997. 5. Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997. 6. Химические ожоги пищевода у детей. А.П. Биезинь. Москва. "Медицина" 1966 г. 7. Лечение химических ожогов и рубцовых сужений пищевода у детей. Терновский С.Д. и др. М., 1963. 8. Общий уход за детьми с хирургическими заболеваниями. А.Ф.Дронов, А.И.Ленюшкин, Л.М. Кондратьева. – М., «Медицина», 1988

3. Работа на дежурстве.

1) Приём больного с ожогом пищевода.

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в проведении лечебных мероприятий.

6) Написание истории болезни больного.

4. Какие вещества вызывают наиболее глубокие ожоги пищевода?

5. Первая помощь при ожогах пищевода?

 

6. Какие особенности строения и структуры имеет буж?

 

7. Схема бужирования пищевода при ожоге III степени.

 

8. В каких случаях при ожоге пищевода развивается его стеноз?

 

9. Какие ошибки могут допускаться на различных этапах у больного с ожогом пищевода:

Родителями –

Врачом скорой помощи –

Хирургом хирургического отделения –

 

10. Заполните таблицу «Степени тяжести ожога пищевода»

  Степень ожога Эндоскопическая картина
гиперемия слизистой отёк слизистой фибринозные наложения эпителизация к 3 недели язвенные поверхности грануляции
I степень            
II степень            
III степень            

 

10. Ситуационные задачи.

Задача № 1

Ребенок находился в деревне, где 8 дней назад выпил нашатырный спирт. Сразу же ребенку дали выпить 0.5 л молока. В настоящее время жалоб нет. Ваша тактика?

 

Задача № 2

Ребенок 5 дней назад выпил уксусную эссенцию. В первые дни наблюдались боли за грудиной, повышение температуры, слюнотечение. К пятому дню состояние улучшилось, свободно глотает жидкую пищу. При эзофагоскопии в среднем отделе пищевода имеются циркулярные наложения фибрина.

а) Когда необходимо начать бужирование?

б) Сколько времени проводить бужирование?

 

Задача № 3

Ребенок 4 недели назад был в деревне у родственников и случайно выпил уксусную эссенцию. В течение I суток не мог кушать, так как отмечал сильные боли при глотании. На второй день боли уменьшились и мальчик смог свободно глотать. Два дня назад заметил затруднение при еде вареного мяса. Явления дисфагии держатся.

а) Диагноз?

б) Дополнительные методы обследования?

в) План лечения?

 

11. Лечебные мероприятия при перфорации пищевода и развитии медиастинита.

 

12. Составьте ситуационную задачу.

13. Составьте 2 тестовых задания.

14. Составьте графологическую схему по теме «Ожоги пищевода у детей» по типу:

 

 

Говоря о тибетском буддизме, необходимо сразу же указать на неправомерность употребления термина «ламаизм» для обозначения этой ветви Махаяны. Сами тибетцы не знают этого слова, для них существуют лишь такие понятия, как Дхарма (чой), Дхарма Будды (сангье чой) или Махаяна (тег-па чэн-по). Это слово было создано европейцами в XIX веке для того, чтобы подчеркнуть существовавший в Тибете культ духовного учителя, «доброго друга» (кальяна митра) — ламы (от тибетских слов ла — «высокий» и ма — «нет», то есть «высочайший»). Таким образом, тибетский буддизм превращался как бы в особую конфессию, что совершенно неоправданно, поскольку тибетская монастырская традиция не только восприняла, но и с необычайной тщательностью сохранила и воспроизвела позднеиндийскую буддийскую традицию во всей ее полноте. В этом отношении с гораздо большим основанием можно было бы счесть особой конфессией китайский буддизм, сильно изменившийся и трансформировавшийся под воздействием традиционной китайской культуры. Что же касается культа лам, то йога почитания учителя (гуру-йога) — явление вполне индийское и лишенное какой бы то ни было тибетской специфики. Фактически все отличия тибетского буддизма от индийского буддизма эпохи Палов существуют только на уровне народной и бытовой религиозности, не затрагивая собственно «большую традицию».

В 60-е годы XX века вопрос о «ламаизме» приобрел и политическое измерение: после подавления антикитайского восстания в Тибете и бегства Далай-ламы XIV в Индию (а особенно во время печально известной «Великой Пролетарской Культурной Революции» 1966-1976 гг.) власти КНР осуществили ряд репрессивных актов, направленных как против тибетского духовенства, так и против буддийской традиции и национальной культуры Тибета в целом, утверждая, что тибетский «ламаизм» (кит. лама цзяо) не есть буддизм или же это всего лишь деградировавшая форма буддизма, а потому он не заслуживает сохранения в качестве части общекитайского культурного наследия. Именно тогда Далай-лама призвал ученых всего мира отказаться от употребления слова «ламаизм». Не будем употреблять его и мы, причем по причинам исключительно научного характера.

Начало распространения буддизма в Тибете окутано легендами, но в любом случае знакомство народа Страны Снегов с индийским учением началось не раньше VII века. В это время Тибет представлял собой мощную в военном отношении державу, управлявшуюся царями, которые впоследствии начали возводить свой род к древнеиндийским царям, упоминающимся в «Махабхарате», и даже к самим братьям Пандавам — героям того же эпоса. Вообще же этногенез тибетцев остается довольно темным [2]. Скорее всего, племена цянов, населявшие земли к северо-западу от Древнего Китая и часто совершавшие набеги на китайские пограничные районы, постепенно, будучи теснимыми китайцами, отступали на юг до тех пор, пока не пришли на тибетское плоскогорье, где они остановились, смешавшись с немногочисленными группами автохтонного земледельческого населения неясного происхождения, что произошло, видимо, на рубеже нашей эры. Хотя язык тибетцев относится к сино-тибетской семье (ее тибето-бирманской ветви), не исключено, что в их этногенезе принимали участие и ираноязычные этнические группы. Во всяком случае, вполне возможно, что таинственный Шаншунг, древнее государство, из которого, согласно тибетским легендам, пришел Шенраб, создатель их национальной религии бон (бон-по), был населен народом, говорившим на языке индоевропейского происхождения.

Религия бон, скорее всего, представляла собой одну из форм центральноазиатского шаманизма. Позднее бон подвергся настолько мощному влиянию буддизма, что, по существу, превратился в одно из не совсем «ортодоксальных» направлений буддизма: религиозная доктрина, иконография и пантеон, содержание и сама форма священных текстов, архитектура храмов, формы религиозной практики бон — все это стало лишь едва и с трудом отличаемым от собственно буддийского. Поэтому судить о древнем бон по современному облику этой религии, еще имеющей некоторое распространение среди тибетцев, совершенно неправильно. Столь же неверно и предполагать бонское происхождение некоторых форм буддийской практики в Тибете (Дзог-чэн) лишь на том основании, что ее практикуют и современные последователи бон.

Как уже говорилось, к началу распространения буддизма, Тибет был молодым, но сильным государством, доставлявшим много беспокойства своим соседям, прежде всего китайской империи Тан (618-907 гг.), некоторые пограничные территории в VII — IX веках постоянно переходили из рук в руки. К таковым относился и Дуньхуан, город у так называемого Ганьсуского прохода на северо-западе Китая (современная провинция Ганьсу), сыгравший очень важную роль в распространении буддизма как в самом Китае, так и в Тибете.

Согласно тибетским источником, впервые о буддизме тибетцы узнали благодаря чуду: в правление царя Лхатотори (IV в.?) с неба упал ларец, в котором находился текст Карандавьюха сутры и священные предметы. Царь и его потомки почитали сутру как «таинственного помощника», и благодаря этому государство процветало.

В первой половине VII века на престол вступил первый из тибетских «царей Дхармы» — Сронцзангампо, который позднее стал считаться воплощением покровителя Тибета — бодхисаттвы Авалокитешвары. Легенда утверждает, что в его волосах была даже скрыта вторая голова — бодхисаттвы. Сронцзангампо взял в жены двух принцесс — дочь царя Непала и дочь китайского императора Тай-цзуна по имени Вэнь-чэн (последнее обстоятельство указывает на то, насколько Китай тогда опасался военной мощи Тибета — императоры Государства Центра только при крайних обстоятельствах выдавали своих дочерей замуж за «варварских» правителей). Обе жены Сронцзангампо были буддистками, привезшими с собой в Тибет буддийские тексты и предметы культа. Особенно важным был дар Вэнь-чэн, которая привезла большую статую Будды, считающуюся и ныне (она находится в монастыре Джокханг в Лхасе) одной из главных святынь Тибета. Тибетская традиция почитает этих принцесс как воплощения двух ипостасей бодхисаттвы Тары — зеленой и белой.

Кроме того, царь послал в Индию своего сановника Тхонми Самбхоту, который на основе индийского бенгальского письма разработал национальный тибетский алфавит; таким образом, у тибетцев появилась письменность. Тхонми Самбхота также написал первую грамматику тибетского языка, взяв за образец грамматики санскрита.

В последующие сто лет буддизм очень медленно укоренялся в тибетском обществе, оставаясь в целом религией инородной и чуждой тибетцам. Ситуация началась меняться в середине VIII века, когда царь Тисрондэцзан пригласил для проповеди одного из крупнейших буддийских ученых и философов того времени — Шантаракшиту, внесшего важный вклад в развитие как мадхьямаки, так и йогачары. За свои огромные труды по распространению буддизма в Тибете Шантаракшита получил почетный титул «Ачарья-бодхисаттва», то есть, «Бодхисаттва-Учитель». Шантаракшита основал первые буддийские монастыри, прежде всего монастырь Самьелинг, или просто Самье близ Лхасы, ставшей приблизительно в это время столицей тибетского государства. Шантаракшита также впервые постриг в монахи несколько тибетцев из знатных кланов (в соответствии с правилами винаи муласарвастивадинов — 779 г.). Однако классическая Махаяна, представителем которой был Шантаракшита, с трудом воспринималась неискушенными в философских и этических тонкостях тибетцами бывшими тогда народом воинственным и неукротимым. К тому же бонские жрецы и шаманы чинили распространению буддизма различные препятствия, ссылаясь на волю богов и демонов Тибета. Поэтому Шантаракшита посоветовал Тисрондэцзану пригласить в Тибет тантрического йогина и чудотворца Падмасамбхаву («Лотосорожденного») из Уддияны.

Падмасамбхава сыграл столь важную роль в распространении буддизма в Тибете, что его почитают там почти наравне с Буддой, особенно среди последователей так называемых «нереформированных», или «красношапочных», школ, не принявших религиозной реформы Цзонкхапы. Собственно биографией Падмасамбхавы мы не располагаем, а тибетское житие (намтар) этого йогина настолько перегружено всевозможными сюжетами мифологического характера, что реконструировать по этому житию реальную биографию совершенно невозможно; по существу, мы даже не знаем точно, где находилась та страна — Уддияна, которая считается его родиной (разброс мнений специалистов тут очень велик — от Ориссы в Индии до Центральной Азии).

Согласно тибетскому житию, Падмасамбхава был проявлением, «магически созданным телом» (нирманакая) Будды Амитабхи; он родился из цветка лотоса, почему и получил свое имя. Будучи, подобно Будде, принцем, Падмасамбхава опять-таки, как и Будда, покидает дворец и становится отшельником. Во время медитаций на кладбищах и в недоступных пещерах он получает тайные тантрические посвящения от фей (дакини) и становится великим йогином и чудотворцем.

Прибыв в Тибет, Падмасамбхава приступил к проповеди буддизма и демонстрации тибетцам своих магических способностей. По-видимому, могущество, даруемое тантрической йогой, произвело на тибетцев большее впечатление, чем проповедь пути бодхисаттвы, которую вел Шантаракшита. Возможно также, что тантрический буддизм Падмасамбхавы чем-то (по крайней мере, внешне) показался тибетцам похожим на привычный для них шаманизм. Как сообщает житие, Падмасамбхава посрамил бонских жрецов и колдунов, превзойдя их магическое искусство, и подчинил демонов и злых духов Тибета, обратив их в буддизм и сделав дхармапалами — божествами, защищающими Дхарму. Даже покинул Тибет Падмасамбхава необычным способом: обретя волшебное иллюзорное тело, он взошел на небо по арке из радуги, сидя верхом на коне.

Вскоре престарелый Шантаракшита скончался, пригласив себе на смену из Индии своего ученика и преемника Камалашилу, также весьма известного ученого. С именем Камалашилы связана знаменитая полемика в Самье, сыгравшую важную роль в истории распространения буддизма в Тибете.

Дело в том, что одновременно с индийскими монахами в Тибете стали появляться и китайские проповедники буддизма, причем они, по-видимому, посещали Тибет даже до правления Сронцзангампо. Первоначально тибетские цари относились к ним благосклонно, даже направляя образованных тибетцев в Китай (в основном в Ба — часть современной провинции Сычуань на юго-западе Китае). Направляли цари свои послания с просьбой о разъяснении трудных вопросов буддийского учения и к китайским монахам Дуньхуана.

Однако после того как в Тибете длительное время проповедовал такой образцовый представитель классической индийской Махаяны, как Шантаракшита, постепенно стало выясняться, что между учением Ачарья-бодхисаттвы и доктринами китайских (и некоторых корейских: в Тибете был достаточно известен своими проповедями Учитель Ким, также придерживавшийся чаньской традиции) хэшанов [3] существуют серьезные, а может быть, и непримиримые противоречия. Между тем и Камалашила как преемник Шантаракшиты, и китайские монахи имели своих многочисленных последователей из числа тибетской аристократии, придворной знати и членов царской семьи. Поэтому возникла потребность выяснить, какой все-таки вариант буддизма является истинным и в большей мере соответствующим учению самого Будды (подход, вполне естественный для неофитов тибетцев). И выяснить это было решено традиционным для Индии способом — путем диспута, на котором индийскую сторону представлял сам Камалашила, а китайскую — Хэшан (в тибетских источниках этот «титул» воспринимается в данном случае как имя) Махаяна (тиб. Хва-шан Маха-ян; кит. Хэшан Мохэянь). Этот диспут и состоялся в монастыре Самье (точная дата его неизвестна, условной датой проведения диспута можно считать 790 г.).

Согласно традиционным тибетским источникам, диспут закончился полной победой Камалашилы (что привело даже к самоубийствам среди сторонников Хэшана Махаяны), после чего царь запретил проповедь китайского буддизма и Тибет окончательно и бесповоротно обратился к классическим индийским образцам. Однако реальные последствия диспута были несколько иными по сравнению с сообщениями поздних тибетских источников (в основном, написанных гелугпинцами в XVI — XVIII веках, когда Китай все активнее и активнее стал заявлять о своих правах на контроль над Тибетом). Чтобы оценить их, необходимо подробнее рассмотреть сам обсуждавшийся на диспуте в Самье предмет.

Тибетские источники сводят предмет дискуссии к нескольким положениям.

Во-первых, Хэшан Махаяна учил, что пробуждение и обретение состояния Будды происходит мгновенно или внезапно, тогда как Камалашила проповедовал классическую доктрину пути бодхисаттвы, восходящего по десяти ступеням совершенствования в течение трех неизмеримых (асанкхея) мировых циклов благодаря практике шести совершенств — парамит.

Во-вторых, Хэшан Махаяна отрицал ценность самих парамит, считая их мирскими добродетелями (за исключением праджня-парамиты), способствующими улучшению кармы, но не имеющими никакого отношения к пробуждению и реализации природы Будды. С его точки зрения, следовало пресечь всякую кармическую активность вообще, ибо добрые дела также привязывают к сансаре, как и дурные.

В-третьих, Хэшан Махаяна, в отличие от Камалашилы, считал, что главным методом совершенствования является созерцание, направленное на достижение полной остановки мыслительного процесса и достижение состояния «недумания» (кит. у нянь), при котором исчезают все различия и ментальные конструкты (викальпа; кит. фэньбе), равно как и субъектно-объектная дихотомия. Вслед за прекращением «думания» наша собственная природа, которая есть природа Будды, раскрывается немедленно и спонтанно. Камалашила же не признавал этот метод, считая его чисто отрицательным и не ведущим к пробуждению.

Уже из этих трех пунктов видно, что реальная полемика велась вовсе не между индийским и китайским буддизмом (и не между классической Махаяной и учением китайской школы Чань), как это обычно считается. Масштабы полемики в Самье выходят далеко за эти рамки. Это полемика между двумя течениями и в индийском буддизме, и в махаянском буддизме вообще, ибо тезисы, выдвинутые Хэшаном Махаяной, отражали позиции, которых придерживались и многие буддисты в самой Индии (особенно в рамках тантрической традиции; несколько позднее они будут в полной мере представлены в учениях махасиддхов и традиции, известной как Маха-мудра). Теоретической ее основой, несомненно, была теория Татхагатагарбхи (особенно положение «наш собственный Ум и есть Будда»), тогда как Камалашила вслед за своим учителем придерживался учения синкретической школы мадхьямака сватантрика йогачра с ее совершенно иным пониманием как структуры пути, так и характера природы Будды.

Отзвуки полемики в Самье могут быть обнаружены и в главном труде Камалашилы — трактате «Рассмотрение ступеней созерцательной практики» (Пурва бхавана крама), из которого, впрочем, ясно, что взгляды Хэшана Махаяны отнюдь не были достоянием только китайского буддизма, имея своих сторонников и в самой Индии.

Приблизительно через десять лет после полемики в Самье Камалашила был убит неизвестно кем и по неизвестным мотивам (поздние тибетские источники обвиняют в этом китайцев, что представляется совершенно невероятным: ни школа Чань, ни буддизм вообще на обладали в Китае каким-либо государственным статусом; скорее, ответственность за это лежит на бонском жречестве и его сторонниках из числа тибетской знати).

Если контекст полемики в Самье был гораздо шире того, который обозначен традиционными историографами, то последствия ее были гораздо скромнее того, о чем говорят те же историографы. Китайский Чань не был искоренен указом Тисрондэцзана (если таковой указ вообще был) и продолжал присутствовать в тибетском буддизме в течение всего IX века, постепенно исчезнув только в следующем столетии в связи с общим упадком буддизма в Тибете и прекращением контактов между тибетскими и китайскими буддистами, вызванным гонениями на буддизм в обеих странах (об этом — ниже) и смутами как в Тибете после распада единого государства, так и в Китае после падения династии Тан. И только в XI веке, в период так называемой второй рецепции буддизма в Тибете и возрождения там махаянской традиции, сангха и миряне Страны Снегов окончательно и на этот раз бесповоротно обратились в сторону Индии, взяв, восприняв, сохранив и развив богатейшее наследие ее буддийской культуры.

Тем не менее «чаньский» субстрат сохранился в тибетском буддизме. Свидетельством этому является теория и практика течения Дзог-чэн, или Дзог-па чэн-по (маха ати-йога), считающегося высшей йогой тибетской школы Ньингма-па («Старая» или «Древняя» школа), возводящая свои корни к самому раннему этапу рецепции буддизма в Тибете и считающая своим основателем самого Падмасамбхаву. А именно во времена Падмасамбхавы влияние китайских «хэшанов» из школы Чань было наиболее интенсивным. Дзог-чэн учит, что природа нашего ума (читтатва; сем-ньи/семсньид) есть изначальный недвойственный гносис (джняна или видья; риг-па или йешес/ешей), который присутствует в любом наличном акте сознания. Осознание (актуализация) этого постоянного присутствия есть обретение состояния Будды (ср. с чаньским принципом: «Смотри в свою природу, и станешь Буддой»).

В первой половине IX века Тибетом правил царь Ралпачан, отличавшийся исключительным благочестием. При нем начинается регулярная работа по переводу санскритских канонических текстов на тибетский язык, осуществлявшаяся как индийскими учеными — пандитами, так и знающими санскрит тибетскими лоцзава (переводчиками). Один из указов Ралпачана запрещал переводить на тибетский язык хинаянские сочинения других школ, нежели сарвастивада, а также «тайные заклинания» (по-видимому, имелись в виду какие-то категории тантрических текстов). Однако скоро над буддизмом в Тибете сгустились тучи.

В начале 40-х годов IX века царь Ралпачан был убит своими сановниками, продолжавшими покровительствовать религии бон и бонскому жречеству; на тибетский престол вступил брат Ралпачана — Лангдарма, оказавшийся тибетским Юлианом Отступником. Лангдарма отказался от поддержки буддизма и восстановил все привилегии бонского жречества. Начались гонения на буддизм, закрытие монастырей и насильственное возвращение монахов к мирской жизни (достаточно курьезным совпадением является то обстоятельство, что в это же самое время начинаются сильнейшие за всю историю Китая гонения на буддизм в этой стране — 845 г., так называемые гонения годов Хуэй-чан). Однако эта реставрация старой религии была не более успешной, чем попытки римского коллеги Лангдармы восстановить античное язычество, покончив с «галилеянами», и закончилась примерно так же. Один из буддийских монахов, некто Палдордже, «преисполнившись сострадания к царю», убил его. После этого Палдордже удалился в уединение, посвятив всю свою жизнь изучению махаянских текстов и медитации. Гибель царя-гонителя и сейчас празднуется в регионах распространения тибетского буддизма; во время празднеств исполняется особая мистерия, повествующая о том, как Палдордже вначале натерся сажей сам и натер ею своего коня, а после покушения на Лангдарму омылся в озере, помыл коня, вывернул наизнанку свою одежду и таким образом ушел от погони.

Гибель Лангдармы имела самые отрицательные воздействия на судьбы тибетского государства: после его убийства начинается борьба за власть, кровопролитные междоусобицы и смуты, приведшие в конечном итоге к распаду Тибетского царства на отдельные феодальные владения. Начинаются темные века, точнее десятилетия, тибетской истории — период смут и междоусобных войн продолжался около ста пятидесяти лет, до начала XI века. Но единым Тибет станет только в XVII веке.

Распад тибетского государства крайне отрицательно сказывается и на буддизме в этой стране, который в конце IX века приходит в полный упадок, продолжавшийся и в течение всего X столетия; можно сказать, что в это время буддизм в Тибете существует только номинально.

В оставшихся тибетских монастырях практически исчезает традиция винаи, сами монастыри превращаются в своего рода общежития семейного духовенства. Правила истолкования тантр, забыты и они начинают пониматься буквально, что приводит к совершенно невероятному росту распущенности духовенства, а также расцвету грубой магии и колдовства. Этот упадок продолжался до середины XI века, когда начинается быстрое возрождение буддизма.

Впрочем, справедливости ради надо отметить, что и в X веке предпринимались попытки преодолеть упадок буддизма. Здесь следует прежде всего назвать Ринчэн Цзанпо, проповедовавшего в Восточном Тибете (современный Ладак на территории Индии; от того времени в Ладаке сохранился монастырь Алчи с великолепными фресками). Принявший монашество бывший номинальный царь Тибета Хорде (монашеское имя Ешей Од) послал Ринчэн Цзанпо и несколько других молодых монахов учиться в Индию, однако из них только он один стал выдающимся буддистом. Ринчэн Цзанпо вместе с индийскими пандитами перевел много санскритских текстов, особенно йога-тантр, а также «Гухьясамаджа тантру», и проверил правильность перевода на тибетский других тантрических текстов.

В XI веке в Тибете происходит фактическая вторая рецепция буддизма. Она имела ряд существенных отличий от первой.

Во-первых, в период до гонений Лангдармы буддизм в Тибете был прежде всего верхушечным явлением; буддистами (включая монахов) были прежде всего, аристократы. Теперь буддизм быстро распространяется и в народе, а Тибет за какие-то сто-двести лет превратился в подлинную цитадель буддизма, «Страну Дхармы», как потом и стали называть свою родину тибетцы. Во-вторых, ранняя традиция была гетерогенной, сочетая в себе элементы как индийского, так и китайского буддизма. С XI века тибетцы стремятся максимально точно воспроизводить именно и только индийские образцы. И, наконец, если в VII — IX веках процесс распространения буддизма в Тибете был долгим и трудным, теперь тибетцы жадно ловят каждое слово индийских учителей и быстро усваивают весь объем буддийского учения в его позднемахаянской форме.

Восстановление буддийской традиции в Тибете шло двумя путями: реставрация монашеской традиции винаи и распространение йогических форм тантрического буддизма Ваджраяны. Огромную роль в восстановлении монастырской системы в Тибете сыграл монах из знаменитого бенгальского монастыря-университета Викрамашила по имени Атиша (Джово Атиша; Дипанкара Атиша Шриджняна, 982-1054). Созданная им школа Кадам-па стремилась не только возродить строгие принципы монастырских уставов, основывающихся на Винае, но и ввести в рамки винаи ваджраянскую практику тантрической йоги, а также разработать систему монастырского образования и схоластической монашеской учености. После XV века школа Кадам-па практически исчезает, слившись с близкой ей по духу школой Гелуг-па. Очень активно Атиша и его последователи также занимались переводами буддийского канона и философских сочинений на тибетский язык.

Вторая линия возрождения буддизма на тибетском плоскогорье была чисто йогической; она восходила к индийской традиции махасиддхов, связанной с именами таких знаменитых йогинов, как Тилопа и Наропа. В Тибет ее принес йогин и переводчик Марпа, проповедовавший узкому кругу своих учеников методы «шести йог Наропы» (см. лекцию 7). Большое значение Марпа и его преемники придавали также практике маха-мудры — непосредственного постижения природы своего сознания как природы Будды. Школа, основанная Марпой, получила название Кагью-па (монголизированное произношение — Каджуд-па), восходящее к тибетскому корню гью/джуд, означающему нить, струну, а метафорически — традицию, линию передачи учения (этим словом, кстати, переводилось и санскритское «тантра»). Поскольку индийские махасиддхи придавали огромное значение непосредственной передаче учения, йогических посвящений и практических методов непосредственно от учителя к ученику, их тибетские преемники и обозначили свою школу этим словом (Кагью-па — школа Преемственности).

Любимым учеником Марпы и его преемником в качестве главы школы стал крупнейший тибетский поэт Миларепа (1040-1123). В юности Миларепа был далек от буддизма, и даже практиковал черную бонскую магию с целью извести родственников, ранее причинивших много зла его семье. Позднее Миларепа пережил глубокое раскаяние и обратился в буддизм. После тяжких испытаний он стал учеником Марпы, который позднее и сделал его своим преемником. Миларепа стоит у истоков тибетской традиции уединенного горного отшельничества: в труднодоступных горных пещерах он практиковал йогу туммо — внутреннего тепла, которая, по его словам, неоднократно спасала его во время суровых тибетских зим. Практика туммо занимает важное место в методах школы Кагью и в настоящее время: когда вы слышите о соревнованиях гималайских «йогов», в лютую горную стужу соревнующихся в том, кто скорее высушит теплом своей обнаженной спины мокрую простыню, знайте, что речь идет именно о кагьюпинских репа (рес-па), о носящих белые льняные одежды йогинах, практикующих туммо. Будучи незаурядным поэтом, Миларепа написал множество стихов и песен, которые еще в недалеком прошлом знал наизусть любой традиционно образованный человек в Тибете и Монголии.

Своим преемником Миларепа сделал одного из своих самых поздних учеников — Гамбопу (Гампопу), автора многих ученых буддийских сочинений. Со времени Гамбопы у школы Кагью-па появились свои монастыри, и индивидуальная йогическая практика оказалась дополненной принципами монашеской дисциплины.

После Гамбопы школа Кагью-па разделилась на несколько ветвей — субтрадиций (так называемые «четыре большие и восемь малых»). Наиболее важной и влиятельной из них стало направление, известное как Карма-кагью (слово «карма» здесь восходит к названию главного монастыря этого направления — основанной в 1147 г. обители Кармаданса). Духовный глава направления носит титул Кармапа (в настоящее время школу возглавляет Кармапа XVII). Карма-кагью иногда называют «черношапочной школой», потому что «короной» Кармап является головной убор черного цвета, пожалованный Кармапе одним из китайских императоров династии Юань (1279-1368). В настоящее время эта регалия находится в монастыре Румтек в гималайском княжестве Сикким (до 1975 г. — под индийским протекторатом, с 1975 г. оккупировано Индией). По своему рангу Кармапа считается третьим по статусу иерархом Тибета (после Панчэн-ламы и Далай-ламы).

С начала 90-х годов XX века в Карма-кагью существует раскол, поскольку часть монахов (в основном из числа тибетских эмигрантов) не признала Кармапой XVII найденного на территории Тибетского Автономного Района КНР «перевоплощенца» Кармапы XVI, поддержанного Далай-ламой, и выбрала своего собственного Кармапу. К «раскольникам» присоединились и монахи монастыря Румтек. Ситуация обострилась в самое последнее время — юный Кармапа XVII Ургьен Тинлей в начале января 2000 г. бежал из Тибета в Индию, прибыл в Дхарамсалу — резиденцию Далай-ламы и его «тибетского правительства в изгнании» и обратился к властям Индии с просьбой о предоставлении ему политического убежища.

Именно с направлением Карма-кагью связано начало практики поисков «перерожденцев» его иерархов (Кармап, настоятелей монастырей и т. д.); впоследствии эта практика приняла в Тибете и соседнем регионе глобальный характер и была канонизирована школой Гелуг-па; подробнее о ней мы расскажем позднее, в связи с созданием института Далай-лам.





Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 378; Нарушение авторских прав?


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Рекомендуемые страницы:

Читайте также:
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2020) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление
Генерация страницы за: 0.055 сек.