Хронический панкреатит

Определение. Хронический панкреатит (ХП) – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо - и эндокринной функций.

При этом заболевании под действием этиологических агентов развиваются дегенеративные процессы в ткани железы: она замещается соединительной тканью, несмотря на прекращение воздействия причинного фактора, в результате чего развивается экзокринная и эндокринная недостаточность.

Различают первичный и вторичный ХП. При первичном панкреатите воспалительный процесс изначально локализуется в поджелудочной железе. Вторичный (сопутствующий) ХП развивается на фоне каких-либо других заболеваний, чаще всего органов пищеварения (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные заболевания желчевыводящих путей и др.).

Эпидемиология. Распространенность заболевания – 25 случаев на 100000 населения, заболеваемость в Европе и США 4 – 8 на 100000.

Отмечается стойкая тенденция к росту заболеваемости – за последние 30 лет она увеличилась в 2 раза; первичная инвалидизация больных составляет около 15%. Летальность при осложнениях панкреатита достигает 5,1%, многолетний стаж заболевания (свыше 20 лет) повышает риск развития рака поджелудочной железы в 5 раз (А.В. Калинин, А.И. Хазанов, 2002).

Этиология. Заболевание полиэтиологично, причинными факторами считаются следующие:

Злоупотребление алкоголем.

Ведущей причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. По данным зарубежных авторов, полученным в последние годы, частота алкогольного панкреатита составляет от 40 до 95% всех этиологических форм заболевания, чаще у мужчин.

Употребление 100 г алкоголя или 2 л пива ежедневно в течение 3 – 5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. Клинически выраженные проявления хронического панкреатита развиваются у женщин через 10 – 12 лет, а у мужчин – через 17 – 18 лет от начала систематического употребления алкоголя.

Болезни желчевыводящих путей и печени: заболевания желчевыводящих путей бывают причиной развития ХП у 25 – 40% больных, чаще женщин.

Заболевания 12-перстной кишки и большого дуоденального соска.

Развитие панкреатита возможно при выраженном и длительно существующем хроническом дуодените (особенно при атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки и дефиците эндогенного секретина).

Заболеванию способствуют дивертикулы 12-перстной кишки, особенно околососочковые.

Развитие ХП может быть осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки – при пенетрации язвы, расположенной на задней стенке желудка или 12-перстной кишки, в поджелудочную железу.

Алиментарный фактор.

Известно, что обильный прием пищи, особенно жирной, острой, жареной, провоцирует обострение ХП. Наряду с этим значительное снижение содержания белка в рационе способствует снижению секреторной функции поджелудочной железы и развитию ХП. Развитию ХП способствует также полигиповитаминоз.

Влияние лекарственных препаратов.

В ряде случаев ХП может быть обусловлен приемом (особенно длительным) некоторых лекарственных средств: цитостатиков, эстрогенов, глюкокортикоидов и других. Наиболее часто регистрируется связь рецидивирующего панкреатита с лечением глюкокортикоидными препаратами. Описаны случаи развития ХП на фоне лечения сульфаниламидами, нестероидными противовоспалительными средствами, тиазидными диуретиками, ингибиторами холинэстеразы.

Вирусная инфекция.

Установлено, что некоторые вирусы могут быть причиной развития как острого, так и хронического панкреатита. Допускается роль вируса гепатита В (он способен реплицироваться в клетках поджелудочной железы), вируса Коксаки подгруппы В.

Нарушение кровообращения в поджелудочной железе.

Изменения сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу (выраженные атеросклеротические изменения, тромбоз, эмболия, воспалительные изменения при системных васкулитах), могут вызывать развитие ХП.

Гиперлипопротеинемии любого генеза (как первичные, так и вторичные) могут привести к развитию ХП.

Гиперпаратиреоз.

Согласно современным данным, ХП встречается при гиперпаратиреозе в 10 – 19% случаев, и его развитие обусловлено избыточной секрецией паратгормона и гиперкальциемией.

Перенесенный острый панкреатит.

По литературным данным, переход острого панкреатита в хронический наблюдается примерно у 10% больных.

Генетическая предрасположенность.

Существуют данные, подтверждающие участие генетических факторов в развитии ХП. Так, установлено, что у больных ХП чаще по сравнению со здоровыми выявляются антигены системы НLA А1, В8, В27, СW1 и значительно реже – CW4 и А2. Те больные, у которых выявлены антипанкреатические антитела, чаще имеют в генотипе антиген HLA B15.

Идиопатический хронический панкреатит.

Этиологические факторы ХП удается установить лишь у 60 – 80% больных. В остальных случаях выявить причину заболевания не удается, нередко предполагают идиопатический панкреатит, хотя более тщательное обследование больного может установить этиологию. Истинная частота идиопатических форм невелика.

Патогенез. При различных заболеваниях органов пищеварения, алкоголизме, интоксикациях и под влиянием других этиологических факторов развиваются дистрофические, а затем атрофические изменения слизистой оболочки 12-перстной кишки, снижается ее регенераторная способность. Дистрофия и атрофия слизистой оболочки 12-перстной кишки ведут к нарушению продукции секретина, холецистокинина и панкреозимина. Секретин регулирует объем панкреатического сока и его концентрацию, количество в нем бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижает давление в 12-перстной кишке и панкреатическом протоке, снимает спазм сфинктера Одди.

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержания белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков.

При значительном периодическом повышении секреции поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначально возникает расширение протоков железы, в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань, вследствие чего развивается отек поджелудочной железы.

В условиях отека в результате механического сдавления и при нарушении трофики происходит атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной тканью (нетриптический вариант хронического панкреатита).

В некоторых случаях при наличии существенного препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желез происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом ферментов в окружающую ткань. При локальном ацидозе (под влиянием различных токсических факторов) наблюдаются активация протеолитических ферментов и ограниченное самопереваривание железы (аутолиз).

В патогенезе ХП также имеет значение активация калликреин-кининовой, свертывающей и фибринолитической систем. Это обусловливает развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушений микроциркуляции.

В последние годы обсуждается роль аллергических и иммунологических механизмов ХП, при этом придается значение развитию реакции замедленного типа, уменьшению количества Т-лимфоцитов, повышению функции Т-лимфоцитов хелперов, появлению антител к поджелудочной железе (антитела к ткани поджелудочной железы выявляются в 44,5% случаев). Иммунологические процессы могут обусловить внутрипанкреатическую активность трипсина. Хронический панкреатит с иммунологическими нарушениями встречается чаще у женщин и протекает более тяжело по сравнению с формой без выраженных иммунологических нарушений.

Дата добавления: 2014-01-04